前饋控制對(duì)住院病人難免壓瘡發(fā)生率的影響

蔡曉青，李 靜，劉煥萍，顧仿亞

壓瘡主要是指由于局部組織長(zhǎng)期壓迫，引起該部位組織血液循環(huán)障礙，進(jìn)而使局部皮膚及皮下組織發(fā)生缺血、缺氧而出現(xiàn)破潰壞死的臨床并發(fā)癥［1］。難免壓瘡目前尚無(wú)統(tǒng)一的定義，國(guó)內(nèi)沒(méi)有對(duì)其制訂統(tǒng)一的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。臨床護(hù)理工作中，有些疾病需要限制翻身，或因病人一些自身?xiàng)l件（如嚴(yán)重水腫、惡病質(zhì)、強(qiáng)迫體位等），現(xiàn)有護(hù)理手段難以預(yù)防壓瘡的發(fā)生，稱之為難免壓瘡［2］。為了盡量減少高危人群發(fā)生難免壓瘡，我院引入了前饋控制管理模式。前饋控制也稱預(yù)先控制，是基于預(yù)測(cè)的一種控制手段［3］。管理者在實(shí)際工作開(kāi)始之前，利用所能獲得的一切信息和手段，對(duì)工作中可能出現(xiàn)的情況進(jìn)行一種預(yù)先判斷，力求以高質(zhì)量的前期投入來(lái)預(yù)防問(wèn)題的發(fā)生。我院護(hù)理部于2013年7月實(shí)施壓瘡的前饋控制管理，完善難免壓瘡上報(bào)、追訪指導(dǎo)評(píng)價(jià)制度，加強(qiáng)預(yù)防措施。本研究總結(jié)難免壓瘡的前饋控制管理實(shí)施前后18個(gè)月的臨床資料，進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2014年12月符合難免壓瘡納入標(biāo)準(zhǔn)病人121例（不含院外帶入），其中男78例，女43例；年齡70歲～98歲，平均77.8歲；實(shí)施前饋控制前上報(bào)50例，實(shí)施前饋控制后上報(bào)71例。護(hù)理部上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)護(hù)理部制訂的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，Braden評(píng)分≤12分，以重要器官衰竭、生命體征不穩(wěn)定等因病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件，伴有5項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的1項(xiàng)或幾項(xiàng)（年齡≥70歲、血清白蛋白＜30g／L、高度水腫、極度消瘦、大小便失禁）。當(dāng)班責(zé)任護(hù)士8h內(nèi)對(duì)高危人群進(jìn)行Braden評(píng)分，評(píng)分≤12分，填寫壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，上報(bào)護(hù)理部。及早采取切實(shí)有效的預(yù)防措施，做好記錄，將高危情況告知家屬并簽字。

1.2 前饋控制方法

1.2.1 成立前饋控制小組 2013年6月成立壓瘡管理前饋控制小組，1名壓瘡護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，護(hù)理部主任任技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)小組成員采取院外或院內(nèi)培訓(xùn)的方式增強(qiáng)對(duì)難免壓瘡的認(rèn)識(shí)，成立專項(xiàng)管理小組，提高壓瘡管理、護(hù)理能力。

1.2.2 制訂配套管理規(guī)范 制訂壓瘡前饋控制小組工作職責(zé)、壓瘡管理制度、壓瘡護(hù)理規(guī)范、上報(bào)及追訪流程，并完善壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、難免壓瘡追訪表。將以上內(nèi)容全部納入移動(dòng)護(hù)理的護(hù)理管理系統(tǒng)中，便于護(hù)士隨時(shí)查閱，提醒及篩選功能避免了護(hù)士工作的遺漏。

1.2.3 組織培訓(xùn) 請(qǐng)專職造口師對(duì)各科護(hù)理骨干授課，各科培養(yǎng)1名或2名骨干護(hù)士，針對(duì)高危人群、難免壓瘡、壓瘡病人能夠?qū)嵤┮?guī)范有效的預(yù)防護(hù)理措施。

1.2.4 加強(qiáng)責(zé)任心 對(duì)高危人群每班進(jìn)行床頭交接，仔細(xì)檢查皮膚情況，尤其是壓瘡好發(fā)部位，建立翻身卡，按時(shí)落實(shí)。檢查預(yù)防器具的完好性。護(hù)士長(zhǎng)每天檢查預(yù)防護(hù)理措施落實(shí)的可行性、有效性。

1.2.5 鼓勵(lì)上報(bào)，獎(jiǎng)懲分明 對(duì)于按時(shí)上報(bào)，且按要求落實(shí)預(yù)防護(hù)理措施的科室，按醫(yī)院綜合目標(biāo)管理要求，發(fā)生壓瘡不扣相應(yīng)管理分。對(duì)于預(yù)防措施得當(dāng)未發(fā)生壓瘡，或院外帶入壓瘡護(hù)理措施得當(dāng)，壓瘡治愈的科室，予以相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)難免壓瘡病例隱瞞不報(bào)，一經(jīng)查出，或難免壓瘡未按要求落實(shí)預(yù)防護(hù)理措施，導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的科室，扣除當(dāng)月相應(yīng)管理分。

1.2.6 追訪及會(huì)診 追訪內(nèi)容包括確認(rèn)Braden評(píng)分、壓瘡分期、瘡面狀況、部位與上報(bào)是否相符，評(píng)價(jià)已實(shí)施的護(hù)理措施是否可行，且落實(shí)到位，以及壓瘡的轉(zhuǎn)歸情況。相應(yīng)負(fù)責(zé)人按照追訪制度嚴(yán)格執(zhí)行，指導(dǎo)科室預(yù)防護(hù)理措施的有效實(shí)施。對(duì)于疑難、復(fù)雜病例協(xié)同壓瘡前饋控制小組中經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理專家進(jìn)行會(huì)診、討論、分析，提出指導(dǎo)意見(jiàn)，并定期進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。每個(gè)月對(duì)上報(bào)病例進(jìn)行匯總分析。每季度進(jìn)行難免壓瘡、壓瘡病例預(yù)防護(hù)理措施分享會(huì)，進(jìn)一步提高前饋控制效果。

1.2.7 加強(qiáng)健康教育 指導(dǎo)家屬或陪護(hù)實(shí)施正確的皮膚護(hù)理方法，協(xié)助護(hù)士按時(shí)翻身，翻身時(shí)避免拖、拉、拽，及時(shí)清理大小便，保持病人全身皮膚清潔干燥，保持床單清潔干燥、無(wú)渣屑；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況有針對(duì)性地給予高蛋白、足熱量、高維生素膳食，不能進(jìn)食者采用完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療，確保每日各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給能滿足機(jī)體代謝需要；沒(méi)有特殊禁忌的難免壓瘡人群使用防壓瘡氣墊。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果（見(jiàn)表1）

表1 實(shí)施前饋控制前后難免壓瘡發(fā)生率統(tǒng)計(jì)表（例）

3 討論

壓瘡發(fā)生率已經(jīng)成為衡量與考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一。壓瘡的發(fā)生不僅增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且可以引起嚴(yán)重感染，甚至出現(xiàn)敗血癥，危及病人生命，而且也增加了衛(wèi)生資源的消耗。國(guó)內(nèi)外學(xué)者致力于探索各種有效的預(yù)防手段，以減輕或避免壓瘡的發(fā)生［4］。前饋控制是將可能發(fā)生的事情預(yù)先作出積極的應(yīng)對(duì)對(duì)策，使其發(fā)生的可能性降到最低，將可能導(dǎo)致的傷害或不良后果降到最低，減少護(hù)理差錯(cuò)、事故發(fā)生，杜絕相關(guān)安全隱患，是一種主動(dòng)防御的應(yīng)對(duì)策略［5］。將前饋控制理論運(yùn)用到護(hù)理實(shí)踐中，在難免壓瘡的病人護(hù)理上，將可能發(fā)生壓瘡的病人控制為不發(fā)生或者是在輕度范圍之內(nèi)。前饋控制的一個(gè)重要目標(biāo)，杜絕符合難免壓瘡上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)的病人漏報(bào)。對(duì)于符合難免壓瘡上報(bào)條件而不報(bào)的，一旦發(fā)生壓瘡，從質(zhì)量控制管理角度給予一定懲罰。實(shí)施前饋控制措施之后，護(hù)士對(duì)難免壓瘡病人的警惕性提高，對(duì)于符合難免壓瘡標(biāo)準(zhǔn)的病人能夠自覺(jué)、主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)，全院未再發(fā)生難免壓瘡漏報(bào)的情況。同時(shí)，院內(nèi)難免壓瘡的發(fā)生率明顯下降。在實(shí)施前饋控制之前，個(gè)別科室對(duì)高危人群危險(xiǎn)因素的評(píng)估與分析存在缺陷，對(duì)難免壓瘡病人未給予足夠的重視，是導(dǎo)致前饋控制之前的統(tǒng)計(jì)分析中壓瘡發(fā)生率高的原因之一。同時(shí)，由于未嚴(yán)格上報(bào)，缺乏管理部門后期的追訪和指導(dǎo)，也導(dǎo)致院內(nèi)壓瘡發(fā)生率升高。

壓瘡管理前饋控制小組的成立提升了整體護(hù)理水平，較成立之前相比，壓瘡的預(yù)防和護(hù)理方法得到了明顯的改善。護(hù)士長(zhǎng)自我責(zé)任意識(shí)和主動(dòng)管理意識(shí)得到加強(qiáng)，嚴(yán)把質(zhì)量控制關(guān)。難免壓瘡上報(bào)制度化，管理者和／或壓瘡小組及時(shí)得到信息，上報(bào)后24h內(nèi)追訪，指導(dǎo)臨床護(hù)士實(shí)施護(hù)理措施，提高了管理時(shí)效性。對(duì)于疑難、復(fù)雜病例，由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理專家進(jìn)行會(huì)診、討論、分析，提高了臨床壓瘡護(hù)理質(zhì)量［6］。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施前饋控制前難免壓瘡發(fā)生率為70.0%，主要集中在Ⅰ期、Ⅱ期，實(shí)施前饋控制后，預(yù)防干預(yù)到位，發(fā)生率明顯下降（36.6%），實(shí)施前后難免壓瘡發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

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