雙側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床分析

邱新文（玉林市衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院，廣西537000）

甲狀腺是人體的重要內(nèi)分泌腺之一，位于甲狀軟骨下方，分為左右兩葉。甲狀腺結(jié)節(jié)是比較常見(jiàn)的甲狀腺疾病，其發(fā)病與碘攝入量、性別、飲食、藥物及放射線暴露等因素有關(guān)[1]。近年來(lái)，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率有逐漸增高的趨勢(shì)。甲狀腺結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)并發(fā)甲狀腺功能異常，甚至出現(xiàn)氣管、食管的壓迫，部分可惡變?yōu)榧谞钕侔2-3]。及時(shí)診斷和治療是阻止甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)一步發(fā)展、改善預(yù)后的關(guān)鍵。隨著超聲和常規(guī)體檢的普遍開(kāi)展，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐年提高，在獲得準(zhǔn)確診斷后，手術(shù)往往成為治療甲狀腺結(jié)節(jié)的主要方法。不同的甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方法不同，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療方式對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)患者至關(guān)重要。為探討甲狀腺結(jié)節(jié)的合理手術(shù)治療方法，現(xiàn)將雙側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)與甲狀腺次切除術(shù)的手術(shù)方法及療效進(jìn)行比較并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選擇2011年8月至2012年12月本院收治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者90例。將其按照手術(shù)方式的不同分為觀察組60例和對(duì)照組30例。觀察組中男15例，女 45 例；年齡 21～75 歲，平均 （48.3±14.5）歲；結(jié)節(jié)數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)12例，多發(fā)48例；結(jié)節(jié)位置：左葉32例，右葉22例，峽部6例；結(jié)節(jié)類(lèi)型：?jiǎn)渭兗谞钕倌[患者23例，甲狀腺腺瘤21例，橋本甲狀腺腫10例，甲狀腺癌6例；病程 12 d 至 2.5 年，平均（1.3±0.5）年；結(jié)節(jié)大小 1.76～5.43 cm，平均（3.52±1.21）cm。對(duì)照組中男 8 例，女 22 例；年齡 22～75 歲，平均（47.9±15.2）歲；單發(fā) 6 例，多發(fā) 24 例；結(jié)節(jié)位置：位于左葉16例，右葉10例，峽部4例；結(jié)節(jié)類(lèi)型：?jiǎn)渭兗谞钕倌[患者11例，甲狀腺腺瘤11例，橋本甲狀腺腫5例，甲狀腺癌3例；病程32 d至2.2年，平均（1.4±0.6）年；結(jié)節(jié)大小 1.44～5.21 cm，平均（3.35±1.32）cm。兩組患者在年齡、性別、結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)、結(jié)節(jié)大小等一般資料方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：體檢觸及甲狀腺腫大或伴多發(fā)結(jié)節(jié)，超聲診斷均符合結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均因頸部有腫塊而就診，術(shù)前均經(jīng)體格檢查及彩色多普勒超聲檢查診斷，未并發(fā)心、肝、腎等其他重要器官嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除亞急性甲狀腺炎、垂體功能減退、高血壓控制不穩(wěn)定、腎上腺皮質(zhì)功能減退及嚴(yán)重的肝腎功能不全者；甲狀腺手術(shù)史、甲狀腺高功能腺瘤和甲狀腺功能亢進(jìn)史者。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法

1.2.1.1 一般檢查 觸診時(shí)，患者可感覺(jué)疼痛，檢查者可捫及大小不對(duì)等的、中等硬度的多個(gè)結(jié)節(jié)，囑患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作時(shí)可見(jiàn)結(jié)節(jié)隨吞咽上下移動(dòng)。

1.2.1.2 頸部X射線檢查 采用GE-TH600 X射線機(jī)透視，常規(guī)檢查可見(jiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)上出現(xiàn)大小不規(guī)則的鈣化，如發(fā)現(xiàn)器官變形或相鄰器官浸潤(rùn)，則疑有癌變的可能。

1.2.1.3 超聲檢查 采用飛利浦iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，線陣高頻探頭，探頭頻率5～12 MHz；患者取平臥位，充分暴露甲狀腺部位，進(jìn)行二維超聲、彩色多普勒超聲診斷、超聲彈性成像等。觀察所有患者甲狀腺兩側(cè)葉結(jié)節(jié)（多發(fā)者計(jì)算最大結(jié)節(jié)），結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、縱橫比、邊界、內(nèi)回聲，記錄其治療前和治療后結(jié)節(jié)大小及結(jié)節(jié)性質(zhì)。良性甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)鈣化，有完整的低回聲暈圈，可見(jiàn)完整的包膜，血流分布也較為規(guī)則。單個(gè)結(jié)節(jié)或混合性結(jié)節(jié)應(yīng)懷疑惡性病變的可能。彩色多普勒超聲記錄血流的豐富程度，以超聲彈性分級(jí)小于或等于2分則診斷為良性[4]，結(jié)節(jié)較大或超聲檢查提示結(jié)節(jié)性質(zhì)欠佳者，3個(gè)月后復(fù)查超聲。

1.2.1.4 病理檢查 以甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺，病理檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，即超聲引導(dǎo)下5 mL注射器刺入結(jié)節(jié)并抽取細(xì)胞樣本涂片。

1.2.2 治療方法

1.2.2.1 觀察組 采用雙側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)治療?；颊咝醒雠P位，進(jìn)行全身麻醉，充分消毒完畢后，沿皮膚紋理行弧形切口，選擇有結(jié)節(jié)的一側(cè)甲狀腺，在不觸及喉返神經(jīng)的情形下，緊靠腺葉被膜將結(jié)節(jié)部分進(jìn)行分離，將腺體向外下?tīng)坷?，使用直角鉗將上級(jí)內(nèi)外側(cè)的結(jié)締組織分離[5]，游離出甲狀腺上動(dòng)、靜脈分支，將切除的各分支血管緊沿固有包膜離斷，切除甲狀腺腺葉及峽部。注意周?chē)芗吧窠?jīng)，對(duì)側(cè)則按同樣方法切除。術(shù)畢予溫生理鹽水沖洗術(shù)野，壓迫止血近喉返神經(jīng)處出血點(diǎn)，行縫合包扎，必要時(shí)置放引流管。

1.2.2.2 對(duì)照組 采用甲狀腺次全切術(shù)治療。麻醉方式、甲狀腺體游離方法同觀察組，將其結(jié)節(jié)部分進(jìn)行切除，盡量保留甲狀旁腺以及避免損傷喉返神經(jīng)。術(shù)畢處理方法同觀察組。

1.2.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較2種手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率。甲狀腺術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有切口皮下結(jié)節(jié)、吞咽不適、頸部緊縮感、頸前區(qū)疼痛、術(shù)后聲音嘶啞、進(jìn)水嗆咳、手足抽搐、切口粘連、喉返神經(jīng)損傷、甲狀腺功能低下等。兩組患者術(shù)后均隨訪 12～24 個(gè)月，平均（18.5±4.9）個(gè)月，記錄兩組患者的復(fù)發(fā)率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以ss表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較（ss）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較（ss）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)。

組別觀察組對(duì)照組P n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時(shí)間（d）6.1±1.2 7.2±1.5＜0.05 60 30-123.7±6.5 158.2±9.4＜0.05 75.4±11.3 115.4±10.5＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后病情較為穩(wěn)定，觀察組出現(xiàn)聲音嘶啞2例，對(duì)照組出現(xiàn)聲音嘶啞3例。所有并發(fā)聲音嘶啞的患者均為暫時(shí)性嘶啞，半年后均恢復(fù)正常。兩組均給予鈣補(bǔ)劑治療，3個(gè)月后，血鈣恢復(fù)正常。兩組患者均未見(jiàn)永久性喉返神經(jīng)損傷，觀察組出現(xiàn)暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷4例，對(duì)照組出現(xiàn)2例，治療半年后發(fā)音均恢復(fù)。觀察組出現(xiàn)1例暫時(shí)性甲狀腺功能低下，未經(jīng)治療自行恢復(fù)，對(duì)照組未見(jiàn)甲狀腺功能低下。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

2.3 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組中無(wú)一例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為0。對(duì)照組中有9例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為30.0%（9/30）。觀察組的術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)為高發(fā)病，在40歲以上的女性中尤其多見(jiàn)，起病較為隱匿，觸診檢出率僅有4%～7%。大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)都是良性的，部分可發(fā)生惡變。早期識(shí)別甲狀腺良惡性對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)治療方案的選擇起重要作用。隨著影像學(xué)檢查的普及應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐漸升高。超聲作為甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的首選方法，具有敏感性高、方便、價(jià)廉、反復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，能明確檢查出結(jié)節(jié)的大小、位置、數(shù)目、邊界、形態(tài)、性質(zhì)、血流、有無(wú)鈣化及周?chē)馨徒Y(jié)腫大等情況[6]。尤其是彩色多普勒超聲和彈性成像的應(yīng)用更是對(duì)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)均顯示了較好的效果。

甲狀腺結(jié)節(jié)確診后，手術(shù)是其主要的治療方法。一般來(lái)說(shuō)，手術(shù)的治療方式取決于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。但術(shù)前檢查出甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性有一定的困難。目前，甲狀腺切除術(shù)的治療方法有甲狀腺葉切除術(shù)，甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)，甲狀腺次全切除術(shù)和甲狀腺部分切除術(shù)[7]。臨床醫(yī)生往往采取后3種術(shù)式，但對(duì)于部分甲狀腺癌患者，采用以上3種術(shù)式容易引起癌組織殘留而致局部復(fù)發(fā)。甲狀腺腺葉切除術(shù)若完全遵守切斷真假包膜間血管分支的原則，則可有效避免甲狀旁腺、喉返神經(jīng)損傷，還能徹底清除病灶，預(yù)防復(fù)發(fā)和二次手術(shù)[8]。多項(xiàng)研究顯示，甲狀腺腺葉切除術(shù)的治療效果要優(yōu)于甲狀腺次全切除術(shù)[9-12]。本研究結(jié)果也基本證實(shí)了以上觀點(diǎn)。

綜上所述，雙側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的療效較好，能夠有效降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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