一種新的腎門前后唇巨大腎門腫瘤的腎部分切除術外科技術及其局部解剖學原理(附18例報告)

俞鴻凱馬鑫李宏召杜青山張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

一種新的腎門前后唇巨大腎門腫瘤的腎部分切除術外科技術及其局部解剖學原理(附18例報告)

俞鴻凱1馬鑫1李宏召1杜青山1張旭1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

目的:分析一種新的腎部分切除術外科技術治療腎門前后唇巨大腫瘤的可行性,有效性和安全性。方法:2013年6月～2014年11月對18例腎門前后唇巨大腫瘤患者運用一種新的腎部分切除外科技術進行治療。觀察記錄并分析手術時間、術中出血量、溫缺血時間、圍手術期嚴重并發(fā)癥的發(fā)生情況、術后惡性腫瘤切緣陽性的情況、住院日、術后3～12個月術側(cè)腎功能及腫瘤復發(fā)情況等。結果:18例手術無中轉(zhuǎn)開腹手術。平均手術時間150 min。平均溫缺血時間25 min。平均術中出血120 ml,術中修補腎靜脈破損1例。圍手術期無出血、尿瘺等嚴重并發(fā)癥。病理提示15例腎細胞癌,切緣均為陰性;3例腎血管平滑肌脂肪瘤。平均住院8 d。術后6～12個月隨訪無一例放射學復發(fā),術側(cè)腎小球濾過率上升小于8 ml/min。結論:新的腎部分切除外科技術治療腎門腫瘤是可行、安全和有效的。

新的腎部分切除術外科技術;腎門腫瘤

腎門腫瘤是指距腎門血管系統(tǒng)距離小于5 mm的腫瘤。多數(shù)有關腎部分切除術的論著關注于腎外周腫瘤,卻很少論及腎門腫瘤[1～3]。開放腎門腫瘤保腎手術的手術難度和并發(fā)癥較其他位置的腫瘤要增加[4],腹腔鏡、機器人手術亦然[5,6]。由于腎門腫瘤的解剖學特點,相當數(shù)量的患者不得不選擇腎癌根治術。一些腎部分切除術也因術中嚴重的并發(fā)癥而中轉(zhuǎn)為根治術。為腎門腫瘤實施的保腎手術常見并發(fā)癥是出血和尿瘺。在過去的兩年,腎門腫瘤等復雜腎腫瘤病例數(shù)明顯增加,這些患者中有許多有保腎手術的絕對適應證,我們?yōu)檫@些患者實施了國內(nèi)外文獻中提及的各種保腎手術,然而臨床效果很不理想。腎門腫瘤實施保腎手術有兩個關鍵問題需要解決。一是腎門腫瘤臨近于腎門的關鍵解剖結構,如腎臟大血管、集尿系統(tǒng)。這一特點決定了“最大化的切除腫瘤同時最小化的副損傷”的目標很難實現(xiàn)。第二點腎門腫瘤切除后常留下廣泛的腎臟創(chuàng)面,為達到閉合傷口以止血目的的無張力腎臟縫合很難實現(xiàn)?；谝陨霞夹g難點,我們查閱并綜述了有關腎門解剖和外科止血的相關文獻,發(fā)明了一種新的腎部分切除術外科技術,應用于臨床?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013年6月～2014年11月我們采用新的腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡腎部分切除外科技術共為18例腎門腫瘤患者實施了保腎手術。18例患者中男12例,女6例,年齡40～64歲,平均52歲。體質(zhì)指數(shù)19～33,平均21。腫瘤位于腹側(cè)腎門10例(55%),背側(cè)8例(44%)。18名患者術前CT或MRI證實腎腫瘤距腎門血管結構小于5 mm。圖1為一位患者的靜脈期CT,示左側(cè)腹側(cè)腎門腫瘤。術前搜集每位患者的臨床資料以分期,包括腫瘤的位置、大小、深度和腎門血管集合系統(tǒng)的關系。所有的患者在被告知手術風險后簽署手術同意書。常見的并發(fā)癥如出血、尿瘺及術中術式改為腎根治性切除術等術前都向患者強調(diào)。每位患者也被告知其他可供選擇的治療方案,如開放或腹腔鏡腎切除術或射頻消融術。我們依據(jù)腫瘤的位置選擇手術入路,有8例手術選擇后腹膜入路, 10例選擇經(jīng)腹腔入路。根據(jù)我們的經(jīng)驗和習慣,對于腎臟背側(cè)的腫瘤選擇后腹膜入路行腎部分切除術?？紤]到機器人輔助腹腔鏡手術的優(yōu)勢,我們選擇機器人輔助腹腔鏡經(jīng)腹腔鏡入路為腎門腹側(cè)的腫瘤行保腎手術[7]。18例手術分別由張旭、馬鑫、李宏召完成?；颊叩呐R床參數(shù)包括手術時間,并發(fā)癥,術后恢復情況被記錄分析。

1.2 手術方法

我們以1例左腎門腫瘤患者行經(jīng)腹腔入路機器人輔助腹腔鏡左腎部分切除術為例,說明我們的外科技術。患者取45°改良的折刀位。12 mm攝像頭的通道位于鎖骨中線靠近臍部的位置,兩個8 mm的通道分別為內(nèi)側(cè)和外側(cè)的器械準備。術中使用Bulldog鉗臨時控制腎血管。腎門腫瘤的切除從腎門的逆向解剖開始,圖2示腎門腫瘤基底假包膜與腎靜脈及其屬支靜脈間的解剖平面。圖3示腎門腫瘤切除后留下一個巨大的創(chuàng)面和腎靜脈被清晰暴露。圖4所示為“裙邊式”吻合腎臟創(chuàng)面。術中所使用的止血紗布起到兩個作用,一是壓迫腎靜脈屬支表面的微小缺損以止血;二是封閉腎皮質(zhì)的開放創(chuàng)面,從而達到止血的目的。在機器人輔助腹腔鏡這例手術中我們使用6-0 Proline線縫合修補腎靜脈主干上的一個破口。在8例腎門背側(cè)腫瘤的保腎手術中我們使用經(jīng)腹膜后途徑,術中腎臟被充分游離并翻轉(zhuǎn)到腹側(cè)后,背側(cè)的腎腫瘤被輕易的暴露。后續(xù)的步驟類似于上述機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術。

圖1 孤立腎患者靜脈期CT影像

圖2 腎門腫瘤基底假包膜與腎靜脈及其屬支靜脈間的解剖平面

2 結果

18例手術均成功完成,失血量50～160 ml,平均120 ml;腎血管修補1例(20%);手術時間120～180 min,平均150 min;溫缺血時間18～30 min,平均25 min。18例隨訪3～12個月,術后6個月受累腎臟GFR升高2～8 ml/min,平均5 ml/min,住院6～10 d,平均8 d。無腎集尿系統(tǒng)修補病例,無中轉(zhuǎn)根治或開放手術病例,無再手術病例,無術后尿瘺病例,無切緣陽性病例,無腫瘤學復發(fā)病例,無術后嚴重并發(fā)癥病例。病理學檢查結果15例腎細胞癌,3例腎血管平滑肌脂肪瘤。

圖3 腎門腫瘤被切除后留下的巨大創(chuàng)面

圖4 “裙邊式”吻合腎臟創(chuàng)面

3 討論

Bernhard揭示了腎門腫瘤行保腎手術腫瘤學結果與其他位置腎腫瘤類似[8],他的這一研究結果激發(fā)了泌尿外科醫(yī)生探索發(fā)明保腎手術的方法治療腎門腫瘤[9～12]。

腎門腫瘤的保腎手術的關鍵難題是腎門腫瘤的解剖方法和腎臟創(chuàng)面的縫合方式。

腎門腫瘤切除術的難點是如何做到最大化的切除腫瘤保證切緣陰性,并同時達到腎門區(qū)域重要解剖結構損傷的最小化。與腎外周腫瘤相比腎門腫瘤切除帶來的血管、集合系統(tǒng)損傷風險要高[13]?；谀I門腫瘤的這一特性,傳統(tǒng)的順行腫瘤解剖方法(從腫瘤頂部向腫瘤基底解剖)是不太適用于腎門腫瘤的。我們受Gil-Vernet[14]有關腎盂切開取石技術的啟發(fā),在腎門血管被控制后,實施腎門腫瘤自腫瘤基底向腫瘤頂部的逆行解剖切除。這種解剖方法的起始平面在腎門前后唇腫瘤基底部及其周圍腎竇組織與腎血管或集尿系統(tǒng)之間的平面。正如Gil-Vernet[14]在文章中提及的腎竇中的重要解剖結構腎盂及腎盞,腎靜脈及其屬支,腎動脈及其分支結構最外一層是含有營養(yǎng)血管與神經(jīng)的結締連接組織。這層組織與腎竇脂肪之間永遠存在著一個解剖層面,即使在有炎癥的情況下,在這個層面解剖也是可以成功實施的。這個解剖層面即使我們上述的腎門前后唇腫瘤逆行切除的起始層面。從這個層面起始開始解剖切除腫瘤的優(yōu)點有:①減少腎竇中的重要解剖結構腎盂及腎盞,腎靜脈及其屬支,腎動脈及其分支的損傷,從而減少出血、尿瘺的發(fā)生;②保證了腎門前后唇腫瘤基底部的完整性,遵從無瘤原則。在實施腎門缺損裙邊縫合時,我們也應用此項解剖原理,進針方向是從腎竇腎盂及腎盞,腎靜脈及其屬支,腎動脈及其分支表面進針,從腎皮質(zhì)表面出針,針的軌跡穿越了上述的解剖層面,最大限度地減少腎竇重要解剖結構的損傷。

Hillyer等[15]介紹了“V”形腎門縫合技術關閉腎門創(chuàng)面,在臨床實踐中針對一些廣泛的腎門創(chuàng)面,這項技術是難以實施的。所有的腎部分切除術腎修補結束的原理都是“壓迫性止血”,我們使用止血紗布封閉腎門創(chuàng)面并使用裙邊縫合的方法將之固定達到創(chuàng)面“壓迫”止血的目的(圖4)。這項技術尤其適合于腎門腫瘤切除后留下廣泛腎門創(chuàng)面的病例。腎門大血管的破損在術中是可視的,可以采用Proline線進行修補;集合系統(tǒng)的損傷可以通過輸尿管內(nèi)留置內(nèi)支架管和可吸收線縫合破損處來解決[12]。與上述副損傷相比,來自靜脈微小屬支的破損出血才是真正的挑戰(zhàn)。我們使用止血紗布條壓迫靜脈屬支微小破損的方法來達到止血的目的。

我們新的針對腎門腫瘤的保腎技術是為兩個技術難點而設計,即最小化腎門重要結構的副損傷和針對腎門創(chuàng)面的止血。經(jīng)短中期的隨訪,這項新技術是安全有效的治療腎門腫瘤的保腎手術方法。

[1]Lattouf JB,Beri A,D＇Ambros OF,et al.Laparoscopic partial nephrectomy for hilar tumors:technique and results.Eur Urol,2008,54(2):409-416.

[2]Rogers CG,Singh A,Blatt AM,et al.Robotic partial nephrectomy for complex renal tumors:surgical technique.Eur Urol,2008,53(3):514-521.

[3]Gong Y,Du C,Josephson DY,et al.Four-arm robotic partial nephrectomy for complex renal cell carcinoma.World J Urol,2010,28(1):111-115.

[4]Porpiglia F,Volpe A,Billia M,et al.Assessment of risk factors for complications of laparoscopic partial nephrectomy.Eur Urol,2008,53(3):590-596.

[5]Gill IS,Colombo JR Jr,Frank I,et al.Laparoscopicpartial nephrectomy for hilar tumors.J Urol,2005, 174(3):850-854.

[6]Dulabon LM,Kaouk JH,Haber GP,et al.Multi-institutional analysis of robotic partial nephrectomy for hilar versus nonhilar lesions in 446 consecutive cases.Eur Urol,2011,59(3):325-330.

[7]Petros FG,Rogers CG.Computer-assisted robotic renal surgery.Ther Adv Urol,2010,2(3):127-132.

[8]Bernhard JC,Ferrière JM,Crepel M,et al.973 oncological results of nephron sparing surgery for hilar tumours.Eur Urol Suppl,2007,6(2):266.

[9]Novick AC.Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma.Annu Rev Med,2002,53:393-407.

[10]Mabjeesh NJ,Avidor Y,Matzkin H.Emerging nephron sparing treatments for kidney tumors:a continuum of modalities from energy ablation to laparoscopic partial nephrectomy.J Urol,2004,171(2 Pt 1):553-560.

[11]Bernardo NO,Gill IS.Laparoscopic partial nephrectomy:current status.Arch Esp Urol,2002,55(7): 868-880.

[12]Finelli A,Gill IS.Laparoscopic partial nephrectomy: contemporary technique and results.Urol Oncol, 2004,22(2):139-144.

[13]Waldert M,Waalkes S,Klatte T,et al.External validation of the preoperative anatomical classification for prediction of complications related to nephron-sparing surgery.World J Urol,2010,28(4): 531-535.

[14]Gil-Vernet J.New surgical concepts in removing renal calculi.Urol Int,1965,20(5):255-288.

[15]Hillyer S,Spana G,White MA,et al.Novel robotic renorrhaphy technique for hilar tumours:＇V＇hilar suture(VHS).BJU Int,2012,109(10):1572-1577.

A new surgical technique used in the partial nephrectomy for the renal hilar tumors localizing at renal lips and its anatomical principle

Yu Hongkai1Ma Xin1Li Hongzhao1Du Qingshan1Zhang Xu1(1Department of Urology,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China) Corresponding author:Zhang Xu,xzhang＠foxmail.com

Objective:To estimate the feasibility,efficiency,safety of a new surgical technique used in the partial nephrectomy for the renal hilar tumors localizing at renal lips.Methods:18 patients with renal hilar tumors at renal lips underwent partial nephrectomy using a new surgical technique between June 2013 and November 2014.The operative time,intraoperative blood loss,time of warm ischemia,perioperative serious complications,positive margin status of the tumor specimens,hospital staying days,renal function on affected kidney of 3-12 months follow-up and status of recurrence were recorded and analyzed.Results:No surgeries were converted to open method.The mean operative time was 150 minutes.The mean warm ischemia was 25 minutes.One repair for the defect at renal vein was performed.The severe perioperative complications such as serious blood loss and urine leakage were not recorded.Thehistopathology confirmed 15 of renal cell carcinoma with negative margin and 3 renal angiomyolipoma.The mean hospital staying days were 8 days.No radiologicalrecurrence was found in the 3-12 months period of follow-up.The increase of the GFR on affected kidney was less than 8 m L/min.Conclusions:Our new surgical technique used in the partial nephrectomy for the renal hilar tumors localizing at renal lips was feasible,efficient,and safe.

retrograde renal hilar resection;＂Furbelow＂hilar suture for renal wound;renal hilar tumor

R737.11

A

2095-5146(2015)03-163-04

張旭,xzhang＠foxmail.com

2015-05-11

863計劃微創(chuàng)外科新技術研究及產(chǎn)品開發(fā)(2012AA021100)