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    腦室鏡聯(lián)合腰大池置管持續(xù)引流治療重度原發(fā)性腦室出血

    2015-05-11 08:14:36應(yīng)建有譚占國(guó)袁波

    應(yīng)建有 譚占國(guó) 袁波

    ·臨床研究·

    腦室鏡聯(lián)合腰大池置管持續(xù)引流治療重度原發(fā)性腦室出血

    應(yīng)建有 譚占國(guó) 袁波

    目的 評(píng)價(jià)腦室鏡聯(lián)合腰大池置管持續(xù)引流治療重度腦室出血的療效。 方法 回顧性分析2007年7月至2015年10月在漯河市中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的62例重度原發(fā)性腦室出血患者的臨床資料,按時(shí)間先后順序分為2組,其中A組(2010年5月以前)27例采用腦室鉆孔引流及間斷腰穿治療,B組(2010年5月以后)35例應(yīng)用腦室鏡及腰大池置管持續(xù)引流治療,分析患者術(shù)后48 h的血腫清除率及術(shù)后6個(gè)月患者日常生活能力ADL分級(jí)。 結(jié)果 (1)A組27例中1例血腫清除>90%,9例血腫清除60%-90%,17例血腫清除<60%;B組35例中15血腫清除>90%,18例血腫清除60%-90%,2例血腫清除<60%,兩組血腫清除率分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.01)。(2)術(shù)后6個(gè)月隨訪,A組中ADLⅠ級(jí)5例,Ⅱ級(jí)8例,Ⅲ級(jí)6例,Ⅳ級(jí)6側(cè),Ⅴ級(jí)2例,恢復(fù)良好(ADLⅠ~Ⅲ級(jí))有效率70.37%;B組中ADLⅠ級(jí)16例,Ⅱ級(jí)10例,Ⅲ級(jí)5例,Ⅳ級(jí)3例,Ⅴ級(jí)1例,恢復(fù)良好(ADLⅠ~Ⅲ級(jí))有效率88.57%,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。 結(jié)論 應(yīng)用腦室鏡聯(lián)合腰大池置管持續(xù)引流治療重度原發(fā)性腦室出血具有血腫清除率高、后遺癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn),是治療重度原發(fā)性腦室出血較佳的方法。

    腦室鏡; 腰大池置管持續(xù)引流; 重度原發(fā)性腦室出血

    原發(fā)性腦室出血 (primary intraventricular hemorrhage,PIH)指自發(fā)性腦室出血中出血來源于腦室脈絡(luò)叢、腦室內(nèi)和腦室壁以及腦室旁區(qū)的血管(室管膜下區(qū)1.5 cm以內(nèi)血腫也屬于原發(fā)性腦室內(nèi)出血)的一類腦室出血類型[1]。PIH起病急、病情發(fā)展快、預(yù)后較差,其治療一直是臨床工作的難點(diǎn)。本研究回顧性分析2007年7月至2015年10月漯河市中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的62例重度原發(fā)性腦室出血患者的臨床資料,按時(shí)間先后順序分為2組,分析患者血腫清除率及術(shù)后6個(gè)月患者日常生活能力(activities of daily living,ADL)分級(jí)?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    資料與方法

    一、一般資料

    選擇自2007年7月至2015年10月在河南省漯河市中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的重度原發(fā)性腦室出血患者62例,經(jīng)頭顱CT掃描證實(shí)為腦室出血鑄型,均在發(fā)病后1.5 h~6 h(平均4.3 h)手術(shù)。A組27例,男性 16例,女性 11例,年齡 24~75歲,平均(54.6±2.1)歲。B組35例,男性22例,女性13例,年齡20~71歲,平均(49.3±5.4)歲。臨床癥狀主要為頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、意識(shí)障礙(神志朦朧-深昏迷)。CT表現(xiàn)為:一側(cè)側(cè)腦室、雙側(cè)側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室的高密度影,伴有梗阻性腦積水18例(A組11例,B組9例)。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    二、器械與設(shè)備

    蛇牌腦室鏡、電凝及攝像系統(tǒng)和監(jiān)視器,腦室及腰大池置管引流裝置(索菲薩)。

    三、方法

    患者入院后即予脫水、止血、補(bǔ)液等常規(guī)治療,患者均在發(fā)病1.5~6 h內(nèi)手術(shù)。

    A組以常規(guī)方法行雙側(cè)側(cè)腦室額角穿刺,穿刺成功見有血性腦脊液流出后引流管再置入顱內(nèi)1 cm,固定引流管,連接引流裝置。術(shù)后每日向雙側(cè)引流管內(nèi)注入尿激酶2萬單位 (加生理鹽水5 ml),夾閉2 h后開放,每日2次,術(shù)后1 d、3 d、5 d、7 d復(fù)查頭顱CT,出血明顯減少(<30%)并腦脊液通暢后5~7 d拔管,拔管后1周內(nèi)每日行腰椎穿刺釋放血性腦脊液。

    B組用工作鞘同前法行側(cè)腦室額角穿刺術(shù),然后將腦室鏡沿工作鞘先后置入雙側(cè)側(cè)腦室,在內(nèi)鏡監(jiān)視下,用大量溫生理鹽水持續(xù)沖洗,盡量清除側(cè)腦室的血腫,遇活動(dòng)性出血?jiǎng)t用電凝止血,對(duì)于血塊與腦室壁粘連較重者,不宜強(qiáng)行分離,以免引起新的出血。最后在腦室鏡導(dǎo)引下將引流管置入側(cè)腦室內(nèi),引流管遠(yuǎn)端經(jīng)切口旁皮下引出,術(shù)后常規(guī)綜合治療同A組,根據(jù)復(fù)查CT結(jié)果,2~4 d拔除引流管,拔管后腰大池置管持續(xù)引流腦脊液5~7 d。

    四、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

    術(shù)后6個(gè)月患者隨訪情況采用日常生活能力(ADL)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),ADL共分5級(jí),其中恢復(fù)良好為ADLⅠ~Ⅲ級(jí)。

    五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,ADL評(píng)分的比較采用秩和檢驗(yàn),血腫清除率的比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié)果

    一、術(shù)后48 h血腫清除率比較

    A組27例中1例(3.7%)腦室內(nèi)血腫近完全清除(90%以上),9例(33.3%)腦室內(nèi)血腫大部分清除(60%~90%),17例(62.9%)腦室內(nèi)血腫部分清除(60%以下)。B組35例中15例(42.8%)腦室內(nèi)血腫近完全清除(90%以上),18例(51.4%)腦室內(nèi)血腫大部分清除(60%~90%),2例(5.7%)腦室內(nèi)血腫部分清除(60%以下),兩組血腫清除率分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),腦室鏡及腰大池置管持續(xù)引流組療效優(yōu)于腦室鉆孔引流及間斷腰穿組。

    表1 術(shù)后48 h兩組血腫清除率比較

    二、預(yù)后比較

    A組27例術(shù)后6個(gè)月隨訪恢復(fù)良好 (ADLⅠ~Ⅲ級(jí))有效率70.4%。B組35例術(shù)后6個(gè)月隨訪恢復(fù)良好(ADLⅠ~Ⅲ級(jí))有效率88.6%。兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),腦室鏡手術(shù)組療效明顯優(yōu)于腦室穿刺外引流術(shù)組。

    表2 兩組療效比較

    討論

    原發(fā)性腦室出血 (primary intraventricular hemorrhage,PIH)指自發(fā)性腦室出血中出血來源于腦室脈絡(luò)叢、腦室內(nèi)和腦室壁以及腦室旁區(qū)的血管(室管膜下區(qū)1.5 cm以內(nèi)血腫也屬于原發(fā)性腦室內(nèi)出血)的一類腦室出血類型。重度腦室出血是指依據(jù)Graeb評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),評(píng)分在9~12分的腦室出血,多為雙側(cè)側(cè)腦室、第三腦室和第四腦室均充滿血液或鑄型的類型,患者死亡率比較高,在臨床治療上是比較棘手的一類腦室出血[1]。

    腦室出血治療的方法臨床上多采用傳統(tǒng)的腦室鉆孔外引流術(shù)或開顱血腫清除術(shù),此方法存在著引流周期較長(zhǎng)、置管準(zhǔn)確性欠佳、顱內(nèi)感染率高或術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。80年代初,Auer等[2]率先將神經(jīng)內(nèi)窺鏡應(yīng)用于腦內(nèi)血腫清除術(shù)中并獲得成功,實(shí)現(xiàn)了直視下微創(chuàng)神經(jīng)外科清除腦內(nèi)血腫的技術(shù)。

    本組病例中腦室鏡組較鉆孔引流組相比血腫清除率分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),證實(shí)腦室內(nèi)應(yīng)用腦室鏡具有直視下操作、血腫清除效率高、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。腦室鏡直視下置放引流管提高了置管的精確性,避免了脈絡(luò)叢阻塞引流管,同樣腦室內(nèi)大部分血腫的清除縮短了引流時(shí)間。操作中要盡量保護(hù)好腦室壁及室間孔后緣的丘紋靜脈與脈絡(luò)叢,防止吸引器損傷室管膜,進(jìn)入第三腦室除血腫時(shí)要避免刺激和損傷下丘腦[5-6]。術(shù)中應(yīng)用室溫生理鹽水以10~15 cmH2O的壓力下持續(xù)有節(jié)律的沖洗,不僅能清除血腫、保持術(shù)野清晰,對(duì)絕大多數(shù)出血能起到滿意的止血效果,從而極大地避免了雙極電凝止血的應(yīng)用,減少了腦組織損傷[7-8]。術(shù)中要保持流出道的通暢,避免人為因素導(dǎo)致的顱內(nèi)壓的增高。術(shù)后使用尿激酶治療腦室內(nèi)殘余血腫有可能引起再出血,或增加感染幾率,有凝血機(jī)制障礙的患者禁用尿激酶。兩組病例對(duì)于術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT顯示血腫殘留的,無明顯再出血跡象的患者使用尿激酶促進(jìn)血腫的排出,A組病例有一例出現(xiàn)再出血,B組無再出血病例,可能與出血血管在腦室鏡下電凝止血因素有關(guān)。但腦室鏡技術(shù)在深部止血時(shí)尚有困難,對(duì)術(shù)者有著較高的要求,必須清楚相關(guān)的腦室解剖結(jié)構(gòu),并接受過良好的神經(jīng)內(nèi)鏡訓(xùn)練,還要有扎實(shí)的顯微神經(jīng)外科技術(shù),其廣泛應(yīng)用受到一定限制[9-10]。

    腰大池置管持續(xù)外引流較傳統(tǒng)的腰椎穿刺術(shù)有以下的優(yōu)點(diǎn)[11-15]:(1)避免了頻繁進(jìn)行腰椎穿刺,減輕了患者的痛苦;(2)腦脊液引流的效率高,每天可引流200~300 mL血性腦脊液,加快了腦室內(nèi)出血的清除速度;(3)有效地減少了腦脊液循環(huán)通路阻塞及蛛網(wǎng)膜粘連,從而降低腦積水的發(fā)生率及改善預(yù)后;(4)可隨時(shí)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及留取標(biāo)本送檢。B 組35例均在拔除頭部引流管后行腰大池置管持續(xù)外引流治療,取得良好的臨床療效:兩組ADL恢復(fù)良好率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。筆者總結(jié)有以下體會(huì):(1)根據(jù)患者的情況,在確保安全的前提下盡早行腰大池置管引流[16-18];(2)禁用于腦脊液循環(huán)不通暢的患者,以免誘發(fā)腦疝。(3)嚴(yán)格無菌操作,控制留管時(shí)間為7~10 d,最大限度降低顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn);(4)使用專用腰大池引流裝置,有利于保持引流通暢,避免血性腦脊液中小血塊堵塞引流管[19-20]。

    綜上,本組病例采用腦室鏡聯(lián)合腰大池持續(xù)引流治療重度原發(fā)性腦室出血,獲得良好的臨床療效,具有血腫清除率高、并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生率低、療效確切、安全等優(yōu)點(diǎn)[21]。

    [1] Chung JC,Kim SM,Sade B,etal.Endoscope-assisted microsurgicalremovalofan epidermoid tumorwithin the cavernous sinus[J].Yonsei Med J,2012,53(6):1216-1219.

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    Treatment of severe primary intraventricular hematoma by ventriculoscope and continuedlumbar cerebrospinal fluid drainage

    Ying Jianyou,Tan Zhanguo,Yuan Bo. Department of Neurosurgery,Central Hospital of Luohe City,Henan 462000,China

    Ying Jianyou,Email:yjydoctor@163.com

    ObjectiveTo evaluate the efficacy of ventriculoscope and continued lumbar cerebrospinal fluid drainage in the treatment of severe primary intraventricular hematoma. Methods Sixty-two patients with severe primary intraventricular hematoma patients in Luohe Central Hospital from July 2007 to November 2015 were retrospectively analyzed and divided into group A(n=27,before May 2010)and group B (n=35,after May 2010)according to the time sequence.Twenty-seven patients in group A were treated with ventriculopuncture and intermittent lumbar puncture.Thirty-five patients in group B were treated with ventriculoscope and continued lumbar cerebrospinal fluid drainage.Hematoma evacuation rate 48 hours after operation and ADL grades 6 months after operation were compared.Results(1)Hematoma evacuation rate>90%were found in 1 cases in group A 48 hours after operation, and hematoma evacuation rate 60%-90%were found in 9 cases,hematoma evacuation rate<60%were found in 17 cases;Hematoma evacuation rate>90%were found in 15 cases in group A 48 hours after operation,and hematoma evacuation rate 60%-90%were found in 18 cases,hematoma evacuation rate<60%were found in 2 cases,the differences were statistically significant(P<0.01).(2)6 months after operation,in group A,5 cases of ADL gradeⅠ,8 cases of ADL gradeⅡ,6 cases of ADL gradeⅢ,6 cases of ADL gradeⅣ,2 case of ADL gradeⅤ,good recovery rate was 70.37%;In group B,16 cases of ADL gradeⅠ,10 cases of ADL gradeⅡ,5 cases of ADL gradeⅢ,3 cases of ADL gradeⅣ,1 case of ADL gradeⅤ,good recovery rate was 88.57%,the difference was statistically significant(P<0.01).ConclusionVentriculoscope and continued lumbar cerebrospinal fluid drainage for severe primaryintraventricular hematoma is a better surgical treatment because of its effective hematoma evacuation and excellent postoperative outcome.

    Ventriculoscope; Continued lumbar cerebrospinal fluid drainage; Severe primary intraventricular hematoma

    10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.05.006

    462000漯河,河南省漯河市中心醫(yī)院神經(jīng)外科

    應(yīng)建有,Email:yjydoctor@163.com

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