OSCE教學(xué)模式在婦產(chǎn)科見習(xí)中的應(yīng)用

劉西茹，徐紅兵，杜 穎，龔 瑤，漆洪波（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶400016）

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）是全球醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的一個新理念，是1975年英國Harden博士所倡導(dǎo)的一種以客觀方式考核醫(yī)學(xué)生知識、技能等臨床綜合勝任力的方法[1]。其基本思想是以操作為基礎(chǔ)的測驗(yàn)，通過模擬臨床環(huán)境，學(xué)生通過事先設(shè)計(jì)好的一系列考站，包括標(biāo)準(zhǔn)化病人、病史采集、體格檢查、在模擬器材上進(jìn)行操作實(shí)踐等技能測驗(yàn)，來考察醫(yī)學(xué)生的臨床能力。自2009年開始，本院采用OSCE模式來考核七年制和五年制本科生婦產(chǎn)科學(xué)習(xí)情況。與傳統(tǒng)的考試模式比較，OSCE作為一種以技能為基礎(chǔ)的考核工具，更合理、公正、客觀，深受廣大醫(yī)學(xué)生的喜愛，是一種行之有效的考核方法[2-3]。

近年來，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模的擴(kuò)大，理論性和實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科——婦產(chǎn)科教學(xué)面臨著前所未有的壓力。由于婦產(chǎn)科的獨(dú)特性，患者隱私性要求高，使得臨床教學(xué)資源匱乏，這就要求教師必須改變婦產(chǎn)科的教學(xué)模式。由于患者維權(quán)意識的增強(qiáng)，不可能讓每個學(xué)生都能進(jìn)行婦科檢查或相關(guān)操作，在見習(xí)過程中過多的帶教也容易引起醫(yī)患糾紛[4]。因此，在婦產(chǎn)科臨床見習(xí)過程中，在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上，教師嘗試著將教學(xué)過程與OSCE模式相結(jié)合，設(shè)計(jì)了不同場景的OSCE教學(xué)模式實(shí)訓(xùn)課。通過實(shí)訓(xùn)課讓學(xué)生掌握醫(yī)患溝通交流的技巧、病史采集的重點(diǎn)和要點(diǎn)、體格檢查的步驟，并能綜合上述信息做出初步診斷，并擬定出相應(yīng)的治療方案，更好地訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維和臨床操作技能，提高其醫(yī)患溝通技巧及職業(yè)素養(yǎng)等臨床綜合能力，為今后的臨床工作打下良好的基礎(chǔ)[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文資料來源于2014年2～7月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，研究對象包括重慶醫(yī)科大學(xué)2010級七年制、2011級老年和心理3個層次的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生共425人。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)訓(xùn)課設(shè)計(jì)與實(shí)施方法 （1）課前準(zhǔn)備工作：婦產(chǎn)科帶教教師集體備課，討論并選擇出婦產(chǎn)科常見病、多發(fā)病（如異位妊娠），建立臨床情景病例來模擬臨床實(shí)踐，并設(shè)計(jì)出與OSCE模式相結(jié)合的實(shí)訓(xùn)課方案。在流產(chǎn)、異位妊娠理論教學(xué)課結(jié)束后，在學(xué)生見習(xí)前告知學(xué)生下次見習(xí)課內(nèi)容及OSCE大概設(shè)計(jì)，讓學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)章節(jié)疾病知識；告知其在該章節(jié)見習(xí)過程中，教師會把OSCE這一考試模式應(yīng)用于教學(xué)過程中；最后學(xué)生互相評分，教師將學(xué)生的反饋意見進(jìn)行綜合分析。（2）實(shí)訓(xùn)課實(shí)施過程：例如，在異位妊娠見習(xí)過程中，首先進(jìn)行分組，每6人一組，教師給出1個異位妊娠臨床情景病例，然后采用學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人法（SSP）進(jìn)行相關(guān)的問診和體檢，即讓學(xué)生來扮演異位妊娠疾病患者。每組組內(nèi)討論后選擇一人扮演“患者”，一人扮演“患者家屬”，一人充當(dāng)“醫(yī)生”；“醫(yī)生”通過詢問“患者”病史（包括主訴、現(xiàn)病史、此次患病后的診療史、婚育史、月經(jīng)史、既往史、個人史、家族史等）進(jìn)一步采用模擬器材做相關(guān)體格檢查，并決定下一步的實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊檢查，教師給出相應(yīng)檢查結(jié)果，然后學(xué)生來判斷該疾病的診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷，并制定出治療方案。另外3名學(xué)生負(fù)責(zé)記錄和評分。在這個過程中注意觀察學(xué)生的語言表達(dá)能力和溝通技巧、問診的內(nèi)容及技巧、體格檢查的內(nèi)容與技巧、臨床思維和臨床技能操作的技巧。（3）學(xué)生互評與反饋：組內(nèi)成員可以指出、糾正或補(bǔ)充本組學(xué)生扮演的欠缺和過程中的不足并自評；教師和其他組學(xué)生給予互相評分。最后，對這種教學(xué)模式采用問卷調(diào)查的形式讓學(xué)生來反饋其優(yōu)缺點(diǎn)及不足。

1.2.2 對OSCE教學(xué)模式的滿意度評價 課程結(jié)束時采用問卷調(diào)查的形式讓學(xué)生主觀評價在教學(xué)過程中引入OSCE考核模式的滿意度情況，具體評價依據(jù)包括：OSCE教學(xué)模式促進(jìn)理論知識學(xué)習(xí)、提高臨床思維能力、提高技能操作能力、提高醫(yī)患溝通技巧和職業(yè)素養(yǎng)、提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力共五個方面，滿意度分為滿意、一般、不滿意，并反饋OSCE教學(xué)模式的優(yōu)缺點(diǎn)。

2 結(jié) 果

見習(xí)過程中共發(fā)放調(diào)查問卷425份，回收394份，有效問卷394份，有效回收率92.7%。統(tǒng)計(jì)分析顯示，92.6%（365/394）學(xué)生對婦產(chǎn)科見習(xí)過程中應(yīng)用OSCE教學(xué)模式感到滿意，83.0%（327/394）學(xué)生支持在其他臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課見習(xí)過程中嘗試使用OSCE教學(xué)模式。調(diào)查結(jié)果顯示，大部分學(xué)生認(rèn)為這種教學(xué)模式可以提高學(xué)習(xí)興趣、對綜合運(yùn)用理論教學(xué)知識起到促進(jìn)作用。84.8%（334/394）學(xué)生認(rèn)為見習(xí)過程中應(yīng)用OSCE教學(xué)模式可以提高臨床思維能力，87.8%（346/394）學(xué)生認(rèn)為可以提高臨床技能操作能力。90.6%（357/394）學(xué)生認(rèn)為OSCE教學(xué)模式可以提高其語言表達(dá)能力和醫(yī)患溝通能力以及職業(yè)素養(yǎng)。86.3%（340/394）學(xué)生認(rèn)為這種模擬訓(xùn)練課可以提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，見表1。

表1 OSCE教學(xué)模式在婦產(chǎn)科見習(xí)中的應(yīng)用效果反饋[n（%）]

3 討 論

3.1 OSCE教學(xué)模式在婦產(chǎn)科見習(xí)中的應(yīng)用評估 目前我國醫(yī)學(xué)教育中OSCE應(yīng)用較廣泛，其中應(yīng)用最多的是實(shí)習(xí)或見習(xí)結(jié)束時考核，但在見習(xí)過程中應(yīng)用尚少。為了更好地訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維和基本技能操作能力，作者嘗試在見習(xí)過程中使用OSCE這一考試模式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)學(xué)生對這種教學(xué)模式的改變表現(xiàn)出極大的興趣，效果滿意。因此，作者認(rèn)為，在婦產(chǎn)科見習(xí)過程中使用OSCE教學(xué)模式可以改善學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，理論結(jié)合實(shí)際地促進(jìn)理論知識的學(xué)習(xí)，使OSCE這一考試模式更好地發(fā)揮了指揮棒作用，同時也提高了學(xué)生的語言表達(dá)能力，訓(xùn)練了學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，加強(qiáng)了學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，提高了學(xué)生的臨床思維、技能操作等臨床綜合勝任能力。

3.1.1 激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)理論知識學(xué)習(xí) 大部分學(xué)生認(rèn)為這種模式可以提高學(xué)習(xí)興趣，對綜合運(yùn)用理論教學(xué)知識起到促進(jìn)作用。通過模擬臨床情景病例，學(xué)生作為教學(xué)主體將課堂上學(xué)到的理論知識應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，能夠充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性和積極性，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣。

3.1.2 培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力，促進(jìn)了臨床操作能力的提高 以臨床問題為出發(fā)點(diǎn)，圍繞婦產(chǎn)科常見病、多發(fā)病的癥狀體征而引導(dǎo)出學(xué)習(xí)問題，進(jìn)而根據(jù)所掌握的資料進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)檢查和操作，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和臨床操作能力。

3.1.3 提高了學(xué)生的醫(yī)患溝通能力和職業(yè)素養(yǎng) 教學(xué)過程中，學(xué)生通過病例演示，模擬醫(yī)生或患者發(fā)言，既能加深對疾病的了解，又能鍛煉學(xué)生的語言表達(dá)能力。在這個過程中可以把專業(yè)教育和職業(yè)素養(yǎng)充分結(jié)合起來，在詢問病史、醫(yī)患溝通以及體格檢查和臨床操作過程中，醫(yī)生需要儀表端莊、表現(xiàn)自信，尊重和關(guān)心患者，溝通時要考慮到患者情緒，注意溝通技巧，檢查和操作過程中要關(guān)心體貼患者。

3.1.4 培養(yǎng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力 團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力是醫(yī)療過程中不可或缺的。在實(shí)訓(xùn)課中，采用小組協(xié)作的形式來采集病史、討論分析，最終提出疾病的診療方案。在這個過程中，小組成員之間所表現(xiàn)出的團(tuán)隊(duì)精神對其最終成績也起著重要作用。絕大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為這種模擬訓(xùn)練課可以提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

3.2 OSCE教學(xué)模式在婦產(chǎn)科見習(xí)中應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)臨床能力是指醫(yī)學(xué)生從事臨床工作所必須具備的實(shí)踐能力，因此，目前醫(yī)學(xué)教育的主要目標(biāo)是提高醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力[5]。臨床見習(xí)教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的第一步，是我國醫(yī)學(xué)教育過程中非常重要的一個階段[6]。由于在婦產(chǎn)科見習(xí)中，大部分患者不接受學(xué)生反復(fù)的詢問病史和婦科檢查，所以示教課主要以帶教教師講解示范為主，這種教學(xué)模式容易導(dǎo)致學(xué)生被動地接受知識，不利于臨床思維和臨床技能操作等綜合能力的培養(yǎng)[7]。如何提高婦產(chǎn)科的見習(xí)質(zhì)量，一直是困擾婦產(chǎn)科教學(xué)工作者的一個難題。因此，作者在婦產(chǎn)科示教課中嘗試著運(yùn)用OSCE教學(xué)模式，發(fā)現(xiàn)采用OSCE教學(xué)模式可以調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，鍛煉其臨床思維和臨床操作能力，同時培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力和職業(yè)素養(yǎng)。這個過程注重訓(xùn)練學(xué)生分析病例的能力和臨床基本技能操作能力，從而改變了以往“重理論、輕操作”的現(xiàn)狀，大大提高了教學(xué)效果，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生專業(yè)教育和素質(zhì)培養(yǎng)教育的需求[8-9]。但是，在教學(xué)過程中也發(fā)現(xiàn)OSCE教學(xué)模式仍有一些缺點(diǎn)，比如，在OSCE教學(xué)中學(xué)生所接觸的都是典型病例的標(biāo)準(zhǔn)化病人，而實(shí)際臨床上同一種疾病如異位妊娠的臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，并不像標(biāo)準(zhǔn)化病人那么單純、那么容易診斷和處理；而且一個標(biāo)準(zhǔn)化病人也無法模擬出某一疾病的所有陽性體征，在模擬器材上進(jìn)行體格檢查與在真實(shí)患者身上進(jìn)行體格檢查存在一定的差異性[10]。因此，這種教學(xué)模式尚需要結(jié)合觀看錄像或臨床見習(xí)接觸真實(shí)患者等多種傳統(tǒng)的教學(xué)手段，即傳統(tǒng)教學(xué)法和OSCE教學(xué)模式相互結(jié)合、相互促進(jìn)，發(fā)揮不同的優(yōu)勢，共同培養(yǎng)和鍛煉學(xué)生的臨床綜合能力，進(jìn)一步提高婦產(chǎn)科教學(xué)效果。

綜上所述，在醫(yī)學(xué)生婦產(chǎn)科見習(xí)過程中采取傳統(tǒng)示教模式與OSCE教學(xué)模式相結(jié)合，能夠整合臨床知識和技能，使其有效地轉(zhuǎn)化為職業(yè)能力和職業(yè)素養(yǎng)，有效培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維，提高婦產(chǎn)科常見病、多發(fā)病的診治能力及臨床實(shí)際工作能力，明顯提高教學(xué)效果，值得推廣應(yīng)用到其他臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。

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