56例病人臨床路徑變異分析及改進措施

張 璐，劉 春，黃 河，王 彥

變異是聯(lián)系臨床路徑和治療結局的重要紐帶。在臨床路徑實施過程中應該把降低變異的發(fā)生與降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療服務質量和工作效益等共同作為實施路徑的目標。加強對臨床路徑管理中病例入組率、完成率、變異率的分析至關重要，尤其要對變異原因進行匯總分析并加以評估，并針對原因加以改進。降低變異率不僅使臨床路徑持續(xù)改進，還可不斷提高醫(yī)療管理水平，規(guī)范診療行為，最終使病人受惠。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年7月—2014年7月慢性阻塞性肺疾病、大腸息肉、慢性腎病性貧血3個病種，入徑例數(shù)總計496例，收集相關資料信息，包括與系統(tǒng)相關的變異、與醫(yī)務人員相關的變異和與病人相關的變異。

1.2 標準界定 根據(jù)發(fā)生的性質，把變異分為正性變異與負性變異；而負性變異根據(jù)相關資料一般分為與系統(tǒng)相關的變異、與醫(yī)務人員相關的變異和與病人相關的變異［1］。

1.2.1 正向變異與負向變異 正向變異是指按照臨床路徑的執(zhí)行流程順利或提前完成。負向變異是因各種原因影響導致路徑推遲進行或完成。

1.2.2 與系統(tǒng)相關的變異 ①檢驗時間受限，由于醫(yī)院病人較多，排隊等候時間較長，檢驗結果不能及時到達。如醫(yī)技科室的檢驗不及時，儀器設備有限，術前檢查不能如期做完；由于各臨床科室、醫(yī)技科室之間的溝通協(xié)調(diào)不暢致不能及時完成檢查。②因周末或節(jié)假日休息延遲病理檢查結果發(fā)放或手術。③病理檢驗報告與臨床診斷不符，也需做變異處理。④變更診斷，退出路徑。

1.2.3 與病人相關的變異 變異的原因來自病人本身。①病人本人對治療中的環(huán)節(jié)或用藥持懷疑態(tài)度，提出了要求，或改變治療流程，或改變常規(guī)用藥。②鑒于疾病本身的特殊性，如住院期間或者術后出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至行呼吸機治療，導致手術時間延長，也要做變異處理。③由于病人個人其他原因導致手術延長，出現(xiàn)變異。

1.2.4 與醫(yī)務人員相關的變異 ①部分醫(yī)生對臨床路徑實施表單執(zhí)行不到位；②臨床路徑流程及文本本身設計的缺陷。

2 結果

2.1 變異分析 在實施臨床路徑的496例中，變異總數(shù)56例，變異率11.29%。其中慢性阻塞性肺疾病入徑349例，變異32例，變異率9.17%；大腸息肉入徑78例，變異14例，變異率17.95%；慢性腎病性貧血入徑69例，變異10例，變異率14.49%。主要變異性質見表1。

表1 臨床路徑診療的主要變異性質（n＝56）

2.2 變異性質分類統(tǒng)計（見表2）

表2 變異性質分類統(tǒng)計（n＝56）

表2顯示，我院臨床路徑實施中存在變異的原因主要有兩類：一類是與系統(tǒng)有關的變異，即存在變更診斷、延遲出院以及與檢查不及時導致治療推遲和延期出院；另一類是與病人相關的變異，如發(fā)生合并癥、用藥方面影響延遲出院或者因病情轉移、病人自身特殊要求而出現(xiàn)延遲出院。

3 改進措施

臨床路徑質量的提高與變異率的降低是密不可分的，要求我們在制定臨床路徑時，需從本院的實際出發(fā)，認真分析變異的原因，為此要做好以下工作：

3.1 深化入徑前評估 臨床路徑實施是針對一些常見的病種所進行的特定的醫(yī)療服務行為［2］，從我院3個病種變異原因分析，變異因為出現(xiàn)變更診斷的比例偏大，為此，在實施臨床路徑前要綜合評估病人的基本條件，降低退出率。

3.2 加強醫(yī)院管理 從影響變異因素的情況來看，因為檢查不及時或等待檢驗結果而造成推遲出院的比例偏大，主要原因是醫(yī)院管理問題，作為三級甲等綜合醫(yī)院，病人較多，各種檢查出現(xiàn)排隊等候現(xiàn)象，由于各科室間溝通、協(xié)調(diào)不暢及流程復雜等原因導致延長住院時間的變異。我院采取了積極措施保障了受檢流程的順利，開通綠色通道，加強信息化建設，對國際疾病的ICD－10分類標準及命名原則進行系統(tǒng)培訓，將各科常見病診斷編碼導入醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）系統(tǒng)，實現(xiàn)臨床第一診斷與系統(tǒng)的吻合，為臨床路徑的進一步完善提供了有效數(shù)據(jù)，以提高各科臨床路徑的入徑率。

3.3 加強與病人之間的溝通 與病人相關的變異中，因病人特殊的需求而影響臨床路徑的正常實施占很大比例，原因是一些病人對臨床路徑實施的效果持懷疑態(tài)度，導致部分病人出現(xiàn)拒絕入徑或入徑后要求退出的現(xiàn)象。臨床路徑是能夠被大部分病人所接受的標準化、規(guī)范化的診療計劃［3］，為此，臨床醫(yī)生與病人的溝通尤為重要，需要耐心地給病人講清實施臨床路徑帶來的好處，使家屬積極配合臨床醫(yī)生的管理，減少變異的發(fā)生。

3.4 加強質量控制和績效管理 為了提高臨床路徑實施的效果，臨床路徑管理委員會除了優(yōu)化臨床路徑表外，還必須加強對臨床路徑環(huán)節(jié)的質控，我院根據(jù)臨床路徑開展情況調(diào)查表相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計，分析和總結臨床路徑實施情況，并定期在醫(yī)務簡報上進行公布，績效科每月進行考核。分析總結在一段時間內(nèi)某個病種的入院病人總數(shù)、進入路徑的病例數(shù)、完成路徑病例數(shù)，同時可以查詢在該段時間內(nèi)該病種的平均住院天數(shù)、平均費用等內(nèi)容，可以直觀地看出臨床路徑實施的效果。

3.5 加強變異分析 產(chǎn)生變異的種類無非有兩類，一類是在臨床路徑實施過程中因不可抗拒原因（如變更診斷）退出了臨床路徑；另一類是在實施過程中因變異的發(fā)生（如合并并發(fā)癥、檢驗推遲等）而提前或推后了臨床路徑實施的天數(shù)。對后一類的變異分析非常關鍵，除了記錄發(fā)生變異的病人和病種外，我院還制作了臨床路徑相關病種執(zhí)行中變異匯總及分析表，科室臨床路徑管理員對變異的原因進行詳細分析，提出整改意見，切實加強臨床路徑的實效性。

4 討論

通過臨床路徑管理可以提升病人的住院管理效率，優(yōu)化醫(yī)療流程，明確規(guī)定治療流程、用藥、住院天數(shù)、住院費用、醫(yī)囑等相關事宜，但在臨床路徑管理中變異時有發(fā)生，通過選擇常見病、治療模式有章可循、住院天數(shù)和住院費用比較穩(wěn)定的病種來分析醫(yī)院路徑管理中的變異原因，采取相應措施，可以適當降低變異率。臨床路徑變異的原因眾多，不同疾病的臨床路徑變異率不同，變異難以避免。應加強臨床路徑變異情況的分析，討論變異原因，商議選擇有效的改進措施，從而減少變異的發(fā)生，同時也應該認識到變異現(xiàn)象屬正?，F(xiàn)象，應該重視變異的整體分析。目前我國臨床路徑變異分析的方法相對單一，Larry等［4］認為對變異的分析不是簡單的統(tǒng)計分析，更不是數(shù)字反饋，必須將其與整體組織的改進以及與整個醫(yī)療過程銜接，才能真正起到指導作用。

［1］ 李亞軍.臨床路徑中的變異研究［J］.中華護理雜志，2004，39（11）：859－860.

［2］ 趙學英，張晗.實施臨床路徑對子宮肌瘤診治費用的影響分析［J］.中國病案，2013，14（11）：31－33.

［3］ 陶紅兵，劉鵬珍，梁婧，等.實施臨床路徑的醫(yī)院概況及其成因分析［J］.中國醫(yī)院管理，2010，30（2）：28－30.

［4］ Larry ST，Tools T.Scanner technology to manage path variance analysis［J］.Nurs Case Manag，1997，2（4）：141－147.