鉤針輔助單孔腹腔鏡在小兒外科的應(yīng)用研究▲

吳志強(qiáng) 梁健升 姚 干 楊慶堂 張慶峰 郭健童

(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院小兒外科，佛山市 528000)

近年來，國(guó)內(nèi)已有多家單位陸續(xù)開展成人單孔腹腔鏡手術(shù)，由于小兒的腹部空間小，單孔腹腔鏡的操作難度大，至今該項(xiàng)技術(shù)在小兒外科仍未得到很好發(fā)展。我院在積累大量運(yùn)用鉤針技術(shù)于腹腔鏡治療腹股溝疝手術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上［1］，從2010年9月開始運(yùn)用鉤針輔助單孔腹腔鏡法完成部分小兒腹部手術(shù)，取得良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于2010年11月至2014年4月在我院住院并行單孔腹腔鏡手術(shù)治療的508例患兒，男性376例，女性132例。年齡 1～14歲，平均(6.5±3.5)歲。其中腹股溝斜疝310例，左側(cè)45例，右側(cè)178例，雙側(cè)87例，病程為(8.1±3.2)個(gè)月;闌尾炎151例，病程為(1.5±0.7)d;腸粘連者 15例，病程為(13.1±7.1)個(gè)月，精索靜脈曲張者32例，病程為(13±7.1)個(gè)月。

1.2 主要器械 微型腹腔鏡(直徑0.35cm)、tracor(直徑0.4cm)、tracor(直徑0.5cm)、操作鉗、推結(jié)器、電凝鉤、超聲刀、自制直徑0.12cm鉤針(見圖1、圖2)等。

1.3 手術(shù)過程 全麻下，取平臥位，臍上緣1.0cm切口，形成人工氣腹。在該切口處分別戳入直徑0.4cm和0.5cmtracor，置入微型腹腔鏡及腹腔鏡操作器械。

1.3.1 斜疝疝囊高位結(jié)扎 在患側(cè)內(nèi)環(huán)口處刺入帶線鉤針，使鉤針先從內(nèi)環(huán)口中點(diǎn)上方腹膜外內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)向下潛行，男性從輸精管與腹膜間隙經(jīng)過，女性直接從子宮圓韌帶內(nèi)側(cè)繞過，到達(dá)內(nèi)環(huán)下方中點(diǎn)處，將縫線留置于該處，退出鉤針至腹膜外，繞內(nèi)環(huán)口外半圈至內(nèi)環(huán)下方中點(diǎn)，將縫線鉤住帶出腹腔至體外。使疝囊成一近完整的環(huán)形縫合，將線拉緊打結(jié)，完成疝囊高位結(jié)扎。

1.3.2 闌尾切除 在麥?zhǔn)宵c(diǎn)刺入帶線鉤針后刺穿闌尾系膜無血管區(qū)(見圖3)，將絲線環(huán)繞闌尾，絲線兩端自右下腹穿刺口處用鉤針帶出由助手牽拉借于懸吊闌尾，再次在原穿刺口處刺入鉤針，利用鉤針尾端鉤環(huán)鉗夾闌尾系膜或組織(見圖4)，與操作鉗配合，電凝鉤或超聲刀切斷闌尾動(dòng)脈及系膜，闌尾根部用套扎器結(jié)扎后于遠(yuǎn)端0.5cm切除闌尾(見圖5)，闌尾殘端黏膜電凝鉤燒灼，將闌尾自臍上緣切口處取出。

1.3.3 腸粘連松解 在粘連處附近腹壁刺入鉤針，利用鉤針尾端鉤環(huán)的鉗夾功能，用于牽拉暴露手術(shù)部位，協(xié)助完成粘連組織的松解。

1.3.4 精索靜脈曲張高位結(jié)扎 在患側(cè)內(nèi)環(huán)口外上方刺入鉤針，先與操作鉗配合分離精索靜脈周圍組織，用鉤環(huán)鉤住精索靜脈暴露需夾閉的血管，經(jīng)臍部切口置入homlock夾閉精索靜脈后將其切斷。

2 結(jié) 果

本組508例患兒中，19例闌尾炎患兒因闌尾與周圍組織粘連緊密等原因，鉤針分離及鉗夾困難，中轉(zhuǎn)三孔腹腔鏡法后完成闌尾切除，1例腸粘連患兒因多處腸管粘連固定，粘連組織致密，鉤針無法暴露分離手術(shù)部位，中轉(zhuǎn)開腹;其余488例均順利完成手術(shù)。所有患兒術(shù)后均隨訪1年，未發(fā)生并發(fā)癥，未見明顯手術(shù)瘢痕(見圖6)。見表1。

圖1 自制鉤針，末端圓鈍，可以按壓鉤針的頭端打開尾端的鉤環(huán)

圖2 利用鉤針末端的鉤環(huán)可將線帶入腹腔用于懸吊牽拉組織，亦可通過鉤環(huán)鉗夾組織及小器官

圖3 利用小兒組織薄弱的特點(diǎn)，鉤針可輕易并安全穿透如闌尾系膜、腸系膜等組織，圖為鉤針穿透闌尾系膜。

圖4 利用小兒腹腔臟器小的特點(diǎn)，自制鉤針尾端的鉤環(huán)可鉗夾部分腹腔臟器，圖為鉤針鉗夾闌尾

圖5 從麥?zhǔn)宵c(diǎn)刺入的鉤針鉗夾闌尾后牽拉固定闌尾，與電凝鉤配合切除闌尾，避免傳統(tǒng)單孔腹腔鏡手術(shù)相鄰操作器械的相互干擾，降低操作難度。

圖6 患兒闌尾術(shù)后腹壁切口外觀，臍上緣疤痕得到隱藏，右下腹穿刺點(diǎn)術(shù)后幾乎不留瘢痕。

3 討 論

近年來，腹壁無瘢痕手術(shù)成為微創(chuàng)外科界的關(guān)注重點(diǎn)［2］，于2008年國(guó)際單孔腹腔鏡手術(shù)協(xié)會(huì)正式命名，單孔腹腔鏡因其更小的創(chuàng)傷和更佳的美容效果越來越受到重視［3］。目前單孔腹腔鏡手術(shù)主要采用經(jīng)臍入路，稱為E-NOTES技術(shù)。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)因術(shù)后切口瘢痕能被臍部皺襞自然遮蓋，滿足了腹壁無痕要求，近年來成為研究熱點(diǎn)。單孔腹腔鏡技術(shù)近幾年在成人腹部外科發(fā)展迅速，已成功開展的手術(shù)有膽囊切除、腎臟手術(shù)、卵巢囊腫剝除、子宮切除、闌尾切除等。由于單孔腹腔鏡手術(shù)相鄰操作器械會(huì)出現(xiàn)相互干擾，特別在腹部空間小的患兒，更增加了其操作難度。為了減少單孔腹腔鏡的操作難度，國(guó)內(nèi)外同行不斷尋求手術(shù)器械及技術(shù)方案改良，但均需特殊器械，且臍部切口要求長(zhǎng)［4］，使之在小兒外科推廣受到極大限制，國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)報(bào)道［5，6］。

我們利用自制鉤針輔助單孔腹腔鏡完成部分小兒腹部手術(shù)，有效減少單孔腹腔鏡操作難度，其優(yōu)勢(shì)如下:①鉤針細(xì)小，穿刺部位術(shù)后不留瘢痕;②鉤針末端圓鈍，減少對(duì)腹腔臟器的誤傷，增加手術(shù)安全性;③鉤針末端的鉤環(huán)可鉗夾組織，特別對(duì)于小兒，腹腔臟器小，腸系膜薄，鉤環(huán)可以較容易鉗夾如小兒的闌尾系膜、腸系膜、精索血管等組織，并可根據(jù)手術(shù)需要靈活調(diào)整穿刺部位(見圖3)，減少單孔腹腔鏡操作器械的相互干擾;④小兒腹壁薄，腹腔淺，鉤針穿刺入腹容易，能達(dá)到的范圍廣，活動(dòng)阻力小，操作靈活;⑤鉤針制作簡(jiǎn)單，成本低，此外無需其他特殊腹腔鏡設(shè)備，不增加手術(shù)費(fèi)用。

我們?cè)谑褂勉^針行腹腔鏡手術(shù)的過程中也發(fā)現(xiàn)了鉤針的不足，因其鉤環(huán)小，鉗夾的力量弱，質(zhì)地偏硬、體積較大的組織或相對(duì)固定的手術(shù)部位，鉤針鉗夾暴露困難，鉤針輔助單孔腹腔鏡操作仍困難，本組中轉(zhuǎn)的手術(shù)均是由于上述原因。

總之，單孔腹腔鏡技術(shù)作為一種新術(shù)式，因其更加微創(chuàng)、美容效果更好等優(yōu)勢(shì)，成為當(dāng)今最有可能實(shí)現(xiàn)“無瘢痕”化術(shù)式。利用小兒患者的特點(diǎn)，細(xì)小的鉤針不僅不增加術(shù)后瘢痕，且能很大程度減少單孔腹腔鏡手術(shù)操作難度、簡(jiǎn)單易學(xué)、安全療效可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］姚干，楊慶堂，張慶峰，等.微型腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝6100例報(bào)告［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(1):18－20.

［2］張琦.經(jīng)臍部胚胎自然孔道腹腔鏡下手術(shù)(E-NOTES):初步報(bào)告［J］.泌尿外科雜志，2009，1(1):55－56.

［3］Romanelli JR，Earle DB.Single-port laparoscopic surgery:an overview［J］.Surg Endosc，2009，23(14):1419－1427.

［4］王小軍，張一中，帥勇鋒，等.自制單孔裝置Iconport在單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用:附30例報(bào)告［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014，14(9):837－838.

［5］陳衛(wèi)兵，李炳，王壽青，等.單孔腹腔鏡幽門肌切開術(shù)［J］.中華胃腸外科雜志，2013，16(6):589.

［6］谷其，李龍，葉輝，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡內(nèi)環(huán)口術(shù)治療小兒腹股溝疝及鞘膜積液的探討［J］.臨床小兒外科雜志，2013，12(3):194－195.