支架濫用：鐘南山有沒(méi)有說(shuō)錯(cuò)

高磊

今年全國(guó)“兩會(huì)”期間，醫(yī)療界的兩位知名專家有過(guò)一場(chǎng)“隔空”爭(zhēng)論：中國(guó)工程院院士鐘南山痛批“支架濫用”;而全國(guó)政協(xié)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)主任委員霍勇回應(yīng)說(shuō)，這個(gè)說(shuō)法是非常不負(fù)責(zé)任的，不排除有個(gè)別病例存在問(wèn)題，但中國(guó)的心臟介入手術(shù)總體上數(shù)量嚴(yán)重不足，更遑論“支架濫用”。

我在美國(guó)是做心血管內(nèi)科的，我們最常見(jiàn)的急救工作，就是對(duì)急性心肌梗死的病人進(jìn)行處理。在美國(guó)，病人進(jìn)急診室后，需要在90分鐘之內(nèi)給病人做球囊擴(kuò)張和支架放置手術(shù)。這個(gè)90分鐘的時(shí)間規(guī)定，是從大量臨床數(shù)據(jù)得到的，并且進(jìn)入了美國(guó)的臨床指南。然而在中國(guó)國(guó)內(nèi)，目前除了幾個(gè)大醫(yī)院有這樣的能力，下面的大部分醫(yī)院包括市級(jí)醫(yī)院還做不到。

從這個(gè)角度來(lái)看，霍勇所說(shuō)的，“不僅沒(méi)有濫用，相反，我們的支架做得完全不夠”是有道理的。在國(guó)內(nèi)，急診支架的使用率才達(dá)到5%，剩下90%到95%的急性心梗病人得不到治療。

那么，鐘南山院士的指責(zé)錯(cuò)了嗎？實(shí)際上，他的話也是有道理的。他所指出的問(wèn)題是：很多病人在指征不足的情況下也被安放了支架。例如，在美國(guó)，穩(wěn)定型心絞痛一般是不放支架的，有的病人雖然有70%、80%的梗阻，但因?yàn)樗欠€(wěn)定型的，藥物是可以進(jìn)行良好控制的，所以按臨床指南的要求就不需要放支架。但是，在中國(guó)，由于各種復(fù)雜的原因，臨床醫(yī)生卻偏偏給這種病人放支架。

霍勇和鐘南山兩個(gè)人說(shuō)的都沒(méi)有錯(cuò)，那么，究竟是誰(shuí)錯(cuò)了？答案也許是中國(guó)的臨床醫(yī)療錯(cuò)了。從鐘、霍二人所提出的問(wèn)題來(lái)看，心臟支架在中國(guó)存在著“該用的不用，不該用的濫用”的現(xiàn)象，而這種現(xiàn)象背后直指中國(guó)醫(yī)療界最突出的問(wèn)題——臨床醫(yī)療行為不規(guī)范。

我在中國(guó)做了五年醫(yī)生，后來(lái)一直在美國(guó)從事臨床工作，依我對(duì)中美兩國(guó)醫(yī)療行業(yè)的了解，我愿意對(duì)兩國(guó)臨床醫(yī)療的差距做一些分析。

美國(guó)有一套很規(guī)范的醫(yī)療制度。比如說(shuō)，美國(guó)的醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)、住院醫(yī)生和?？漆t(yī)生培訓(xùn)，包括做醫(yī)生之后的繼續(xù)教育等等都是很規(guī)范的。規(guī)范化保障了醫(yī)療高水平的一致性。也就是說(shuō)，不管醫(yī)生是在哪個(gè)醫(yī)院培訓(xùn)出來(lái)的，他們看病的思路、診斷和治療的方法一般都是一樣的。例如，我們看到一個(gè)肺炎病人，不管醫(yī)生是從哈佛醫(yī)學(xué)院出來(lái)的醫(yī)生，還是從另外一個(gè)普通醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，在處理病人時(shí)，他問(wèn)診的方式、檢查的次序、拍胸片、做血培養(yǎng)、給藥治療，這兩個(gè)醫(yī)生的診斷過(guò)程和最后給的藥幾乎是完全一致的。

中國(guó)的情況可能就不一樣了：一個(gè)醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生，畢業(yè)之后分配到不同的醫(yī)院，最終的水平就會(huì)不一樣，而且差距會(huì)很大。一名醫(yī)學(xué)生畢業(yè)以后如果分配到了協(xié)和醫(yī)院，他就有機(jī)會(huì)受到很好的培訓(xùn)，成為一個(gè)比較優(yōu)秀的醫(yī)生。而如果另一個(gè)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)之后分配到一個(gè)縣醫(yī)院，他受到良好培訓(xùn)的機(jī)會(huì)就少很多。五年之后，他就不能和協(xié)和的醫(yī)生相比了。

而進(jìn)一步來(lái)看，就算是在中國(guó)最好的醫(yī)院，醫(yī)生的很多處理也是不夠規(guī)范的，其中夾雜著很多主觀的東西。中國(guó)的醫(yī)療培訓(xùn)基本上還處在師傅帶徒弟的階段，“三級(jí)查房”制度束縛了青年醫(yī)生的能動(dòng)性，低年資醫(yī)生很難獨(dú)當(dāng)一面。這就帶來(lái)了臨床工作的規(guī)范化程度不夠的問(wèn)題。

在美國(guó)，每一個(gè)疾病、每一個(gè)處理都有臨床指南。中國(guó)其實(shí)也有，美國(guó)每新出一個(gè)指南，中國(guó)都會(huì)有翻譯，而且中國(guó)也制定了很多自己的指南，但是大多數(shù)情況下沒(méi)有人去執(zhí)行。這種情況就相當(dāng)于“有法不依”。

再舉個(gè)例子，我有一個(gè)朋友，他父親得了癌癥，在一個(gè)市級(jí)醫(yī)院看。醫(yī)生說(shuō)，“你這個(gè)病得做化療，可是你都70多歲了，我怕你身體吃不消，化療我們就用半量吧?！甭?tīng)說(shuō)此事后我就對(duì)朋友說(shuō)，你把美國(guó)的指南帶給他看，指南怎么說(shuō)，你就跟醫(yī)生建議怎么做。因?yàn)檫@個(gè)指南是根據(jù)成千上萬(wàn)個(gè)病人的資料制定出來(lái)的，癌癥治療的方案和效果不能靠想當(dāng)然。醫(yī)生制定化療方案的唯一依據(jù)就是臨床指南，醫(yī)生不是飯店里的大廚——可以“看人下菜碟兒”。

中國(guó)在醫(yī)療技術(shù)上到底比美國(guó)落后多少？以中國(guó)今天的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，無(wú)論怎樣先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，中國(guó)的醫(yī)院肯定都有能力擁有，但硬件設(shè)備并不是比較臨床醫(yī)療水平的關(guān)鍵?？梢哉f(shuō)，中美之間醫(yī)療水平的差距是全面的，其中最關(guān)鍵的就在于，中國(guó)臨床醫(yī)療的規(guī)范化程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。