急性闌尾炎行腹腔鏡手術(shù)不放置引流管的療效觀察

劉 曉 劉廣成 李 彬 陳蔭曾

(廣東省茂名市中醫(yī)院普外科，茂名市 525000)

急性闌尾炎是普外科的常見病、多發(fā)病，常需要手術(shù)治療。目前，腹腔鏡下行闌尾切除已成為急性闌尾炎的主要術(shù)式，并且術(shù)后不放置引流管得到越來越多專家的認(rèn)可。我院收治272例急性闌尾炎行闌尾切除的患者，通過對(duì)比研究不放置引流管與放置引流管的優(yōu)劣，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月至2013年2月我院共收治272例急性闌尾炎行闌尾切除的患者。所有患者均完善術(shù)前相關(guān)檢查，均有手術(shù)指征，無絕對(duì)外科手術(shù)禁忌證。根據(jù)術(shù)后是否放置引流管，分為不放置引流管組(實(shí)驗(yàn)組)和放置引流管組(對(duì)照組)。所有患者術(shù)后切除的闌尾均做病理診斷。其中，實(shí)驗(yàn)組男101例，女39例;年齡12～65歲，平均(18±6.4)歲;急性化膿性闌尾炎86例、壞疽及穿孔性闌尾炎54例。對(duì)照組中男97例，女35例;年齡9～65歲，平均(19±4.2)歲;急性化膿性闌尾炎82例、壞疽及穿孔性闌尾炎50例。兩組患者年齡、性別、類型的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 患者采用硬膜外麻醉+強(qiáng)化或氣管插管全身麻醉。采用常規(guī)3孔法:取臍上或臍下作10 mm弧形切口，建立氣腹，壓力維持為13～15mmHg，置入10 mm套管針插入腹腔鏡。先行腹腔探查，了解有無粘連、闌尾位置、腹腔有無膿液等，確定患者闌尾炎的類型。腹腔鏡下確定操作孔及輔助孔，一般在左下腹合適部位置入10 mm trocar，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近(或左、中下腹部)置入5 mm trocar，經(jīng)操作孔及輔助孔置入操作器械。腹部皮膚切口均置入切口保護(hù)圈預(yù)防切口感染。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 急性化膿性闌尾炎:腹腔探查清楚后，當(dāng)腹腔膿液較少時(shí)，鉗取碘伏紗可按以下步驟蘸除膿液:首先處理回盲部前后隱窩、升結(jié)腸旁溝;然后清理直腸子宮陷窩或直腸膀胱陷窩;最后清理腹腔左側(cè)，直至清潔，每清理一個(gè)部位需更換紗布以防止將膿液帶入清潔區(qū)域造成感染擴(kuò)散。如膿液較多時(shí)，需先吸除膿液，再按上述步驟蘸除膿液。然后用無創(chuàng)卵圓鉗提起闌尾尖端，使系膜呈“帆狀”張開，離斷闌尾系膜至闌尾根部，闌尾動(dòng)脈處施一鈦夾鉗央后切斷，如闌尾動(dòng)脈暴露不明顯可用鈦央夾閉闌尾系膜后切斷，亦可直接用絲線結(jié)扎再離斷。壞疽及穿孔性闌尾炎:蘸除膿液后找到闌尾，分離周圍粘連，顯露闌尾。壞疽穿孔處離盲腸壁3 mm以上的，可直接用鈦夾夾閉，再切除闌尾，或直接腹腔鏡下絲線打結(jié)闌尾根部;壞疽穿孔處離盲腸壁不足3 mm的，先切除闌尾，清除壞疽失活組織，然后荷包、間斷或“8”字縫合闌尾殘端處盲腸壁，閉合闌尾殘端，并用醫(yī)用生物蛋白膠覆蓋殘端。該組兩種類型闌尾炎患者術(shù)后均不放置腹腔引流管。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組的手術(shù)方法與實(shí)驗(yàn)組類似，不同點(diǎn)有以下幾點(diǎn):①出現(xiàn)腹腔膿液時(shí)，可以同時(shí)搖擺手術(shù)床改變患者體位，以使膿液積聚于盆腔和右下腹，吸凈膿液后，用大量生理鹽水、甲硝唑及低分子右旋糖酐徹底清洗腹腔，吸凈清洗液不混濁為止，然后再處理闌尾，最后根據(jù)病情需要再行腹腔沖洗;②該組兩種類型闌尾炎患者均行腹腔沖洗，均放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后最高體溫、術(shù)后疼痛、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的情況。術(shù)后每隔2 h測(cè)量一次患者的體溫，記錄兩天，以每個(gè)患者的最高體溫作為觀察指標(biāo)。如患者體溫術(shù)后2 d仍未恢復(fù)正常，繼續(xù)記錄患者體溫，至體溫降至正常。術(shù)后觀察患者疼痛狀況，根據(jù)疼痛分級(jí)(VRS)法，Ⅱ級(jí)(中度)以上的患者予藥物鎮(zhèn)痛治療，分別記錄實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組患者需要鎮(zhèn)痛發(fā)生率作為術(shù)后疼痛的觀察指標(biāo)。觀察兩組患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括盆腔(腹腔)膿腫、腸梗阻、切口感染、腸粘連，分別記錄兩組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的例數(shù)作為比較指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組患者住院時(shí)間(天)、術(shù)后止痛及術(shù)后并發(fā)癥均明顯少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組手術(shù)時(shí)間(min)、術(shù)后最高體溫(℃)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。兩組患者各種并發(fā)癥的比較表2，計(jì)算所得理論T值＜5，采用校正卡方值;而實(shí)驗(yàn)組中術(shù)后沒有出現(xiàn)腸梗阻的患者，需采用Fisher確切概率法，但無法計(jì)算出P值。

表1 兩組患者療效觀察比較

表2 兩組患者各種并發(fā)癥的觀察比較(n)

3 討 論

急性闌尾炎是普外科的常見病、多發(fā)病，常需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)的方法多為開腹行闌尾切除，但對(duì)患者創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代外科醫(yī)生也越來越重視手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷和術(shù)后切口瘢痕的美觀?？s短手術(shù)切口長(zhǎng)度及減少術(shù)中出血量等，能減小手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷及術(shù)后切口瘢痕，滿足患者生理和心理的需求。對(duì)于急性闌尾炎患者術(shù)后是否需要放置引流管，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為常規(guī)不放置引流管。羅加興等［1］在穿孔性或壞疽型闌尾炎手術(shù)后放或不放置腹腔引流管的兩組對(duì)照中，發(fā)現(xiàn)術(shù)后放置腹腔內(nèi)引流管者切口感染率高，而未放置腹腔引流管者切口未發(fā)生感染。有學(xué)者［2～4］認(rèn)為，進(jìn)行腹腔沖洗可導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散，特別是術(shù)中為了使闌尾容易暴露，常采用頭低腳高左傾位，此時(shí)易使沖洗液流至上腹部和左側(cè)腹部，且難以清除，造成術(shù)后發(fā)熱時(shí)間延長(zhǎng)，甚至出現(xiàn)膈下膿腫;同時(shí)沖洗時(shí)液體容易溢出污染切口，增加切口感染的機(jī)會(huì)。Ezer等［5］學(xué)者通過對(duì)208例穿孔性闌尾炎患者進(jìn)行研究，其中83例患者術(shù)后放置引流管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后放置引流管導(dǎo)致術(shù)后感染率高于未放置引流管組，并且增加患者住院時(shí)間，兩組患者術(shù)后感染率及住院時(shí)間相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);通過進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，高齡的穿孔性闌尾炎患者術(shù)后放置引流的感染發(fā)生率明顯高于未放置引流管組。

目前，關(guān)于腹腔鏡下切除闌尾不放置引流管的研究，國(guó)外鮮有報(bào)道，國(guó)內(nèi)未見類似報(bào)道。最近，Pakula等［6］對(duì)腹腔鏡下行闌尾切除術(shù)后是否放置引流管進(jìn)行了研究:43例患者術(shù)后放置引流管作為組Ⅰ，105例患者術(shù)后未放置引流管作為組Ⅱ，結(jié)果組Ⅰ中有3例出現(xiàn)盆腔膿腫，組Ⅱ有21例出現(xiàn)盆腔膿腫，兩組患者術(shù)后盆腔膿腫發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，未放置引流管組患者術(shù)后盆腔膿腫發(fā)生率明顯高于放置引流管組的患者。本研究的結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者在住院時(shí)間、術(shù)后止痛及術(shù)后并發(fā)癥均明顯少于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明不放置引流管更能體現(xiàn)腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，能為急性闌尾炎患者帶來更多的益處。兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，盆腔膿腫發(fā)生率與Pakula等［6］的研究結(jié)果相反，低于Pakula等的研究結(jié)果。筆者認(rèn)為可能主要與中國(guó)人口基數(shù)大，闌尾炎患者多，從而醫(yī)生手術(shù)操作技巧好于國(guó)外的外科醫(yī)生有關(guān);其次闌尾炎不同類型的發(fā)病率也不盡相同，國(guó)內(nèi)闌尾炎患者因就診時(shí)間晚，急性化膿性闌尾炎、壞疽及穿孔性闌尾炎的發(fā)病率較高，從而使國(guó)內(nèi)的外科醫(yī)生處理腹腔膿液的經(jīng)驗(yàn)優(yōu)于國(guó)外的外科醫(yī)生。表2中對(duì)照組的切口感染例數(shù)明顯高于實(shí)驗(yàn)組，隨著研究納入的例數(shù)增加，該項(xiàng)比較可能顯示出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，劉和祥等［4］認(rèn)為闌尾炎切除術(shù)后是否需要放置引流管與術(shù)中探查腹腔內(nèi)的膿液量有一定的相關(guān)性。Pakula等［6］認(rèn)為腹腔鏡下闌尾炎切除術(shù)后是否放置引流管可以通過術(shù)前腹部CT進(jìn)行初步評(píng)估。通過術(shù)前腹部CT及術(shù)中探查，同時(shí)納入相關(guān)指標(biāo)(腹腔膿液量、腹腔膿液范圍、粘連程度等)，可能是腹腔鏡下闌尾切除術(shù)后是否需要放置引流管的另一個(gè)研究方向，可以通過研究這些指標(biāo)來制定腹腔鏡下闌尾切除術(shù)后是否需要放置引流管的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

［1］羅加興，賀更生，肖友忠，等.急性闌尾炎并腹膜炎不置引流對(duì)臨床療效的影響［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2005，10(7):1067－1069.

［2］萬厚民，張應(yīng)麗，王 輝，等.不接觸、不沖洗、不引流操作對(duì)闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥的影響［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29(10):28－29，32.

［3］殷四海，李繼忠.化膿性闌尾炎不放置引流182例療效觀察［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(4):123－124.

［4］劉和祥，劉宏偉.急性化膿性闌尾炎225例切除術(shù)后不放置引流管的臨床體會(huì)［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2012，14(12):184.

［5］Ezer A，T¨oere N，Caliskan K，et al.Use of drainage in surgery for perforated appendicitis:the effect on complications［J］.Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2010，16(5):427－432.

［6］Pakula AM，Skinner R，Jones A，et al.Role of drains in laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis at a busy county hospital［J］.Am Surg，2014，80(10):1078－1081.