人工全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期實施疼痛管理對患者的影響

李云 韓玉芳 丁利瓊

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）常用于治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病，其最終療效取決于能否進行早期、無痛的康復(fù)鍛煉，由于該手術(shù)創(chuàng)傷大，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)劇烈的疼痛，引起身體一系列生理反應(yīng)，從而影響心肺、內(nèi)分泌及激素水平的改變。人體在劇烈的疼痛中，可以產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，交感神經(jīng)興奮引起心跳加快，血壓升高，呼吸急促，對一些合并心血管基礎(chǔ)疾病的患者帶來嚴(yán)重的威脅[1-2]。如不能有效控制手術(shù)后的劇烈疼痛，就很難保證術(shù)后早期進行主動康復(fù)鍛煉，不僅增加了并發(fā)癥的發(fā)生率，還影響康復(fù)效果和患者的滿意度。

既往圍手術(shù)期的疼痛控制主要以醫(yī)生和麻醉師為主體，醫(yī)師按需鎮(zhèn)痛，下達醫(yī)囑后由護理人員執(zhí)行，患者對疼痛認知較淺，被動參與。近年來，隨著對疼痛研究的進展，疼痛治療的理念和方法均取得了很大的進展。在理念方面，超前鎮(zhèn)痛、規(guī)律鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛等理念逐步在人工膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期推廣和應(yīng)用；在鎮(zhèn)痛方法方面，硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛、物理鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛等方法有效地提高了人工膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期疼痛干預(yù)的能力[3]。然而，在疼痛控制的組織管理方面及對患者和家屬疼痛教育方面的進步卻有限，這嚴(yán)重地限制了疼痛控制的實際效果。Czarnecki等[4]研究表明，為更好實現(xiàn)針對疼痛的控制，疼痛管理應(yīng)逐步從單純的疼痛控制過渡到系統(tǒng)的管理，從以醫(yī)生為主體的疼痛控制，過渡到以護理為主體，患者主動參與的疼痛管理中。為此，筆者借本科2013年起在人工全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）圍手術(shù)期對患者實施疼痛控制之機，進行前瞻性重復(fù)測量研究，將成果具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月1日-2014年8月30日本院骨科收治的150例人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者。將2013年10月1日-2014年3月12日共75例患者設(shè)為A組；2014年3月13日-2014年8月30日共75例患者設(shè)為B組。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，具體情況詳見表1。

表1 兩組患者一般資料 例

1.2 方法

1.2.1 組織形式 成立以骨科醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、護士、康復(fù)治療師及患者共同參與的疼痛控制小組，制訂針對人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的疼痛管理計劃。

1.2.2 培訓(xùn)內(nèi)容 針對不同層次護理人員能力及需求的不同，確定培訓(xùn)內(nèi)容，制定培訓(xùn)方案，主要內(nèi)容包括：疼痛的概念、常見原因、影響因素、病理生理、術(shù)后疼痛對患者的影響、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛新觀念；疼痛的評估方法；手術(shù)前疼痛宣教內(nèi)容；規(guī)范的疼痛記錄；常用鎮(zhèn)痛藥阿片類藥物及非甾體類藥物的適應(yīng)證、禁忌證、拮抗反應(yīng)、用藥劑量及用藥途徑等。還選派護士長或高年資護士到國外或上級醫(yī)院參加疼痛管理的培訓(xùn)學(xué)習(xí)；責(zé)任護士按時參加護理部疼痛護理學(xué)組定期組織的疼痛控制交流學(xué)習(xí)。

在病房大廳張貼疼痛知識相關(guān)宣傳資料，發(fā)放疼痛教育手冊和疼痛教育溫馨提示卡。在入院8 h內(nèi)完成首次疼痛教育，責(zé)任護士了解患者及對疼痛、鎮(zhèn)痛藥的認識、疼痛體驗經(jīng)歷及需求，并進行相應(yīng)的疼痛宣教。主要的宣教內(nèi)容包括：疼痛的危害及鎮(zhèn)痛的必要性；超前鎮(zhèn)痛、規(guī)律鎮(zhèn)痛、保護性鎮(zhèn)痛等新的疼痛治療理念；疼痛藥物的使用等，以期使患者能夠更好地配合甚至主動參與到疼痛管理中。

1.2.3 實施流程 患者入院后，首先由醫(yī)生及護理人員根據(jù)患者的病情制定相應(yīng)的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案，其次，對患者疼痛情況進行基本評估，測評患者對于疼痛的認知程度，由護理人員針對患者具體情況進行相應(yīng)的疼痛教育，使其了解其鎮(zhèn)痛方案、各種疼痛知識，并基本掌握疼痛評估方法，能夠主動配合疼痛管理過程；然后，按照職責(zé)分工要求，在患者圍手術(shù)期進行相應(yīng)的疼痛干預(yù)，骨科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師共同完成圍手術(shù)期按時鎮(zhèn)痛。護士囑患者康復(fù)治療前半小時常規(guī)口服鎮(zhèn)痛藥，降低患者康復(fù)訓(xùn)練時的疼痛，提高其康復(fù)訓(xùn)練的依從性。圍手術(shù)期疼痛情況由護士指導(dǎo)患者自行評估，確定疼痛程度。疼痛評估貫穿于整個治療過程，評估-處置-再評估；不僅評估患者靜息時的疼痛，還要評估活動時、功能鍛煉后的疼痛。護士參照VAS評分量表酌度處理患者疼痛情況，當(dāng)疼痛評分≥5分時，報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑使用有效的鎮(zhèn)痛藥物，在評分≤4分時，則可根據(jù)患者的需要運用一些非藥物的方法緩解患者的疼痛，如冷敷、體位改變、按摩、活動肢體、分散注意力、音樂療法、理療等。

在疼痛干預(yù)后，及時觀察患者的依從性及滿意度，評價鎮(zhèn)痛干預(yù)措施實施后的疼痛控制情況，根據(jù)患者的疼痛控制情況調(diào)整或者增加疼痛控制措施，并進行詳細的記錄。

1.3 評價指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 患者對圍手術(shù)期疼痛認知情況 根據(jù)Melzack改良的McGill疼痛問卷[5]，測評實施疼痛管理前后患者對疼痛認知的能力。改良McGill疼痛問卷具體見表2。

1.3.2 患者圍手術(shù)期疼痛情況 采用VAS評分對患者術(shù)后24 h、3 d、7 d靜息時疼痛情況進行評估，VAS評分采用十分制，0分為無痛，3分以下為輕微的疼痛，能忍受，4~6分疼痛并影響睡眠，尚能忍受，7~10分有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠[6]。

1.3.3 患者對參加疼痛管理護士的依從性 根據(jù)Luborsky等[7]學(xué)者設(shè)計的患者版援助協(xié)會調(diào)查問卷來調(diào)查患者對參與疼痛管理護士的依從性。該問卷共有19個問題，每個問題評分1~6分。1分為完全不同意，2分為不同意，3分為有點不同意，4分為有點同意，5分為同意，6分為強烈同意。以患者角度評價護士護理態(tài)度、護士對病程恢復(fù)的協(xié)助等方面。

1.3.4 患者對圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛情況滿意度 根據(jù)Ortiz等[8]設(shè)計的麻醉評估調(diào)查表，患者在接觸麻醉團隊前接受教育培訓(xùn)，測評術(shù)前教育是否有助于提升患者的滿意度和降低患者的焦慮程度。患者對疼痛控制滿意擔(dān)心程度評分表具體見表3。

表2 改良McGill疼痛問卷疼痛強度評分 分

表3 患者對疼痛控制滿意擔(dān)心程度評分 分

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對疼痛的認知情況 B組患者的McGill疼痛強度評分各項調(diào)查結(jié)果均明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表4。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期疼痛情況比較 B組術(shù)后靜息狀態(tài)24 h的VAS評分明顯低于A組，各疼痛程度分級人數(shù)均明顯優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而兩組術(shù)后3 d和7 d的VAS評分及各疼痛程度分級人數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5~6。

表4 兩組患者對疼痛的認知情況比較（s） 分

表4 兩組患者對疼痛的認知情況比較（s） 分

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表5 兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)24 h、3 d、7 d的VAS評分比較（s） 分

表5 兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)24 h、3 d、7 d的VAS評分比較（s） 分

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表6 兩組患者靜息狀態(tài)術(shù)后24 h、3 d、7 d各疼痛程度分級人數(shù)比較 例

2.3 兩組患者對參與疼痛管理護士的依從性情況比較 B組患者的正向項平均分（5.25±0.98）分明顯高于A組的（4.90±0.87）分，反向項平均分（1.28±0.71）分明顯低于A組的（1.79±0.86）分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表7。

2.4 兩組患者對圍手術(shù)期疼痛控制情況滿意度比較 B組患者對疼痛控制滿意評分及滿意率（分?jǐn)?shù)≥4分）均明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而兩組擔(dān)心程度評分及擔(dān)心率（分?jǐn)?shù)≥4分）比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表8~9。

表7 兩組患者對參與疼痛管理護士的依從性情況比較（s） 分

表7 兩組患者對參與疼痛管理護士的依從性情況比較（s） 分

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表8 兩組患者對疼痛控制滿意擔(dān)心程度評分（s） 分

表8 兩組患者對疼痛控制滿意擔(dān)心程度評分（s） 分

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表9 兩組患者滿意及擔(dān)心所占比例比較 %

3 討論

疼痛是一種客觀上的使人感覺和情緒不舒服的體驗，并伴隨著組織損傷[9]。由于缺乏對疼痛及疼痛治療相關(guān)知識的了解，患者常對術(shù)后疼痛估計過重或心理準(zhǔn)備不足，處于一種高度緊張和焦慮的狀態(tài)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能的紊亂，使內(nèi)源性抑痛物質(zhì)降低而致痛物質(zhì)及抗鎮(zhèn)痛物質(zhì)增加，增強患者對術(shù)后疼痛的敏感性[10]。Innis等[11]報道了術(shù)后疼痛控制不理想會給患者帶來許多生理和心理上的影響，并增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。同時，還有研究表明術(shù)后疼痛尚可使患者出現(xiàn)抑郁等負面情緒，影響機體功能恢復(fù)，從而延長患者住院時間以及增加住院費用，降低患者對護理工作的滿意度[12-14]。術(shù)前對患者進行有關(guān)疼痛知識的教育，可以降低術(shù)前焦慮程度，增加其對術(shù)后疼痛控制的認識，使患者掌握正確評估疼痛的方法，增強自我控制疼痛的欲望和能力，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量[15-16]。本研究結(jié)果顯示：通過對患者實施圍手術(shù)期疼痛控制，可有效增加其對疼痛的認知程度，緩解患者術(shù)后24 h的疼痛程度，進而提高醫(yī)療行為依從性，從而提高患者對圍手術(shù)期疼痛控制的滿意度。

在本研究實施過程中，筆者認為要實現(xiàn)良好的疼痛控制至少需要三方面的內(nèi)容：良好的鎮(zhèn)痛理念和方法、有效的疼痛管理體系、患者的主動參與。該項疼痛管理的實施有幾項特點：（1）患者有更多的機會與醫(yī)護人員溝通，從而能及時了解疼痛相關(guān)新理念及控制措施，確保了患者疼痛教育的落實及鎮(zhèn)痛干預(yù)措施的及時執(zhí)行；（2）通過溝通，患者能增進對醫(yī)務(wù)人員的信任度，通透貫徹落實醫(yī)護人員下達的控制措施，將疼痛控制措施作用最大化。（3）通過界定疼痛程度，患者能大體預(yù)期干預(yù)措施，不完全依賴于藥物鎮(zhèn)痛。（4）通過動態(tài)評估-干預(yù)-再評估的模式，使得疼痛評估成為一個連續(xù)的變化過程，一方面保證了評估的準(zhǔn)確性和及時性，利于醫(yī)護人員掌握整個疼痛變化，另一方面也保證了疼痛干預(yù)措施的及時調(diào)整，提高了疼痛管理的效果，縮短了疼痛管理過程，使得疼痛評估成為一個連續(xù)的變化過程，這一方面保證了評估的準(zhǔn)確性和及時性，利于護理人員掌握整個疼痛變化，另一方面也保證了疼痛干預(yù)措施的及時調(diào)整，提高了疼痛管理的效果。

總之，通過在人工膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期實施合理而有效的鎮(zhèn)痛管理，能夠有效提高患者對于疼痛的理解和掌握程度，提高其配合程度，獲得良好的疼痛控制效果及患者對疼痛控制的滿意度。該疼痛管理模式可以作為建立“疼痛管理護理工作模式”的基礎(chǔ)，值得進一步在臨床推廣應(yīng)用。

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