吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)加外痔剝除術(shù)治療混合痔的臨床體會(huì)

李 莉，劉 暉，高衛(wèi)峰，馬 劍 (天津市海河醫(yī)院普外科，天津 300350)

混合痔是內(nèi)痔通過(guò)豐富的靜脈叢吻合支和同一方位的外痔靜脈叢互相融合，從而形成一整體的病理性肛墊隆起組織，其兼有內(nèi)痔和外痔兩種特性。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)近年來(lái)已被廣泛應(yīng)用于混合痔的治療。筆者分別采用PPH 加外痔切除術(shù)和傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2010 年5 月～2014 年1 月我院收治的混合痔患者124 例，男71 例，女53 例，年齡22 ～78 歲。符合2006 版《痔臨床診療指南》痔診斷標(biāo)準(zhǔn)的Ⅲ度內(nèi)痔及以內(nèi)痔為主的混合痔患者，臨床表現(xiàn)為反復(fù)便血、疼痛、腫物脫出，保守治療效果欠佳，需行手術(shù)治療［1］。排除精神病、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、腦出血、腦栓塞、凝血障礙患者和合并有肛裂、肛瘺、肛門膿腫等肛門疾病者。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組兩個(gè)組別。兩組患者的年齡分布、性別組成、主要癥狀比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法:觀察組:采用PPH 加外痔剝除術(shù)。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉滿意后，患者取截石位。先剝除混合痔外痔部分，擴(kuò)肛，將環(huán)形肛管擴(kuò)張器插入肛管，將脫垂的痔和黏膜盡量向肛管內(nèi)送入，于四角將擴(kuò)張器與會(huì)陰部皮膚固定。取出內(nèi)栓，用2 ～0 進(jìn)口縫線在齒狀線上約3 ～4 cm 處做1 圈或2 圈黏膜下荷包縫合。將抵釘座置于荷包線之上，收緊荷包線并打結(jié)，旋緊吻合器，擊發(fā)吻合器，靜待20 s。女性患者在旋緊吻合器后需檢查陰道后壁是否光滑。將吻合器旋松后移出，檢查切除黏膜的完整性，吻合口活動(dòng)性出血的部位要縫扎止血。對(duì)照組:采用傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)。在痔基底部作一“V”形切口，注意只剪開(kāi)皮膚，沿外痔靜脈叢和內(nèi)括約肌之間向上分離達(dá)齒線。在內(nèi)痔基底結(jié)扎，剪除痔塊。多個(gè)痔塊之間保留保留足夠的皮膚。術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理:兩組術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理一致。術(shù)前給予灌腸，術(shù)前30 分給予頭孢呋辛鈉預(yù)防感染，術(shù)后6 h 進(jìn)半流質(zhì)食物，給予止血等對(duì)癥治療。

1.3 療效評(píng)價(jià):比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治愈率和總體滿意度?？偟寞熜гu(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》分為治愈、好轉(zhuǎn)和無(wú)效。治愈:經(jīng)治療后癥狀消失，無(wú)并發(fā)癥;好轉(zhuǎn):經(jīng)治療后癥狀體征改善;無(wú)效:經(jīng)治療后癥狀體征無(wú)變化。所有患者對(duì)手術(shù)過(guò)程及療效進(jìn)行總體滿意度評(píng)分，分值0 ～100 分，0 分表示非常不滿意，100 分表示完全滿意。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥，包括尿潴留、肛緣水腫、排便困難、肛管狹窄、肛門瘙癢的發(fā)生情況。比較兩組患者術(shù)后1 天、3 天、1 周、3 個(gè)月的疼痛情況。疼痛評(píng)價(jià)采用0 ～10 分:0 分:非常愉快，無(wú)疼痛;1 ～2 分:有一點(diǎn)疼痛;3 ～4 分:有輕微的疼痛，能忍受;5 ～6 分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7 ～8 分:疼痛難以忍受，影響食欲，影響睡眠;9 ～10 分:劇烈疼痛，哭泣。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較:手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、有效率、患者滿意度的比較見(jiàn)表1。兩組住院時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察組住院時(shí)間明顯縮短。觀察組治愈62 例，治愈率為100%;對(duì)照組分別為治愈56 例，好轉(zhuǎn)6 例，無(wú)效0 例，治愈率為90.0%。兩組總治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)療效比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較:觀察組肛緣水腫、肛門瘙癢、肛管狹窄的發(fā)生率均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而在尿潴留和排便困難方面與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例(%)］

兩組術(shù)后1 天、3 天、1 周、3 個(gè)月的疼痛情況比較:兩組患者術(shù)后第1 天疼痛情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后第3天、1 周、3 個(gè)月的疼痛情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后1 天、3 天、1 周、3 個(gè)月的疼痛情況比較

表4 兩組術(shù)后1 天、3 天、1 周、3 個(gè)月的疼痛情況比較

注:與對(duì)照組相比，①P ＜0.05

?

3 討論

混合痔是目前發(fā)病率較高、最常見(jiàn)的肛腸疾病。其手術(shù)治療包括傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)和PPH 聯(lián)合外痔剝除術(shù)等。但單純PPH 術(shù)主要針對(duì)內(nèi)痔或伴有外痔程度較輕的患者，對(duì)于混合痔伴有嚴(yán)重外痔的患者，PPH 術(shù)效果往往不理想。臨床工作中改良原有術(shù)式，將PPH 與外痔剝除術(shù)相結(jié)合在混合痔的治療中已有一定的應(yīng)用。

本組資料顯示，觀察組在治愈率、患者滿意度方面與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而住院時(shí)間有明顯縮短，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明PPH 加外痔切除術(shù)與傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)是同樣安全、治療混合痔的有效方法，并且縮短了住院時(shí)間。

混合痔的治療重在消除和減輕主要癥狀，因此觀察混合痔術(shù)后的并發(fā)癥非常重要。外剝內(nèi)扎術(shù)易損傷齒線及齒線上下黏膜和皮膚，創(chuàng)面較大，創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)。PPH 切除痔的同時(shí)，對(duì)遠(yuǎn)近端黏膜進(jìn)行吻合，荷包縫合時(shí)僅達(dá)黏膜下層，不損傷肛墊，切除少許外痔，不易發(fā)生肛門狹窄。宋培棟等報(bào)道傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)后易并發(fā)肛緣水腫及肛門狹窄［2］。本組資料亦顯示，術(shù)后觀察組肛緣水腫、肛門瘙癢、肛管狹窄的發(fā)生率均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中一例PPH 加外痔剝除術(shù)后患者肛緣水腫重，我們體會(huì)與術(shù)后殘留皮贅較多有關(guān)，因此主張切除外痔的同時(shí)，將多余的皮贅適當(dāng)切除，保留一定的皮橋，若1 周后水腫仍未消退或形成血栓者，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)、減壓、剝離血栓以減少疼痛。若有膿腫形成，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流，防止感染擴(kuò)散。肛緣水腫形成原因復(fù)雜，需以預(yù)防為主、積極治療。

肛門疼痛是術(shù)后患者主訴最主要的癥狀。PPH 切除外痔的創(chuàng)口小，疼痛感較傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)要輕，時(shí)間也短。筆者發(fā)現(xiàn)觀察組較對(duì)照組術(shù)后第3 天、2 周、3 個(gè)月的疼痛情況明顯改善。何立輝等研究亦證實(shí)PPH 加外痔切除術(shù)的療效優(yōu)于單純PPH［3］。

綜上所述，PPH 加外痔剝除術(shù)治療混合痔，操作簡(jiǎn)單，安全有效，在并發(fā)癥和恢復(fù)方面等明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)，是目前治療混合痔一種較理想的手術(shù)方式，臨床工作中可適當(dāng)擴(kuò)大PPH 加外痔切除術(shù)的適應(yīng)證范圍。

［1］ 宋維亮，王振軍.痔的現(xiàn)代治療評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17(2):116.

［2］ 宋培棟，安阿玥.痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)治療混合痔的療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2012，37(19):86.

［3］ 何立輝，周敬學(xué)，羅先文，等.吻合器痔上黏膜切除術(shù)加外痔切除術(shù)治療重度混合痔的臨床療效［J］.2012，33(3):426.