腦卒中患者早期綜合康復(fù)治療的療效觀察

蔡俊燕，沈光宇

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院 康復(fù)科，江蘇 南通226001)

腦卒中(stroke)是因各種誘發(fā)因素引起患者的腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞或者破裂等而引起的急性腦血液循環(huán)障礙性疾病，患者多表現(xiàn)有一過(guò)性或永久性腦功能障礙的癥狀、體征。腦卒中是中老年人常見(jiàn)病、多發(fā)病、致殘率高達(dá)75%、病死率高(國(guó)外醫(yī)院住院腦卒中患者的病死率亦高達(dá)30%～40%)[1]，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康和生命，同時(shí)給家庭以及社會(huì)也帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)于腦卒中的防治已成為當(dāng)務(wù)之急。諸多研究表明，早期康復(fù)治療在腦卒中癱瘓患者肢體功能以及日常生活能力恢復(fù)過(guò)程中起重要作用[2]。以往對(duì)于腦卒中患者的治療多重視急性期藥物治療，而忽視了早期康復(fù)治療的重要性，最終未能使患者的肢體功能得到最大限度的恢復(fù)。南通大學(xué)附屬醫(yī)院2010年2月至2014年2月對(duì)72例腦卒中患者采用了常規(guī)治療，同時(shí)結(jié)合早期綜合康復(fù)治療或常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療，結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取南通大學(xué)附屬醫(yī)院2010年2月至2014年2月期間收治的72例腦卒中患者，其中男48例，女24例;年齡分布在42～79歲之間，平均(60.0±5.6)歲;出血性腦卒中23例，缺血性腦卒中49例。所有患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)臨床及頭部CT或MRI 檢查確診，格拉斯哥昏迷指數(shù)(glasgow coma scale，GCS)大于8 分。所有患者均存在有肢體功能障礙，排除合并有其他疾病所致的肢體功能障礙，這些患者中有32例同時(shí)伴有語(yǔ)言功能障礙，均無(wú)嚴(yán)重的意識(shí)障礙，所有患者在入院前均未接受過(guò)系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療:72例腦卒中患者隨機(jī)分為早期康復(fù)組和晚期康復(fù)組。早期康復(fù)組和晚期康復(fù)組在一般資料(性別、年齡和病程等)方面具有可比性。兩組患者的常規(guī)治療方案基本相同。對(duì)于出血性腦卒中患者快速給予脫水、降低顱內(nèi)壓、止血和解除腦血管痙攣等搶救藥物，注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，防止繼發(fā)感染及各種并發(fā)癥的發(fā)生，必要時(shí)給予補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持;對(duì)于缺血性腦卒中患者應(yīng)早期給予溶栓治療，控制好血壓，使其維持在適當(dāng)范圍，同時(shí)給予補(bǔ)液以改善微循環(huán)，必要時(shí)給予腦保護(hù)營(yíng)養(yǎng)治療。

1.2.2 康復(fù)治療:以往有關(guān)腦卒中的治療主要以藥物治療為主，忽視了康復(fù)治療(如肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育等)的重要性。本組患者均自愿接受并積極配合康復(fù)治療訓(xùn)練。早期康復(fù)組患者于生命體征平穩(wěn)48 h后、意識(shí)清楚、神經(jīng)體征不再繼續(xù)惡化即可進(jìn)行綜合康復(fù)治療;晚期康復(fù)組患者于入院治療4周后，神經(jīng)癥狀穩(wěn)定，不再進(jìn)一步惡化即開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練治療。康復(fù)訓(xùn)練治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，因此需要結(jié)合患者的肢體功能受損程度、年齡、體質(zhì)、合并癥和心理特點(diǎn)等多方面進(jìn)行綜合評(píng)估，制定個(gè)體化康復(fù)治療方案。對(duì)于遲緩型癱瘓，需要早期預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直和畸形的發(fā)生，因此需要采取適當(dāng)體位，并使肢體保持功能位置。譬如癱瘓肢體的手指關(guān)節(jié)應(yīng)伸展、稍屈曲，肘關(guān)節(jié)應(yīng)微屈，上肢肩關(guān)節(jié)應(yīng)稍外展，以保持良好的功能位置。對(duì)于痙攣型癱瘓，當(dāng)出現(xiàn)痙攣時(shí)，需要充分予以抑制。將主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合。對(duì)于生命體征平穩(wěn)的患者，應(yīng)早期進(jìn)行肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括各關(guān)節(jié)的屈曲、伸展和抬舉活動(dòng);對(duì)于可開(kāi)展床上訓(xùn)練的患者，及早進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練，訓(xùn)練按照由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的原則，著重訓(xùn)練癱瘓肢體和軟弱肌群。日常生活活動(dòng)能力(activties of daily living，ADL)訓(xùn)練主要包括以下幾方面:學(xué)習(xí)側(cè)臥位翻身，練習(xí)使用便盆，練習(xí)從床上起坐、坐位起立以及床到輪椅的轉(zhuǎn)移，同時(shí)加強(qiáng)穿衣、進(jìn)食、洗漱和入廁等技能訓(xùn)練，將康復(fù)治療訓(xùn)練貫穿于患者的日常生活活動(dòng)之中。治療要視患者功能障礙的特點(diǎn)，循序漸進(jìn)，避免訓(xùn)練過(guò)度、用力過(guò)大或訓(xùn)練時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，而導(dǎo)致的患肢再次損傷。對(duì)于有語(yǔ)言障礙的患者，首先同患者耐心細(xì)致的交流，判斷患者失語(yǔ)的性質(zhì)以及程度，以便做好語(yǔ)言訓(xùn)練準(zhǔn)備。失語(yǔ)性質(zhì)的不同其訓(xùn)練方法亦有所不同，對(duì)于Broca 失語(yǔ)患者主要以表達(dá)訓(xùn)練和文字閱讀訓(xùn)練為主，對(duì)于Wernicke 失語(yǔ)患者主要以聽(tīng)理解和復(fù)述訓(xùn)練為主，對(duì)于命名性失語(yǔ)患者主要以文字稱(chēng)呼訓(xùn)練為主。心理支持要貫穿整個(gè)康復(fù)治療過(guò)程，以增強(qiáng)患者早日康復(fù)的信心。

1.2.3 康復(fù)評(píng)定:72例患者于治療前和治療8周后進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，主要評(píng)定患者偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力。運(yùn)動(dòng)功能采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法(FMA)評(píng)定癱瘓肢體運(yùn)動(dòng)功能。主要包括嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙(小于50分)、明顯運(yùn)動(dòng)障礙(50～84分)、中度運(yùn)動(dòng)障礙(85～95分)和輕度運(yùn)動(dòng)障礙(96～99分)等4級(jí)。Barthel指數(shù)評(píng)定ADL，主要包括完全獨(dú)立(100分)、輕度依賴(lài)(75～95分)、中度依賴(lài)(50～70分)、重度依賴(lài)(25～45分)和完全依賴(lài)(0～20分)、等5級(jí)。對(duì)于語(yǔ)言障礙患者的康復(fù)治療評(píng)定療效主要包括以下3方面，顯效:治療后失語(yǔ)癥分級(jí)達(dá)4級(jí)以上，有效:治療后失語(yǔ)癥分級(jí)提高至少1級(jí)以上，無(wú)效:治療后失語(yǔ)癥分級(jí)無(wú)變化。所有評(píng)定均由同一康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS12.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

與治療前相比，早期康復(fù)組與晚期康復(fù)組FMA評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分在治療后顯著上升(P＜0.05);治療后早期康復(fù)組患者FMA評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分顯著高于晚期康復(fù)組(P＜0.05)(表1，2);早期康復(fù)組患者經(jīng)康復(fù)治療后其運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力改善更為明顯。早期康復(fù)組患者經(jīng)語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練治療后效果明顯，有效率達(dá)94.1%(表3)。

表1 兩組患者治療前后FMA評(píng)分比較Table1 Comparison of FMA score before and after treatment between the two groups

表2 兩組患者治療前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較Table2 Comparison of Barthel index before and after treatment between the two groups

表3 兩組患者失語(yǔ)癥治療8周后效果比較Table3 Comparison of treatment effect on aphasia of the two groups of patients after 8 weeks of treatment

3 討論

腦卒中(stroke)是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，患者常表現(xiàn)為一過(guò)性或永久性腦功能障礙，既可發(fā)生肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，亦可發(fā)生言語(yǔ)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[4]。如何減輕患者的腦功能障礙，提高患者的生活質(zhì)量是目前腦卒中治療的重點(diǎn)。尤其是對(duì)腦卒中患者的早期康復(fù)治療逐漸被醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)可[2]。

在本研究中可以發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)組與晚期康復(fù)組患者FMA評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分在治療后顯著上升，且治療后早期康復(fù)組患者FMA評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分顯著高于晚期康復(fù)組，這些結(jié)果提示執(zhí)行早期康復(fù)的患者經(jīng)康復(fù)治療后其運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力改善更為明顯。有研究表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有高度的可塑性，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷后，其在結(jié)構(gòu)和(或)功能上具有代償和重組能力[5]，這是神經(jīng)系統(tǒng)疾病后實(shí)施康復(fù)治療的重要理論依據(jù)。早期康復(fù)訓(xùn)練就是經(jīng)過(guò)早期反復(fù)學(xué)習(xí)與訓(xùn)練以及通過(guò)外周刺激感受的不斷反饋，可以促使大腦內(nèi)處于休眠狀態(tài)的突觸活化、發(fā)芽和再生，最終促進(jìn)大腦結(jié)構(gòu)與功能的重組[6]。早期康復(fù)治療的目的主要在于改善患者運(yùn)動(dòng)功能，提高患者的ADL 能力和生活質(zhì)量。將主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，既可有效預(yù)防并發(fā)癥，還可增強(qiáng)患者感受刺激的輸入;將正常運(yùn)動(dòng)模式經(jīng)常輸入大腦，在病灶周?chē)M(jìn)行反復(fù)刺激，可活化病灶周?chē)碌纳窠?jīng)細(xì)胞，形成新的神經(jīng)通路[7]。反射和隨意運(yùn)動(dòng)的結(jié)合可促進(jìn)正確的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的形成，通過(guò)多次反復(fù)結(jié)合，充分發(fā)揮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償能力，建立正確的運(yùn)動(dòng)模式，極大的發(fā)揮腦的可塑性[8]。有資料研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)可促使大腦蛋白含量上升、血管生成、皮層增厚，還可以增加腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的分泌等[9]。強(qiáng)制性應(yīng)用腦卒中猴的患側(cè)肢體，可使其功能恢復(fù)并能促進(jìn)皮質(zhì)層再重組[10]。

腦卒中患者及早進(jìn)行康復(fù)治療是至關(guān)重要的，同時(shí)應(yīng)根據(jù)腦卒中患者肢體恢復(fù)規(guī)律，在患者康復(fù)過(guò)程中均應(yīng)貫徹循序漸進(jìn)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的原則，出院后維持性康復(fù)治療可繼續(xù)改善患者的運(yùn)動(dòng)功能和ADL 能力，使患者以最佳的生理、心理狀態(tài)回到社會(huì)中去。

[1]Roberts SE，Goldacre MJ.Case fatality rates after admission to hospital with stroke:linked database study [J].BMJ，2003，326:193-194.

[2]Stinear C，Ackerley S，Byblow W.Rehabilitation is initiated early after stroke，but most motor rehabilitation trials are not:a systematic review[J].Stroke，2013，44:2039-2045.

[3]黃如訓(xùn)，梁秀齡.臨床神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:259-261.

[4]Cantagallo A，Maini M，Rumiati RI.The cognitive rehabilitation of limb apraxia in patients with stroke[J].Neuropsycholol Rehabil，2012，22:473-488.

[5]Allred RP，Kim SY，Jones TA.Use it and/or lose it-experience effects on brain remodeling across time after stroke[J].Front Hum Neurosci，2014，8:379.

[6]Kim SY，Allred RP，Adkins DL，et al.Experience with the“good”limb induces aberrant synaptic plasticity in the perilesion cortex after stroke[J].J Neurosci，2015，35:8604-8610.

[7]Overman JJ，Carmichael ST.Plasticity in the injured brain:more than molecules matter [J].Neuroscientist，2014，20:15-28.

[8]Zeiler SR，Krakauer JW.The interaction between training and plasticity in the poststroke brain[J].Curr Opin Neurol，2013，26:609-616.

[9]Liepert J，Bauder H，Wolfgang HR，et al.Treatment-induced cortical reorganization after stroke in humans [J].Stroke，2000，31:1210-1216.

[10]Nudo RJ，Milliken GW.Reorganization of movement representations in primary motor cortex following focal ischemic infarcts in adult squirrel monkeys[J].J Neurophysiol，1996，75:2144-2149.