李樹偉 鄒國杰 車蕭
腹部創(chuàng)傷漏診二次手術(shù)18例分析
李樹偉 鄒國杰 車蕭
目的探討腹部創(chuàng)傷行二次手術(shù)患者的原因及引起漏診的相關(guān)因素。方法對18例腹部創(chuàng)傷二次手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 明確治療和再次手術(shù)情況, 并分析總結(jié)再手術(shù)原因。結(jié)果18例二次手術(shù)患者死亡2例, 致死率11.11%。共進(jìn)行二次手術(shù)20例次, 平均手術(shù)時(shí)間(12.3±1.6)d,生存患者平均住院時(shí)間(31.2±5.2)d。18例二次手術(shù)患者首次手術(shù)漏診比例較高, 占61.11%, 較并發(fā)癥和手術(shù)處置失誤兩個(gè)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.600, 7.480, P<0.05)。結(jié)論由于腹部創(chuàng)傷的特殊性,常伴發(fā)多處損傷, 因而無論術(shù)前、術(shù)中均應(yīng)全面仔細(xì)的進(jìn)行檢查和探查, 尤其應(yīng)關(guān)注深部組織部位, 以減少漏診, 提高一次手術(shù)成功率。
腹部創(chuàng)傷;漏診;二次手術(shù);治療分析
腹部創(chuàng)傷屬于臨床較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷, 多發(fā)生于車禍、墜落等重大事故, 統(tǒng)計(jì)表明腹部創(chuàng)傷在臨床各類損傷中發(fā)生率約為0.4%~1.8%[1]。腹部創(chuàng)傷具有傷情復(fù)雜、合并癥多、易漏診等特征, 也常行二次手術(shù), 不僅患者身體和心理上遭受雙重痛苦, 還給家庭帶來較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 而且, 二次手術(shù)時(shí)多數(shù)患者已發(fā)生病情遷延, 施治更加困難, 預(yù)后差, 病死率高。腹部創(chuàng)傷的二次手術(shù)分為兩類:計(jì)劃性再手術(shù)和非計(jì)劃性再手術(shù)[2]。計(jì)劃性再手術(shù)臨床較少見, 一般為分期手術(shù),比如結(jié)腸損傷的分期治療;非計(jì)劃性再手術(shù)的引發(fā)原因很多,患者傷情也比較復(fù)雜, 二次手術(shù)前患者多發(fā)生病情加重, 因而臨床最好盡可能避免非計(jì)劃性再手術(shù)的發(fā)生[3]。本文對本院2012年1月~2014年1月腹部創(chuàng)傷行二次手術(shù)的18例患者行回顧性分析, 探討二次手術(shù)的原因及引起漏診的相關(guān)因素?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 18例腹部創(chuàng)傷二次手術(shù)患者男16例, 女2例, 年齡12~58歲, 平均年齡(46.2±5.6)歲;傷情:穿透性損傷5例, 鈍性損傷13例;致傷原因:車禍傷12例, 墜落傷5例, 打架斗毆傷1例;腹部多臟器損傷10例, 合并有腹外多發(fā)傷8例;其中8例患者首次手術(shù)時(shí)休克。
1.2 方法 回顧性分析患者病例資料, 明確治療和再次手術(shù)情況, 并分析總結(jié)再手術(shù)原因。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 預(yù)后 18例二次手術(shù)患者死亡2例, 均由于漏診未及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致病情遷延, 1例于二次手術(shù)后38 h因多器官功能障礙綜合征病死, 1例于術(shù)后5 d死于腎衰竭, 致死率11.11%。2.2 二次手術(shù)情況 18例行二次手術(shù)的腹部創(chuàng)傷患者, 共進(jìn)行二次手術(shù)20例次, 其中2例行三次手術(shù), 手術(shù)時(shí)間為首次手術(shù)后6 h~28 d, 平均手術(shù)時(shí)間(12.3±1.6)d。排除致死者,生存患者住院時(shí)間15~48 d, 平均住院時(shí)間(31.2±5.2)d。
2.3 二次手術(shù)原因 腹部創(chuàng)傷患者二次手術(shù)的原因主要包括首次手術(shù)漏診、并發(fā)癥和手術(shù)處置失誤, 在本研究中,18例二次手術(shù)患者首次手術(shù)漏診比例較高, 較并發(fā)癥和手術(shù)處置失誤兩個(gè)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.600, 7.480,P<0.05)。見表1。
表1 腹部創(chuàng)傷患者二次手術(shù)的原因分析(n, %)
隨著我國交通和建筑事業(yè)的迅速發(fā)展, 車禍、墜落傷、壓砸傷等事故屢見不鮮, 嚴(yán)重危害人類生命健康。腹部創(chuàng)傷是這些事故中常見的急腹癥, 由于腹腔內(nèi)所容納的重要臟器眾多, 故而及時(shí)處理腹部創(chuàng)傷在臨床救治中十分重要。但是由于腹部創(chuàng)傷普遍傷情重、致傷器官組織多、并發(fā)癥多等,造成部分病例在首次手術(shù)后仍需實(shí)施二次手術(shù), 不僅給患者身體和精神上帶來雙重痛苦, 還加大了家庭的經(jīng)濟(jì)付出, 甚至可能引發(fā)醫(yī)療糾紛, 給醫(yī)院帶來不良影響。因此研究和探討腹部創(chuàng)作二次手術(shù)原因十分重要[4]。
對本院的18例腹部創(chuàng)傷行非計(jì)劃性二次手術(shù)的患者回顧性研究結(jié)果表明, 首次手術(shù)漏診、并發(fā)癥和手術(shù)處置失誤是二次手術(shù)的主要原因。并發(fā)癥不僅在腹部手術(shù)后、在各類手術(shù)后都易發(fā)生, 腹部手術(shù)需行二次手術(shù)的并發(fā)癥主要包括腸瘺、腸梗阻、腹部切口裂開、胰腺假性囊腫、胰漏等[5,6],本組中4例并發(fā)癥引發(fā)二次手術(shù)患者2例主要由于腸梗阻、1例為胰漏、1例為腸瘺。并發(fā)癥的出現(xiàn)與手術(shù)過程、患者配合、術(shù)后處置有關(guān)。臨床處置不當(dāng)也易致二次手術(shù), 如本組中3例術(shù)中處置不當(dāng)患者, 2例因小腸壁漿膜下系膜部位的小血腫未行處理致血腫破裂, 1例因主治醫(yī)師采用的術(shù)式不當(dāng)引發(fā)術(shù)后出血。處置不當(dāng)?shù)囊蛩貞?yīng)加強(qiáng)對施術(shù)者的專業(yè)水平提升, 豐富經(jīng)驗(yàn), 減少手術(shù)過程中的不當(dāng)操作[7]。
漏診是本組腹部創(chuàng)傷患者進(jìn)行二次手術(shù)的主要原因, 因漏診而行二次手術(shù)的患者比例明顯高于并發(fā)癥或手術(shù)處置失誤兩種原因。漏診的主要原因有幾類:①手術(shù)前探查不全面、不到位, 僅發(fā)現(xiàn)一處傷情即制定手術(shù)方案, 忽視其他部位可能同時(shí)存在的傷情。在本組11例漏診患者中, 4例因術(shù)前探查不到位而行二次手術(shù)。其中1例為術(shù)前檢查確定胃破裂和小腸破裂, 對癥手術(shù)治療后次日引流液出現(xiàn)淡黃色消化液, 二次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)空腸破口, 破口修補(bǔ)后患者方痊愈;1例患者首次手術(shù)進(jìn)行脾破裂的治療, 術(shù)后出現(xiàn)引流液為不凝血、血壓不穩(wěn)等不良反應(yīng), 二次手術(shù)發(fā)現(xiàn)胃后壁破裂;1例首次僅作脾切除手術(shù), 術(shù)后發(fā)現(xiàn)膈肌破裂, 行二次手術(shù)修補(bǔ);另1例死亡病例, 術(shù)前探查僅發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸破裂, 行修補(bǔ)手術(shù)后出現(xiàn)彌漫性腹膜炎, 患者出現(xiàn)中毒性休克立即行二次手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸降部前壁破裂, 盡管行修補(bǔ)手術(shù), 但患者由于休克時(shí)間過長并發(fā)多器官功能障礙綜合征病死。②手術(shù)過程中探查不仔細(xì)、不全面, 腹部創(chuàng)傷患者空腔臟器常發(fā)生多處損傷, 探查不利則會(huì)造成首次手術(shù)漏診, 需二次手術(shù)。本研究中, 4例患者因術(shù)中探查無規(guī)律造成漏診, 2例為腹膜后血腫, 2例術(shù)中腹腔積血行網(wǎng)膜破裂修補(bǔ), 未經(jīng)探查發(fā)現(xiàn)肝尾狀葉破裂即關(guān)閉切口。③由于膽總管、十二指腸、胰腺等臟器的生理解剖位置較深, 診斷較困難, 也不易探查而被忽視[8], 本組3例患者為此原因。
針對于腹部創(chuàng)傷漏診行二次手術(shù)的誘發(fā)原因, 作者認(rèn)為臨床應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①術(shù)前檢查應(yīng)仔細(xì)全面, 應(yīng)充分結(jié)合CT、MRI等影像學(xué)檢查對肝、脾、腎、胰、腸等組織進(jìn)行全方位掃描, 擴(kuò)大掃查范圍, 增加掃查角度, 以減少漏診。②術(shù)中在處理完畢相應(yīng)創(chuàng)傷后, 應(yīng)進(jìn)一步有步驟、有順序的進(jìn)行腹腔探查, 以發(fā)現(xiàn)隱匿的病變位置, 綜合處理, 不可急于關(guān)閉切口。③重點(diǎn)關(guān)注膽總管、十二指腸、胰腺等位置較深處, 減少漏診。
總之, 腹部創(chuàng)傷行二次手術(shù)的原因包括漏診、并發(fā)癥和手術(shù)處置失誤, 漏診的主要原因包括:術(shù)前檢查不全面、術(shù)中探查細(xì)致和深部組織診斷困難。由于腹部創(chuàng)傷的特殊性,常伴發(fā)多處損傷, 因而無論術(shù)前、術(shù)中均應(yīng)全面仔細(xì)的進(jìn)行檢查和探查, 尤其應(yīng)關(guān)注深部組織部位, 以減少漏診, 提高一次手術(shù)成功率。
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Analysis of 18 missed diagnosed cases with second operation for abdominal trauma
LI Shu-wei, ZOU Guo-jie, CHE Xiao.
Department of General Surgery, Guangdong Maoming petrochemical hospital, Maoming 525011, China
ObjectiveTo investigate the cause and related factors of second operation and missed diagnosis.MethodsA retrospective analysis was made on the clinical data of 18 patients who undergoing second operation for abdominal trauma.Their treatment and operation condition was clarified, and the causes for second operation were analyzed.ResultsAmong the 18 case of second operation, there were 2 death cases with the fatality rate as 11.11%.The second operation was totally performed for 20 cases, with the average operation time as (12.3±1.6) d and average hospital stays as (31.2±5.2) d.The operation missed diagnosis rate was 61.11% in the 18 cases, and the difference from complications and operation mistakes had statistical significance (χ2=5.600,7.480, P<0.05).ConclusionAbdominal trauma has the specificity of multiple injuries, therefore it is necessary for detailed examination and inspection before and during operation, especially for deep tissue, in order to reduce missed diagnosis and to increase success rate of first operation.
Abdominal trauma; Missed diagnosis; Second operation; Treatment analysis
10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.009
2014-11-10]
525011 廣東茂名石化醫(yī)院普外科