超聲內(nèi)鏡下細針穿刺活檢在胰腺囊性病變中的診斷意義▲

黃嫣然 覃山羽 姜海行 韋柳萍 趙華瑩 劉芷玲

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530021)

胰腺作為后腹腔器官，其位置深在而隱蔽，周圍組織結構情況復雜，為胰腺病變的診斷帶來極大困難。因不同性質的胰腺囊性病變治療的方法截然不同，故必須明確其良惡性以決定下一步的治療方案。傳統(tǒng)影像學檢查(CT、MRI、B超)，尤其是體表超聲容易受到腹壁脂肪、腸腔氣體等因素的影響，超聲內(nèi)鏡經(jīng)胃腸道直接觀察胰腺，消除了上述因素的干擾，因此可以很好觀察胰腺囊性病變部位、性質、胰周組織等。而超聲內(nèi)鏡下細針引導穿刺活檢術(Endoscopic ultrasonography-guided fine needle aspiration，EUS-FNA)可提供病變組織條，囊液行生化、免疫學檢測，加做液基細胞學及細胞塊等檢查有利于良惡性的鑒別診斷。但是胰腺囊性病變由于其本身的特點，EUS-FNA的難度、風險較實性病變大大升高。本研究在肯定EUS-FNA對于胰腺囊性病變的診斷價值基礎上，分析和總結胰腺囊性病變行超聲內(nèi)鏡下細針穿刺活檢術的診斷體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集2010年1月至2014年12月在我院行傳統(tǒng)影像學檢查和行EUS-FNA的30例胰腺囊性病變患者，18例男性，12例女性，年齡范圍22～76歲，平均年齡為47歲。其中16例行LBC、細胞塊結合免疫組化分析。納入標準:①經(jīng)病理證實為胰腺假性囊腫、黏液性囊腺瘤、IPMN、囊腺癌、胰腺癌;②經(jīng)介入超聲或手術引流囊液分析證實的胰腺假性囊腫。

1.2 儀器與設備 OLYMPUS GF-UTC240-L5超聲內(nèi)鏡，Wilson-COOK Echo-1-22內(nèi)鏡超聲穿刺針。

1.3 操作方法 做無痛胃鏡的術前準備。常規(guī)超聲內(nèi)鏡探查病變大小、部位、性質、周邊組織的情況，做好記錄。開啟彩色多普勒，細針避開血管等重要結構，沿著合適路徑穿刺入病灶，5～10mL負壓吸引，反復抽吸，囊壁穿刺物均行細胞涂片，必要時可加做液基細胞學及細胞塊，囊液送檢生化、CA199、CEA和淀粉酶等。

1.4 細胞塊制作 液基保存瓶中剩余液體離心后棄去上清液，加入10%福爾馬林充分固定，再次離心取細胞沉渣，放入包埋紙，接著脫水、透明、浸蠟、石蠟包埋、切片，最后行細胞切片或免疫組化。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術病理診斷結果 30例胰腺囊性病變的患者中胰腺癌6例，囊腺癌4例，假性囊腫14例，黏液性囊腺瘤4例，胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(IPMN)2例。

2.2 正確診斷率 傳統(tǒng)影像學、EUS-FNA、LBC、細胞塊的診斷正確率分別為56.67%(17/30)、90%(27/30)、73.33%(11/16)、100%(16/16);傳統(tǒng)影像學誤診黏液性囊腺瘤、胰腺癌各4例，假性囊腫、IPMN各2例，囊腺癌1例;EUS-FNA誤診黏液性囊腺瘤2例、囊腺癌1例;LBC誤診黏液性囊腺瘤4例、囊腺癌1例。傳統(tǒng)影像學較EUS-FNA、LBC較細胞塊診斷正確率高，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 各方法的診斷結果比較(n)

2.3 靈敏度、特異度、Youden指數(shù)EUS-FNA靈敏度、特異度、Youden指數(shù)分別為 90%、79.17%、0.69，傳統(tǒng)影像學分別為56.67%、54.17%、0.11，EUS-FNA較單純傳統(tǒng)影像學的靈敏度、特異度、Youden指數(shù)均高，各組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討 論

胰腺囊性病變從臨床角度通?？煞譃榧傩阅夷[、非腫瘤性囊性病變，如漿液性囊腺瘤，腫瘤性囊性病變，如黏液性囊腺性腫瘤(mucinous cystic neoplasm，MCN)、導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)、實體假乳頭狀瘤(solid and papillaryepithelial neoplasm，SPN)。傳統(tǒng)影像學檢查，特別是體表超聲，容易受到腸壁脂肪、腸腔空氣等因素影響，對于胰腺囊性病變診斷率并不高，而EUS對其檢出率高達100%，但是對于良、惡性囊性腫瘤的鑒別準確率卻不高，僅憑EUS特征表現(xiàn)敏感性為56%、特異性45%，準確率只有51%，因此建議進一步行EUS-FNA并抽取囊液送檢分析［1－3］。囊液檢測有助于診斷，但對某些囊性病變?nèi)匀狈γ舾行约疤禺愋?，而EUS-FNA獲取組織行細胞學涂片、液基細胞學及細胞塊的方法已成為臨床上診斷胰腺囊性病變及判斷其性質的重要手段。Salomao等［4］關于15例胰腺漿液性囊腺瘤研究表明，由于囊性病變本身細胞密度低，細胞塊加行免疫組化等檢測可提高囊性病變診斷的準確率。

EUS-FNA活檢可對較小的病變進行穿刺，較CT引導、超聲引導的FNA有更大的診斷優(yōu)勢［5］。金震東等［1］把胰腺囊性病變納入EUS診斷適應證，胰腺假性囊腫及囊性腫瘤則納入EUS治療適應證，表明EUS-FNA在胰腺囊性病變診斷及治療中的重要地位。本研究中傳統(tǒng)影像學、EUS-FNA、LBC、細胞塊的診斷正確率分別為56.67%、90.00%、73.33%、100.00%，EUS-FNA較單純傳統(tǒng)影像學的靈敏度、特異度、Youden指數(shù)均高，證實EUS-FNA、細胞塊可以提高胰腺囊性病變的準確性。因此臨床醫(yī)師掌握好胰腺囊性病變EUS-FNA技術尤為重要。

既往文獻報道胰腺囊性病變行EUS-FNA后發(fā)生感染、出血等風險，但王凱旋等［6］對43例胰腺囊性病變穿刺均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，認為術前預防性使用抗生素有可能降低了感染的風險。EUS-FNA中針頭通過消化道管壁刺入病灶時可能會造成潛在的腔道，使得微生物由黏膜進入血流或體液，從而發(fā)生感染，且囊性病變相較于實性病變有更大的感染風險［7］。歐洲胃腸內(nèi)鏡協(xié)會指南提倡胰腺囊性病變術前需預防性使用抗生素，并且對抗生素無特殊選擇要求，美國胃腸內(nèi)鏡協(xié)會指南過去推薦使用氟喹諾酮類藥物3～5d，現(xiàn)在主張需要更多前瞻性數(shù)據(jù)來評估術前預防性使用抗生素的風險及益處［8］。我院EUS-FNA術前準備方法步驟如下:①鋪無菌操作臺，無菌器材放置及取材處理均在操作臺上進行;②操作者、接觸鏡身及操作臺物品的助手均應佩戴無菌手套;③術前75%酒精消毒鏡頭及鏡身;④盡可能一次性抽盡囊液;⑤準備玻片及無菌試管。本研究30例患者術前、術后均未使用抗生素，術后無感染并發(fā)癥發(fā)生。

胰腺囊性病變本身的特點使其穿刺成功率及診斷正確率遠低于實性病變。這是因為囊壁往往較薄，無較好的穿刺深度和幅度，同時又受到囊液影響和干擾，獲得的穿刺樣本相對較少，對于囊性病灶更傾向于囊液的檢查，故囊液的性狀、生化指標、腫瘤指標、黏蛋白、脫落細胞學等檢查都具有重要診斷價值。囊液穿刺首先盡量只穿一針將囊液完全抽出，使得病變實質組織得到較好暴露，于囊壁較厚等實質組織處，使用5mL負壓，穿刺針與囊壁相對平行，以慢退快進方式穿刺切割囊壁，可減少急性胰腺炎等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

綜上所述，EUS-FNA、細胞塊可以提高胰腺囊性病變的準確性，掌握穿刺囊性病變的操作技巧尤為重要，可減少出血、感染等操作并發(fā)癥?？偨Y胰腺囊性病變行超聲內(nèi)鏡下細針穿刺的操作技巧將為未來發(fā)展和利用EUS-FNA這項技術打下良好的基礎。

［1］金震東，劉 巖.內(nèi)鏡超聲檢查術的規(guī)范化操作及應用進展［J］.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2011，4(5):3－5.

［2］Teshima CW，Sandha GS .Endoscopic ultrasound in the diagnosis and treatment of pancreatic disease［J］.World J Gastroenterol，2014，20(29):9976－9989.

［3］Nakai Y，Isayama H，Itoi T，et al.Role of endoscopic ultrasonography in pancreatic cystic neoplasms:where do we stand and where will we go?［J］.Dig Endosc，2014，26(2):135－143.

［4］Salomao M，Remotti H，Allendorf JD，et al.Fine-needle aspirations of pancreatic serous cystadenomas:Improving diagnostic yield with cell blocks and α-inhibin immunohistochemistry［J］.Cancer cytopathology，2014，122(1):33－39.

［5］龔雪屹，汪 謙.內(nèi)鏡超聲引導下細針穿刺抽吸活檢診斷胰腺黏液性病變的系統(tǒng)回顧及Meta分析［J］.中華普通外科學文獻(電子版)，2013，7(6):64.

［6］王凱旋，金震東，湛先保，等.內(nèi)鏡超聲引導下胰腺病灶細針穿刺抽吸術的安全性分析［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25(3):122－125.

［7］Marinos E，Lee S，Jones B，et al.Outcomes of single-dose peri-procedural antibiotic prophylaxis for endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration of pancreatic cystic lesions［J］.United European gastroenterology journal，2014，2(5):391－396.

［8］Early DS，Acosta RD，et al.ASGE Standards of Practice Committee.ASGE guideline:adverse events associated with EUS and EUS with FNA［J］.Gastrointest Endosc，2013，77(6):839－843.