醫(yī)院病案管理改進思路探討

于春惠

摘 要：隨著醫(yī)學科學飛速發(fā)展，醫(yī)院管理的理論與形式不斷變化，管理水平成為醫(yī)院在競爭中取勝的關鍵，病案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，病案管理的質(zhì)量直接影響到醫(yī)院的管理水平，加強病案管理對提高醫(yī)院整體管理水平有著重要的意義。該文結(jié)合醫(yī)院等級評審標準，在規(guī)范規(guī)章制度的同時修訂崗位職責、優(yōu)化工作流程、樹立主動服務的工作理念，并將績效考核納入科室日常管理，總結(jié)了一些實踐經(jīng)驗。

關鍵詞：病案管理 優(yōu)化 質(zhì)量控制 思路探討

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2015）12（a）-0175-02

病案管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，是醫(yī)療、教學、科研的基礎資料和醫(yī)學科學的原始檔案材料。同時，它也是醫(yī)療質(zhì)量評定、監(jiān)督管理的依據(jù)和醫(yī)療糾紛處理的法律依據(jù)，具有科學和法學意義。病案不僅直接反映了醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，也間接反映醫(yī)護人員的業(yè)務素質(zhì)和工作能力，是評價醫(yī)療水平及醫(yī)院管理的重要依據(jù)。隨著醫(yī)院信息化的快速發(fā)展，病案管理已經(jīng)從封閉轉(zhuǎn)向開放、從傳統(tǒng)手工管理到現(xiàn)代化計算機管理，病案管理工作由靜止工作狀態(tài)向動態(tài)工作方向發(fā)展。（如圖1）

1 優(yōu)化病案管理工作流程

病案管理工作由工作質(zhì)量、工作流程、工作效率和服務模式四要素所組成，相互促進、密不可分。該院原有的病案管理流程存在諸多不足之處：如管理流程單一、責任不清，工作效率不高，缺乏規(guī)范性等。針對以上問題，該院對病案回收、審簽、登記、質(zhì)控、編目、裝訂、整理上架、借閱和復印等一系列流程進行了優(yōu)化重組。重組后共分4個小組來完成病案回收到歸檔入庫的整個病案工作。

（1）質(zhì)控組。原有的病案管理流程順序中，先排序整理、裝訂成冊、錄入，然后質(zhì)控發(fā)現(xiàn)缺陷時，一方面，裝訂成冊→拆釘→再裝訂成冊造成病案易破損、紙張損壞；另一方面，先錄入首頁再質(zhì)控時發(fā)現(xiàn)錯項、漏項，不能及時完善，易出現(xiàn)漏洞、重復勞動和浪費時間現(xiàn)象。新的管理流程采取先質(zhì)控、后裝訂的方式，對終末病歷質(zhì)量采用有資質(zhì)的質(zhì)控員，利用病歷質(zhì)量檢查系統(tǒng)監(jiān)控，并將檢查出的病案缺陷通過反饋系統(tǒng)反饋到醫(yī)生工作站，督促醫(yī)務人員及時完善病歷。根據(jù)要求編排病案，做到病案完整，杜絕錯裝、漏裝現(xiàn)象；對病案紙張缺失、缺損的進行采取修補，紙張不能補齊全的及時與臨床科室聯(lián)系保證完整。

（2）錄入組。持編碼證的有資質(zhì)人員準確、熟練掌握編碼，對每份出院病案按醫(yī)院的要求對主要診斷編碼外，其他所有診斷進行編碼，同時編好損傷中毒、形態(tài)學及補充編碼，保證編碼準確率達94%。對錄入的數(shù)據(jù)進行嚴格把關，做到紙質(zhì)與電子版保持高度一致，對所錄數(shù)據(jù)進行校對，發(fā)現(xiàn)缺項、錯填的及時完善，特別是對同名同姓、多次入院患者的信息核實準確無誤，保證病案首頁的準確性。通過病案編目系統(tǒng)、查詢系統(tǒng)實時查詢未及時歸檔病案，取消了人工查詢出院臺賬，節(jié)省了患者等待時間，提高了工作效率。

（3）庫房管理組。對重復入院患者按唯一病案號整合多次入院的病案，按病案號、同科別同顏色歸檔，便于查找和管理。

（4）借閱、復印組。病案的借閱由專人負責示蹤系統(tǒng)，為臨床科室提供病案檢索服務，定期檢查督促按期歸還病案。

病案復印流程身份證核對→系統(tǒng)查找病案→打印病案→發(fā)放病案復印件，簡化了程序，縮短了患者等待時間。為保證提取醫(yī)療統(tǒng)計信息和復印病案的及時性，嚴格規(guī)定患者出院后24小時內(nèi)收回病案。通過在計算機系統(tǒng)中增加病案回收實施監(jiān)控和管理功能，促使醫(yī)師積極、主動地提交病案，使出院病案回收管理系統(tǒng)與臨床信息系統(tǒng)互通，在管理上封閉，使被動催繳變?yōu)橹鲃犹峤徊“福岣吡顺鲈翰“富厥展芾淼馁|(zhì)量及效率。

2 樹立主動服務的工作理念

病案工作是服務型工作。要嚴格樹立“以患者為中心、以質(zhì)量為重心、以服務為宗旨、以滿意為目標”的四大服務宗旨，不斷提高管理人員的思想道德修養(yǎng)，提供優(yōu)質(zhì)服務。通常復印病歷是就診結(jié)束后的最后一個環(huán)節(jié)，由被動服務轉(zhuǎn)為主動服務，熱情接待患者，加強溝通。如不具備復印條件時，遇到復印者提出各種異議、態(tài)度生硬情況，管理工作者應耐心解釋，緩解不良情緒，妥善完成接待、復印、發(fā)放復印件的全過程，減少矛盾的激化和沖突，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關系。為方便患者，到各個病區(qū)及住院部發(fā)放復印病案須知、復印病案流程，并要求病案管理者熟練掌握提供病案復印的內(nèi)容，嚴格遵守病案復印相關規(guī)定，加強責任心，保護患者的個人隱私，杜絕人情復印、泄露患者信息的現(xiàn)象。做到咨詢、檢索迅速，復印準確，登記齊全復印時間、病案號、姓名、復印目的、身份證號、復印者簽名，并保留相關證明資料，以備日后查詢備案，確保病案復印工作質(zhì)量。為外地患者提供病案復印郵寄服務，提供快捷、有效的服務。

3 健全病案科各項規(guī)章制度和考核體系

（1）建立健全病案管理和使用的一系列各項制度，包括《病案管理工作流程》《病案管理制度》《病案借閱制度》《病案復印制度》《病案安全防護制度》《病案庫房管理制度》《終末病歷質(zhì)控制度》等，并建立病歷質(zhì)控評價體系。

（2）利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）對病歷質(zhì)量進行動態(tài)監(jiān)控，對病歷基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量進行全程有效管控。成立四級病案質(zhì)量監(jiān)控體系，即責任醫(yī)師→質(zhì)控醫(yī)師→病案質(zhì)控科→病案管理委員會，科室成立病歷質(zhì)控小組，由科主任和質(zhì)控醫(yī)師負責科室的自查?？浦魅问强剖也“纲|(zhì)量好壞、能否持續(xù)提升的關鍵。只有科主任重視病案質(zhì)量進行分析、整改，才能有效促進科室病案質(zhì)量建設。

（3）根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》要求，醫(yī)務科定期聘請專家講解病歷書寫相關知識，結(jié)合電子病歷運行的需求，組織計算機操作的培訓，加強病案質(zhì)量意識、責任意識和法律意識。制訂病歷檢查標準，每周由病案管理委員會對病歷內(nèi)涵質(zhì)量進行抽查，環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量由醫(yī)務科組織專家入科室檢查，同時進行網(wǎng)絡實時監(jiān)控并反饋，不斷加強環(huán)節(jié)病歷缺陷的防范；終末病案質(zhì)量由病案質(zhì)控員存在病案問題填病案質(zhì)控評定表，通過病案質(zhì)控系統(tǒng)反饋到醫(yī)生工作站，督促相關醫(yī)生及時完善，保證每個環(huán)節(jié)病歷都有質(zhì)量信息測量與反饋。

（4）建立病案質(zhì)量考核標準，檢查結(jié)果由質(zhì)控辦反饋到科主任處提出整改方案并署名，在每月病案管理委員會議上通報檢查結(jié)果，對病歷書寫經(jīng)常存在的問題及薄弱環(huán)節(jié)重點講評，并進行獎懲，獎勵優(yōu)秀病案，鞭策落后，有檢查、反饋、整改、獎懲等一系列監(jiān)管措施，使甲級病案率達到99%，杜絕出現(xiàn)乙、丙級病案，由原來的返修率28%減少到9%，保證病案質(zhì)量的規(guī)范性，為醫(yī)療質(zhì)量的管理打下良好的基礎。

4 強化病案安全管理的相關措施

（1）開展病案工作人員病案安全管理培訓，增強責任意識、法律意識，設專人管理病案庫、責任到人。病案庫房是病案保護的關鍵環(huán)節(jié)，是保護病案的重要基地，嚴禁他人隨意出入，實現(xiàn)病案的封閉式管理。隨著每年病案的遞增，在保護好病案的同時，對出庫、入庫的病案詳細地記錄原因、時間，做到嚴格管理病案。設有密集架病案庫房，安裝電子監(jiān)控系統(tǒng)、消防器材，做到防火、防盜、防蛀、防潮、防高溫等，加強衛(wèi)生清潔工作，保證病案工作流程的質(zhì)量。

（2）為上級主管衛(wèi)生部門及職能科室檢查工作提供所需的病案，保證病案質(zhì)量的規(guī)范性。每月為醫(yī)保局、藥劑科抗生素合理用藥、院內(nèi)感染、物價科、醫(yī)務科及護理部等職能部門多次地準確無誤提供檢查所需病案。

5 加強病案管理人員業(yè)務培訓

為提高管理人員的綜合素質(zhì)，該院組織病案管理人員學習《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)方面的相關知識，加強職業(yè)道德教育。病案管理人員大多數(shù)從醫(yī)技、護理和其他崗位改行的醫(yī)務人員，缺乏病案管理經(jīng)驗，人員素質(zhì)參差不齊。該院定期選派科室人員參加全國、省市舉辦的病案管理協(xié)會組織的活動，參加國際疾病分類病案信息技術(shù)、病案管理提高班，不斷學習病案雜志中豐富的管理經(jīng)驗，拓寬病案專業(yè)知識面，及時了解該專業(yè)方面的最新發(fā)展動態(tài)。通過繼續(xù)教育和職業(yè)道德素質(zhì)培訓，不斷提高專業(yè)管理水平和工作能力。編碼人員參加中國病案協(xié)會病案專業(yè)委員會國際疾病分類水平考試并獲得國際疾病分類考試水平合格證書，做到持證上崗。為防止病案管理人員不穩(wěn)定，存在重新培訓病案專業(yè)知識學習的可能性，影響工作質(zhì)量和工作效率，采取相應措施保證病案工作人員崗位的穩(wěn)定性。

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