動態(tài)跟蹤管理對門診2型糖尿病病人血糖控制的影響

曾冬陽，李曉燕

糖尿病（diabetes，DM）是一組以高血糖為特征的慢性進行性疾病，主要危害在于其遠期并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展與機體高血糖狀態(tài)及其波動幅度密切相關(guān)［1］。而自我血糖監(jiān)測（self－monitoring of blood glucose，SMBG）是評價血糖控制水平的最基本、最簡單的措施之一，同時也是糖尿病病人自我管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，如何規(guī)范病人自我血糖監(jiān)測及提高其治療依從性是擺在醫(yī)護人員面前的難題。糖尿病病人動態(tài)跟蹤管理是根據(jù)病人的實際情況確定血糖控制目標后，通過信息技術(shù)進行動態(tài)跟蹤、信息反饋，進而及時調(diào)整方案，最終實現(xiàn)全方位、全過程、互動式的管理模式。本研究旨在通過動態(tài)跟蹤管理配合定期動態(tài)跟蹤隨訪和規(guī)范病人自我血糖監(jiān)測的時間和方法，使門診2型糖尿病病人的血糖控制在一個相對合理的水平，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年7月—2013年10月在海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科門診首次就診的2型糖尿病病人68例，入選標準：①符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的2型糖尿病診斷標準；②病程＞1年；③無急性并發(fā)癥；④非妊娠期糖尿病病人。其中男41例，女27例，年齡73.2歲±5.6歲，病程10.20年±7.58年，在研究對象自主同意的前提下按首診順序單雙號將其隨機分為觀察組34例和對照組34例，兩組在年齡、性別、病程、糖化血紅蛋白（HbA1c）值等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 首診時發(fā)放統(tǒng)一的糖尿病自我管理教育手冊并逐一進行解釋，內(nèi)容包括兩部分：①糖尿病相關(guān)理論常識：糖尿病的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥的危害和防治、血糖控制的重要性、飲食運動療法和藥物治療的原則；②血糖儀的使用及監(jiān)測方法和監(jiān)測結(jié)果的意義。

1.2.2 觀察組 在對照組自我管理教育基礎上，規(guī)范病人SMBG的時間和方式方法配合定期隨訪和指導。具體措施包括：研究期間要求病人實施SMBG，時間為三餐前0.5h、餐后2h，1d共6次，每周連測3d，并要求病人寫糖尿病反思周記，將監(jiān)測數(shù)據(jù)和周記定期上傳至研究者QQ群組中（若病人本人不能寫，家人或親友可代寫），研究者根據(jù)病人的資料做出及時的指導和干預，強化糖尿病健康教育，明確其血糖控制目標、督促良好生活方式的養(yǎng)成等。

1.3 評價方法 比較兩組病人在首診、干預4周后和12周后的相關(guān)監(jiān)測指標，包括：空腹血糖、餐后2h血糖（PG2h）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、體重指數(shù)（BMI），并監(jiān)測觀察組病人SMBG的結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0分析軟件進行處理。定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人首診、干預4周后和12周后監(jiān)測指標情況 通過對觀察組12周的動態(tài)跟蹤，給予及時的指導和干預，觀察組FBG、PG2h、HbA1c和BMI監(jiān)測指標好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組病人首診、干預4周后和12周后相關(guān)監(jiān)測指標比較（±s）

表1 兩組病人首診、干預4周后和12周后相關(guān)監(jiān)測指標比較（±s）

組別 時間 mmol／Lmmol／L%BMI kg／m2觀察組 首診 9.7±3.23 12.6±4.93 8.4±2.89 24.5±5.56干預4周后 5.6±2.591） 7.9±3.84 6.5±2.271） 24.2±4.83干預12周后 5.1±1.781） 7.4±2.231） 6.7±2.571） 23.6±4.021）對照組 首診 9.5±3.06 12.9±4.01 8.8±2.13 24.2±5.04干預4周后 6.5±3.29 8.1±4.57 7.3±2.85 24.0±4.58干預12周后 6.8±3.97 9.2±4.261） 8.2±2.97 24.3±4.02 1）與對照組同期比較，P＜0.05。

2.2 觀察組自我血糖監(jiān)測結(jié)果 結(jié)果顯示平均血糖（MBG）和日內(nèi)平均血糖波動幅度（MAGE）均緩慢下降至相對理想的控制目標，見圖1、圖2。

圖1 觀察組病人自我血糖監(jiān)測MBG值

圖2 觀察組病人日內(nèi)平均血糖波動幅度

3 討論

3.1 動態(tài)跟蹤管理明顯改善了門診2型糖尿病病人血糖控制水平 大量研究證明，嚴格控制血糖和血糖波動對延緩甚至預防糖尿病并發(fā)癥、改善病人的生活質(zhì)量有重要意義，SMBG并根據(jù)測量結(jié)果適時調(diào)整方案控制門診糖尿病病人血糖的最主要的手段［2，3］。而孫勝男等［4］調(diào)查發(fā)現(xiàn)大部分門診病人只有在身體不舒服或就醫(yī)時測量血糖，沒有形成自我監(jiān)測血糖的習慣，分析其原因可能主要是由于沒有接受系統(tǒng)健康教育和全程治療監(jiān)督等因素導致治療依從性較差，另外監(jiān)測成本高也是影響因素之一，導致血糖控制水平不佳。動態(tài)跟蹤管理通過網(wǎng)絡技術(shù)，運用QQ群組或微信等方式，病人監(jiān)測的血糖以血糖監(jiān)測記錄表和病人反思周記等形式反饋給醫(yī)護人員，使醫(yī)護人員及時掌握病人的血糖控制情況及生活、思想動態(tài)，正確指導病人調(diào)整方案。通過12周的動態(tài)跟蹤，觀察組的MBG和日內(nèi)MAGE均得到較好的控制，達到中國血糖監(jiān)測臨床應用指南（2011年版）要求的參考標準［5］：MBG＜6.6 mmol／L；MAGE＜3.9mmol／L，同 時 PG2h 和HbA1c也得到了明顯改善，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明動態(tài)跟蹤管理對門診2型糖尿病病人的血糖控制有非常積極的意義。

3.2 動態(tài)跟蹤管理提供了高效、連續(xù)的健康教育服務健康教育是DM治療的“五駕馬車”中非常重要的一環(huán)，是一個不斷評估—教育—反饋—評價（再評估）—教育—反饋的循環(huán)往復、螺旋上升的過程，評價糖尿病病人健康教育是否高效取決于病人在執(zhí)行過程中是否達到知識、技能和情感三方面的自我統(tǒng)一［6］，不斷強化知識和技能，加強病人對血糖控制的自我管理能力，并將這種能力轉(zhuǎn)化為自律、內(nèi)化為情感。本研究以QQ群組或微信等方式作為平臺，及時評估病人血糖水平、飲食、運動及治療用藥等情況，及時指出病人的問題，并讓病人重視問題、解決問題，提高病人對血糖監(jiān)測結(jié)果正確處理的能力，使其將所獲得的知識用于對自身行為的控制，最終實現(xiàn)病人的行為改變。研究結(jié)果表明，觀察組的HbA1c和BMI均有所降低，與我國規(guī)定的 HbA1c控制標準＜6.5%比較［5］，6.7%是一個比較理想的調(diào)控水平。對照組則無明顯改變，甚至在12周相比4周的監(jiān)測指標還有所上升，可能是在沒有醫(yī)護人員的健康指導和督促下其治療依從性有所降低，說明持續(xù)12周的動態(tài)跟蹤對病人進行連續(xù)的健康教育服務改變了病人的行為和生活習慣，提高了他們的治療依從性。

3.3 動態(tài)跟蹤管理增進了醫(yī)患溝通，促進醫(yī)患關(guān)系和諧 根據(jù)HbA1c反映的是既往2個月或3個月平均血糖控制水平，2型糖尿病病人一般2個月或3個月與醫(yī)生交流1次，這似乎是最大限度地降低成本和方便易行的策略［7］。但是，根據(jù)德國心理學家艾賓浩斯（H.Ebbinghaus）研究發(fā)現(xiàn)的遺忘曲線，遺忘是從見面之后開始，如果不及時再見面或溝通，大約1周后的記憶信息只剩下原來的21%，2個月或3個月的時間足以使記憶清零，大大阻礙了醫(yī)患溝通及和諧關(guān)系的維系。而通過動態(tài)跟蹤管理網(wǎng)絡平臺中的QQ視頻通話和QQ頭像可以避免這樣問題的發(fā)生，再次就診時能夠很快掌握病人的相關(guān)信息，進行良好的醫(yī)患溝通，促進醫(yī)患關(guān)系和諧［8］。

總之，動態(tài)跟蹤管理利用網(wǎng)絡技術(shù)提供醫(yī)護人員與病人頻繁互動的平臺，能在第一時間了解到病人實際情況，及時改善血糖控制指標，指導病人改變不良生活方式，增進醫(yī)患之間的情感，提高病人生活質(zhì)量的同時促進醫(yī)患關(guān)系和諧，達到醫(yī)患雙贏的效果，為2型糖尿病病人甚至所有慢性病病人的管理提供一條新途徑。

［1］ 李純，王愛民，張瑩，等.高的血糖達標值知曉率可以提高糖化血紅蛋白達標率［J］.中南大學學報（醫(yī)學版），2013，38（8）：773－778.

［2］ 何悅，毛旭東，李俊，等.糖尿病患者糖化血紅蛋白與全天血糖水平變化的關(guān)系［J］.中國臨床醫(yī)學，2008，15（3）：381－383.

［3］ 鄭偉，龍艷，蘇珂，等.血糖波動與糖尿病微血管病變的關(guān)系［J］.廣東醫(yī)學，2011，32（23）：3097－3099.

［4］ 孫勝男，趙維綱，董穎越，等.糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀及影響因素分析［J］.中華護理雜志，2011，46（3）：229－232.

［5］ 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國血糖監(jiān)測臨床應用指南（2011年版）［J］.中華醫(yī)學雜志，2011，9（1）：656.

［6］ 林娟，李紅，王小芳，等.糖尿病俱樂部的健康教育效果評價［J］.中華護理雜志，2008，43（4）：368－370.

［7］ Nathan DM，Turgeon H，Regan S.Relationship between glycated haemoglobin levels and mean glucose levels over time［J］.Diabetologia，2007，50：2239－2244.

［8］ 范偉華，張劍萍，潘榮梅等.綜合護理干預對老年2型糖尿病病人治療效果和依從性的影響［J］.全科護理，2014，12（32）：2998－3000.