急性結(jié)石性膽管炎的治療分析

鐘志輝，莫偉峰，葉雪蓮，稽騰飛 (.廣東省東莞市厚街醫(yī)院普外科，廣東 東莞 53945;.廣州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科，廣東 廣州 5060)

急性膽管炎是常見的外科疾病之一，具有起病急、病情變化快特點(diǎn)，若不及時(shí)采取有效的治療措施，會給患者的預(yù)后帶來嚴(yán)重影響，降低患者術(shù)后的生活質(zhì)量，甚至危及患者的生命［1］。膽總管結(jié)石是造成的重要原因，對急性結(jié)石性膽管炎的治療，臨床一般以手術(shù)為主，本文以122 例結(jié)石性急性膽管炎患者作為研究對象，對腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)聯(lián)合膽總管探查術(shù)(LCBDE)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)聯(lián)合內(nèi)鏡乳頭切開取石術(shù)(EST)治療急性結(jié)石性膽管炎的效果進(jìn)行分析研究?？偨Y(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2011 年6 月～2014 年8 月我院接診的122 名急性結(jié)石性膽管炎患者，均經(jīng)腹部B 超或CT 證實(shí)存在膽總管結(jié)石，符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組制定的急性膽道系統(tǒng)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，患者影像顯示膽總管擴(kuò)張≥8 mm，結(jié)石數(shù)目1 ～6 個，平均(2.9±1.2)個;排除標(biāo)準(zhǔn)［3］:①肝腎疾病、心肺疾病、精神類疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病及急性膽源性胰腺炎患者;②既往存在膽囊切除、乳頭括約肌切開以及其他膽道手術(shù)史者。其中男68 例，女54 例，年齡48～66 歲，平均(52.2±8.6)歲。將其隨機(jī)分為觀察組(n=63)和對照組(n=59)，兩組患者在年齡、性別等方面無明顯差異(P ＞0.05)，具有可比性。所有患者均知悉本組研究目的，并知情同意。

1.2 方法:觀察組:予以腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)聯(lián)合膽總管探查術(shù)(LCBDE):選擇氣管插管全身麻醉術(shù)和人工氣腹，采用四孔法穿刺，放置T 管，依照常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，解剖膽囊三角，采用鈦夾夾閉膽囊動脈，鈍性游離膽囊管及動脈，鈦夾夾閉近膽囊壺腹部，不剪斷膽囊管，膽總管前壁行縱向切口，置入膽道鏡，對較小的結(jié)石使用生理鹽水沖洗或取石網(wǎng)籃直接取石，對結(jié)石較大者擠壓膽總管壁或采用石鉗取石取出，對部分嵌頓的結(jié)石實(shí)施激光碎石后再行取石，取石結(jié)束后行膽道鏡檢查，確保膽道系統(tǒng)內(nèi)無結(jié)石后放置引流管。

對照組:予以腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)聯(lián)合內(nèi)鏡乳頭切開取石術(shù)(EST):術(shù)前肌肉注射哌替啶50 mg、山莨宕堿10 mg、地西泮10 mg，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，觀察患者心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)。置入十二指腸鏡，觀察十二指腸乳頭，對于導(dǎo)絲逆行膽總管插管成功者行ERCP 檢查，確診后行內(nèi)鏡乳頭切開取石術(shù)，采用取石網(wǎng)籃和取石球囊導(dǎo)管取石，對于結(jié)石較大者，先使用機(jī)械碎石網(wǎng)籃碎石后再行取石，術(shù)后置入鼻膽管引流，待患者癥狀穩(wěn)定后實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo):①手術(shù)情況:手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、體溫恢復(fù)時(shí)間;②治療情況:單次治療成功率、結(jié)石清除率、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(其中包括十二指腸穿孔、膽漏、消化道出血、腹腔積液、肺部感染等)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，行2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況的對比:觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、體溫恢復(fù)時(shí)間均短于對照組(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況的對比

表1 兩組患者手術(shù)情況的對比

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 體溫恢復(fù)時(shí)間(d)觀察組63 62.8±14.8 12.2±5.2 3.2±0.8對照組59 88.2±15.3 23.4±5.6 4.1±1.1 t 值 5.336 6.554 2.959 P 值0.000 0.000 0.005

2.2 兩組患者治療情況的對比:兩組結(jié)石清除率、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，觀察組單次治療成功率95.2%，明顯高于81.4%(P ＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療情況的對比［例(%)］

3 討論

急性結(jié)石性膽管炎是肝膽外科常見疾病，患者多表現(xiàn)為腹部突然劇痛且持續(xù)疼痛，陣發(fā)性疼痛呈放射性，累及右側(cè)肩背部，伴有不同程度的高熱，若不及時(shí)采取有效的治療措施，可導(dǎo)致膽道、膽囊管阻塞，進(jìn)一步惡化為急性化膿性膽管炎，導(dǎo)致膽囊感染，嚴(yán)重者甚至死亡［4］。近年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)的不斷改變，急性結(jié)石性膽管炎的發(fā)病率越來越高，為公眾健康帶來嚴(yán)重威脅，及早診斷和治療對改善患者預(yù)后、降低疾病死亡率均具有重要意義。手術(shù)為治療急性結(jié)石性膽管炎的首選方案，目前，臨床常用術(shù)式包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)、括約肌切開取石術(shù)、膽總管探查術(shù)［5］。LC 聯(lián)合EST 為臨床治療急性結(jié)石性膽管炎的傳統(tǒng)方法，可快速有效取石，但具有較大的創(chuàng)傷性，術(shù)后也易發(fā)生出血、急性胰腺炎、反流性膽管炎、腸穿孔等并發(fā)癥，從而延長恢復(fù)時(shí)間，此外，該種治療方案會對機(jī)體Oddi 括約肌造成一定程度的損傷，增加了逆行感染的發(fā)生率，也易發(fā)生取石失敗，增加二次手術(shù)治療的幾率［6］。對擇期手術(shù)患者，腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)為當(dāng)前治療膽總管結(jié)石有效的方法，孫向宇等研究報(bào)道［7］，腹腔鏡膽總管探查術(shù)在膽總管結(jié)石方面與內(nèi)鏡乳頭切開取石(EST)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)具有相同的治療效果及安全性。然而，腹腔鏡膽總管探查術(shù)在治療急性結(jié)石性膽管炎方面仍存在一定爭議。

本次研究中，對觀察組患者予以腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)聯(lián)合膽總管探查術(shù)(LCBDE)，對照組患者予以腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)聯(lián)合內(nèi)鏡乳頭切開取石術(shù)(EST)治療，通過表1 可以看出，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、體溫恢復(fù)時(shí)間均短于對照組，此研究結(jié)論與肖義成研究結(jié)論一致［8］，兩組患者結(jié)石清除率、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，由此可說明，兩組術(shù)式具有相同的療效，但觀察組單次治療成功率95.2%，明顯高于對照組的81.4%，說明LC 聯(lián)合LCBDE 單次治療成功率較高，這與葉曉明等人［9］研究結(jié)論基本吻合。分析上述結(jié)果，由于LC 和LCBDE 手術(shù)可在同一次操作中同時(shí)處理膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石，因而此種手術(shù)方案有效地縮短了手術(shù)時(shí)間，此外，該手術(shù)方案還可確保Oddi 括約肌的完整性，從而保證了括約肌的生理功能，有助于患者術(shù)后康復(fù)。

綜合上述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)聯(lián)合膽總管探查術(shù)(LCBDE)治療結(jié)石性急性膽管炎具有單次治療成功率高，術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢，促進(jìn)了患者術(shù)后恢復(fù)，具有積極的應(yīng)用價(jià)值。

［1］ 李秉璐，鄭朝紀(jì)，劉 衛(wèi)，等.結(jié)石性急性膽管炎的治療［J］.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，33(1):88.

［2］ 鄒富勝，秦明放，王 慶，等.以十二指腸鏡為主治療高齡結(jié)石性急性膽管炎［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(5):354.

［3］ 鐘征翔，何小偉，趙鳳慶，等.結(jié)石性急性膽管炎不同治療方式的療效評估［J］.肝膽外科雜志，2008，16(5):360.

［4］ 王 成，黃 強(qiáng)，谷新珠，等.內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石的臨床研究［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2005，22(1):40.

［5］ 杜 鵬，李旭照，黃允寧，等.三鏡聯(lián)合在高齡急性膽管炎并膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石治療中的應(yīng)用［J］.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，33(11):1100.

［6］ Alhamdani A，Mahmud S，Jameel M，et al.Primary closure of choledochotomy after emergency laparoscopic common bile duct exploration［J］.Surg Endosc，2008，22(10):2190.

［7］ 孫向宇，秦鳴放，劉 榮，等.內(nèi)鏡、腹腔鏡聯(lián)合治療結(jié)石相關(guān)急性化膿性膽管炎［J］.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2014，(2):81.

［8］ 肖義成.兩種微創(chuàng)方案治療急性結(jié)石性膽管炎的臨床對比分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(29):36.

［9］ 葉曉明，洪曉明，倪開元，等.兩種微創(chuàng)治療方案治療急性結(jié)石性膽管炎的臨床對照研究［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(1):38.