早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合柴芍承氣湯在重癥急性胰腺炎治療中的臨床研究*

任磊，劉春鳳，周業(yè)江

早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合柴芍承氣湯在重癥急性胰腺炎治療中的臨床研究*

任磊，劉春鳳1，周業(yè)江

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：胃腸外科；1呼吸內(nèi)科，四川瀘州646000）

目的：探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition）聯(lián)合柴芍承氣湯應(yīng)用于重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP）的臨床療效。方法院回顧性分析我院42例SAP患者的治療方法，根據(jù)治療方法不同將SAP患者分為觀察組(21例）和對照組(21例），對兩組患者的療效進(jìn)行對比分析。結(jié)果：觀察組和對照組患者治療前的白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC）、血糖、血淀粉酶、尿淀粉酶、C反應(yīng)蛋白(CRP）以及降鈣素原(PCT）等6項(xiàng)指標(biāo)相比無明顯差異(P＞0.05），兩組患者治療后的6項(xiàng)指標(biāo)均較各組治療前指標(biāo)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）；觀察組中患者治療后的WBC、血糖、PCT與對照組中治療后相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05），而血淀粉酶、尿淀粉酶和CRP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。兩種治療方案的臨床療效相比較，觀察組中胃腸減壓、胃腸功能恢復(fù)、血淀粉酶恢復(fù)正常和平均住院時(shí)間均小于對照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05），而體溫恢復(fù)正常時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。結(jié)論院對于SAP患者，相比單純常規(guī)治療，聯(lián)合應(yīng)用早期EN和柴芍承氣湯，可以盡快改善患者臨床癥狀，縮短住院時(shí)間。

柴芍承氣湯曰腸內(nèi)營養(yǎng)曰急性胰腺炎

重癥急性胰腺炎是臨床常見的急腹癥，由多種因素引起的胰腺內(nèi)胰酶被激活，從而發(fā)生胰腺自身組織消化、水腫、彌漫性出血和壞死等急性炎癥反應(yīng)，病情兇險(xiǎn)，病程進(jìn)展快，容易繼發(fā)休克、全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS）、多器官功能障礙綜合征(MODS），病死率高達(dá)20%[1]。由于SAP的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，治療效果因治療方法不同而存在差異。因此，本研究回顧性分析我院采用常規(guī)治療聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)和柴芍承氣湯治療的SAP患者，旨在觀察其治療前后各項(xiàng)指標(biāo)變化以及臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料和標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 一般資料

回顧性分析我院42例SAP患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同將SAP患者分為觀察組和對照組(各21例）：觀察組患者平均年齡(47.52±7.76）歲；男性15例，女性6例；膽源性12例；酒精性6例；高脂血癥性2例；其他1例。對照組患者平均年齡（48.62±6.57）歲；男性9例，女性12例；膽源性10例；酒精性8例；高脂血癥性3例；其他0例。兩組患者的基本資料具有可比性(P＞0.05，見表1）。

表1 兩組患者基本資料的比較

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

以酗酒及暴食等為誘因；臨床表現(xiàn)為急性持續(xù)性上腹或者全腹部隱痛，伴惡心嘔吐、腹脹、發(fā)熱等癥狀；血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，B超或CT等影像學(xué)提示胰腺腫大或胰周滲液；Ranson評分≥3，APACHEII評分I≥8。必須指出少數(shù)病例血清淀粉酶活性正常或輕度增高。

1.1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

患者排氣排便，恢復(fù)正常飲食；發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛及腹脹等臨床癥狀消失；WBC、血尿淀粉酶、CRP及PCT等檢查恢復(fù)正?；蛏愿撸瑥?fù)查腹部增強(qiáng)CT檢查提示胰腺邊界較清析、胰腺體積基本恢復(fù)正常，胰周無積液或僅少許積液。

1.2 治療方法

對照組即予以禁食、持續(xù)胃腸減壓、補(bǔ)充血容量和血漿、止痛、重癥監(jiān)護(hù)、糾正水電解質(zhì)紊亂；抗生素，即聯(lián)合應(yīng)用頭孢類（頭孢曲松）+硝唑類(奧硝唑）；全腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN），即氨基酸、脂肪乳(除高脂血癥外），按25～30 kcal/kg，熱氮比120∶1～150∶1給予營養(yǎng)；加貝酯0.3+5%GNS 500 mL靜滴(q 8 h）；生長抑素(翰康）6.0 mg+0.9%生理鹽水50 mL 24 h持續(xù)靜脈泵入；靜脈推注質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑40 mg(q 8 h）。

觀察組即在對照組基礎(chǔ)上早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用柴芍承氣湯。腸內(nèi)營養(yǎng)：在X線透視引導(dǎo)下經(jīng)鼻安置空腸營養(yǎng)管，入院后第1 d經(jīng)空腸營養(yǎng)管緩慢滴入37.0℃0.9%生理鹽水500 mL，利于胃腸道逐漸適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)，速度從20mL/h逐步增加至50 mL/h；第2 d開始緩慢滴入濃度已稀釋為1/4的瑞素或瑞代等腸內(nèi)營養(yǎng)液，此后根據(jù)患者對腸內(nèi)營養(yǎng)液的耐受情況，逐步將滴入速度從50 mL/h增加至100 mL/h，將營養(yǎng)液濃度從1/4調(diào)整至1/2，將營養(yǎng)液的量增加至1 000 mL/d；根據(jù)滴入腸內(nèi)營養(yǎng)液量逐漸減少或停止輸入腸外營養(yǎng)液。柴芍承氣湯：柴胡(10 g）、黃芩(10 g）、白芍(10 g）、大黃(10 g）、枳實(shí)(10 g）、厚樸(10 g）、芒硝(10 g）；入院后第1 d開始服用，每天兩劑，分別用300 mL溫開水沖勻；每日3次經(jīng)空腸營養(yǎng)管注入100 mL(夾管2 h），同時(shí)每日2次150 mL灌腸；若患者開始排便，腹脹減輕或消失，視情況調(diào)整湯藥的用量，待患者出現(xiàn)規(guī)律腸鳴音開始停用。

患者開始排氣排便，腹部體征消失，WBC、血尿淀粉酶、腹部增強(qiáng)CT等各項(xiàng)檢查基本恢復(fù)正常后，拔出胃腸減壓管及空腸營養(yǎng)管，逐步改為流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食、普通飲食。

1.3 觀察指標(biāo)

入院時(shí)分別檢測患者WBC、血糖、血淀粉酶、尿淀粉酶、CRP等各項(xiàng)指標(biāo)，入院后第3 d檢測血清PCT[2]；嚴(yán)格按兩組治療方案進(jìn)行治療后，在患者出院前1 d再次檢測各項(xiàng)指標(biāo)；同時(shí)觀察患者體溫、胃腸功能、血淀粉酶恢復(fù)正常以及平均住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以陽性率表示；組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者觀察指標(biāo)對比

治療前兩組患者的WBC、血糖、血尿淀粉酶、CRP和PCT等6項(xiàng)指標(biāo)相比無明顯差異(P＞0.05），經(jīng)過積極治療后，這6項(xiàng)指標(biāo)均較同組治療前明顯降低(P＜0.05）；觀察組中患者治療后的WBC、血糖和PCT與對照組中治療后相比較，差異無(P＞0.05），而血淀粉酶、尿淀粉酶和CRP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2）。

表2 兩組觀察指標(biāo)比較

2.2 兩組患者療效對比

觀察組中胃腸減壓、胃腸功能恢復(fù)、血淀粉酶恢復(fù)正常和平均住院時(shí)間分別為（10.86±1.59）d、（5.24±1.04）d、（9.71±2.0）d和（15.48±1.54）d，對照組分別為（12.43±2.14）d、（6.10±1.45）d、（11.14±2.03）d和（17.14±2.65）d，兩兩相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而體溫恢復(fù)正常時(shí)間，觀察組為（5.52±1.23）d，對照組為（6.14±1.11）d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，如表3）。

表3 兩組治療方案臨床治療效果對比(單位：d）

3討論

重癥急性胰腺炎是多種因素相互作用產(chǎn)生的、復(fù)雜的嚴(yán)重外科急腹癥，隨著疾病的演進(jìn)，可能造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，繼發(fā)嚴(yán)重感染、全身多器官損傷、休克，通常預(yù)后不佳[3]。同時(shí)因SAP確切發(fā)病機(jī)制尚不明朗，具體治療方法和策略尚不完善，而給臨床治療造成困難[4]。

目前大量文獻(xiàn)報(bào)道柴芍承氣湯對SAP治療具有一定效果，能促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，減輕機(jī)體內(nèi)毒素血癥和全身炎癥反應(yīng)；抑制胰酶分泌，改善胰腺微循環(huán)，防止多器官功能損害繼續(xù)進(jìn)展[5]。Ioannidis等[6]認(rèn)為維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性相當(dāng)于保持胰腺功能處于休眠狀態(tài)，姚紅兵等[7]發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)較延遲腸內(nèi)營養(yǎng)在SAP治療上療效更為顯著，我們認(rèn)為早期腸內(nèi)營養(yǎng)避免了食物與食管、胃、十二指腸粘膜接觸，減少了胰液腦相、胃相和十二指腸的分泌，維持了腸道粘膜屏障功能，有效防止腸源性細(xì)菌移位，避免繼發(fā)性細(xì)菌感染和腸衰竭[8]，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能早期恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(5.24±1.04）d明顯短于對照組患者(6.10± 1.45）d。同時(shí)觀察組患者治療后的血淀粉酶、尿淀粉酶和CRP恢復(fù)與對照組中治療后相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。這反映柴芍承氣湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)可能共同作用于SAP的多個(gè)環(huán)節(jié)，參與機(jī)體抑制炎癥介質(zhì)釋放和胰酶活性的過程中[9]，促進(jìn)患者盡快康復(fù)。觀察組患者胃腸減壓時(shí)間亦較對照組縮短，多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，較大部分SAP患者對胃腸減壓存在抗拒以及恐懼感，隨著胃腸減壓時(shí)間的縮短，患者因胃腸減壓所致的痛苦亦相應(yīng)減少，同時(shí)亦減少了長期胃腸減壓引起的食管、胃黏膜的損傷；SAP能誘發(fā)產(chǎn)生大量炎癥細(xì)胞因子(如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等）而引起相關(guān)性肺損傷，患者呼吸功能受到影響，出現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度下降，加上胃腸減壓管對鼻咽部的持續(xù)作用，最終進(jìn)一步加重患者呼吸困難癥狀，因此縮短胃腸減壓時(shí)間以利于呼吸顯得尤為重要。隨著患者胃腸功能早期恢復(fù)、胃腸減壓時(shí)間縮短以及各項(xiàng)臨床指標(biāo)的正常，患者住院時(shí)間相應(yīng)縮短，本研究觀察組患者平均住院時(shí)間(15.48±1.54）d短于對照組(17.14±2.65）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。

本研究顯示，與單純常規(guī)治療相比，綜合應(yīng)用柴芍承氣湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎，取得不錯(cuò)臨床治療效果，可以盡快改善患者臨床癥狀，減輕患者痛苦，縮短患者住院時(shí)間，值得臨床推廣。

1.Mounzer R,Langmead CJ,Wu BU,et al.Comparison of existing clinical scoring systems to predict persistent organ failure in patients with acute pancreatitis[J].Gastroenterology,2012,142(7）:1476-1482.

2.解淑萍,王雪艷,康玉華,等.降鈣素原聯(lián)合C反應(yīng)蛋白在急性胰腺炎中的臨床診療意義[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2014,8(14）:82-83.

3.Wittau M,Mayer B,Scheele,et al.Systematic review and meta-analysis of antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis[J].Scand J Gastroenterol,2011,46(3）:261-270.

4.徐毅暉,陳墾,崔淑蘭,等.促炎和抗炎因子在急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制中的研究進(jìn)展[J].世界華人消化雜志,2010,18 (18）:1912-1918.

5.龐香茹.中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎的療效分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(26）:132-133.

6.Ioannidis O,Lavrentieva A,Botsios D.Nutrition support in acute pancreatitis[J].JOP,2008,9(4）:375-390.

7.姚紅兵,曾榮城,文明波,等.腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎的臨床療效[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2014,30(14）:2231-2233.

8.周瑞祥,翁方中,嚴(yán)竣,等.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)及生長激素治療的療效觀察[J].中華臨床營養(yǎng)雜志,2009,17(5）:275.

9.巫協(xié)寧.重癥急性胰腺炎的規(guī)范化治療和治療策略[J].中華消化雜志，2001，21(5）：300.

（2014-12-25收稿）

Clinical study of early enteral nutrition combined with Chaishao Chengqi decoction treating for severe acute pancreatitis

Ren Lei,Liu Chunfeng,Zhou YejiangDepartment of Gastrointestinal Surgery，the Affiliated Hospitalof Luzhou Medical College

Objective:To investigate the clinical efficacy of combined early enteral nutrition and Chaishao Chengqi decoction in treating severe acute pancreatitis(SAP）.Methods：42 patients with severe acute pancreatitis were retrospectively divided into trial group and control group according to different treatment methods.Results：There were no significant differences in white blood cells(WBC）,blood glucose,blood amylase,urine amylase,C-reactive protein(CRP）and PCT between trialgroup and control group before treatment (P＞0.05）;these six indices after treatment was significantly lower than before(P＜0.05）in both groups.There were no differences in WBC,blood glucose and PCT before and after treatmentin two groups(P＞0.05）,butblood amylase,urine amylase and CRP had significantl differences(P＜0.05）.The clinical efficacy,the time of gastrointestinaldecompression,gastrointestinalfunction,blood amylase and average hospital stay of the trial group were all less than those of the control group,and there was statistical significance(P＜0.05）.But the recovery time of body temperature in two groups had no statistical significance(P＞0.05）.Conclusion:The therapy of early enteral nutrition combined with chaishao chengqi decoction can improve clinical symptoms and shorten hospitalstay than simple routine therapy for SAP.

Chaishao chengqidecoction;Enteral Nutrition;Acute pancreatitis

R576

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.03.002

*國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（編號：306720587）

任磊（1972-），男，博士

周業(yè)江（1969-），男，教授。E-mail：zyj7525@163.com