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    腦室鏡聯(lián)合腰大池置管持續(xù)引流治療重度原發(fā)性腦室出血

    2015-05-11 08:14:36應建有譚占國袁波

    應建有 譚占國 袁波

    ·臨床研究·

    腦室鏡聯(lián)合腰大池置管持續(xù)引流治療重度原發(fā)性腦室出血

    應建有 譚占國 袁波

    目的 評價腦室鏡聯(lián)合腰大池置管持續(xù)引流治療重度腦室出血的療效。 方法 回顧性分析2007年7月至2015年10月在漯河市中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的62例重度原發(fā)性腦室出血患者的臨床資料,按時間先后順序分為2組,其中A組(2010年5月以前)27例采用腦室鉆孔引流及間斷腰穿治療,B組(2010年5月以后)35例應用腦室鏡及腰大池置管持續(xù)引流治療,分析患者術后48 h的血腫清除率及術后6個月患者日常生活能力ADL分級。 結(jié)果 (1)A組27例中1例血腫清除>90%,9例血腫清除60%-90%,17例血腫清除<60%;B組35例中15血腫清除>90%,18例血腫清除60%-90%,2例血腫清除<60%,兩組血腫清除率分布差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.01)。(2)術后6個月隨訪,A組中ADLⅠ級5例,Ⅱ級8例,Ⅲ級6例,Ⅳ級6側(cè),Ⅴ級2例,恢復良好(ADLⅠ~Ⅲ級)有效率70.37%;B組中ADLⅠ級16例,Ⅱ級10例,Ⅲ級5例,Ⅳ級3例,Ⅴ級1例,恢復良好(ADLⅠ~Ⅲ級)有效率88.57%,兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。 結(jié)論 應用腦室鏡聯(lián)合腰大池置管持續(xù)引流治療重度原發(fā)性腦室出血具有血腫清除率高、后遺癥發(fā)生率低等優(yōu)點,是治療重度原發(fā)性腦室出血較佳的方法。

    腦室鏡; 腰大池置管持續(xù)引流; 重度原發(fā)性腦室出血

    原發(fā)性腦室出血 (primary intraventricular hemorrhage,PIH)指自發(fā)性腦室出血中出血來源于腦室脈絡叢、腦室內(nèi)和腦室壁以及腦室旁區(qū)的血管(室管膜下區(qū)1.5 cm以內(nèi)血腫也屬于原發(fā)性腦室內(nèi)出血)的一類腦室出血類型[1]。PIH起病急、病情發(fā)展快、預后較差,其治療一直是臨床工作的難點。本研究回顧性分析2007年7月至2015年10月漯河市中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的62例重度原發(fā)性腦室出血患者的臨床資料,按時間先后順序分為2組,分析患者血腫清除率及術后6個月患者日常生活能力(activities of daily living,ADL)分級。現(xiàn)報道如下。

    資料與方法

    一、一般資料

    選擇自2007年7月至2015年10月在河南省漯河市中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的重度原發(fā)性腦室出血患者62例,經(jīng)頭顱CT掃描證實為腦室出血鑄型,均在發(fā)病后1.5 h~6 h(平均4.3 h)手術。A組27例,男性 16例,女性 11例,年齡 24~75歲,平均(54.6±2.1)歲。B組35例,男性22例,女性13例,年齡20~71歲,平均(49.3±5.4)歲。臨床癥狀主要為頭痛、嘔吐、頸項強直、意識障礙(神志朦朧-深昏迷)。CT表現(xiàn)為:一側(cè)側(cè)腦室、雙側(cè)側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室的高密度影,伴有梗阻性腦積水18例(A組11例,B組9例)。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

    二、器械與設備

    蛇牌腦室鏡、電凝及攝像系統(tǒng)和監(jiān)視器,腦室及腰大池置管引流裝置(索菲薩)。

    三、方法

    患者入院后即予脫水、止血、補液等常規(guī)治療,患者均在發(fā)病1.5~6 h內(nèi)手術。

    A組以常規(guī)方法行雙側(cè)側(cè)腦室額角穿刺,穿刺成功見有血性腦脊液流出后引流管再置入顱內(nèi)1 cm,固定引流管,連接引流裝置。術后每日向雙側(cè)引流管內(nèi)注入尿激酶2萬單位 (加生理鹽水5 ml),夾閉2 h后開放,每日2次,術后1 d、3 d、5 d、7 d復查頭顱CT,出血明顯減少(<30%)并腦脊液通暢后5~7 d拔管,拔管后1周內(nèi)每日行腰椎穿刺釋放血性腦脊液。

    B組用工作鞘同前法行側(cè)腦室額角穿刺術,然后將腦室鏡沿工作鞘先后置入雙側(cè)側(cè)腦室,在內(nèi)鏡監(jiān)視下,用大量溫生理鹽水持續(xù)沖洗,盡量清除側(cè)腦室的血腫,遇活動性出血則用電凝止血,對于血塊與腦室壁粘連較重者,不宜強行分離,以免引起新的出血。最后在腦室鏡導引下將引流管置入側(cè)腦室內(nèi),引流管遠端經(jīng)切口旁皮下引出,術后常規(guī)綜合治療同A組,根據(jù)復查CT結(jié)果,2~4 d拔除引流管,拔管后腰大池置管持續(xù)引流腦脊液5~7 d。

    四、療效評定標準

    術后6個月患者隨訪情況采用日常生活能力(ADL)評估標準,ADL共分5級,其中恢復良好為ADLⅠ~Ⅲ級。

    五、統(tǒng)計學方法

    應用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析,ADL評分的比較采用秩和檢驗,血腫清除率的比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    結(jié)果

    一、術后48 h血腫清除率比較

    A組27例中1例(3.7%)腦室內(nèi)血腫近完全清除(90%以上),9例(33.3%)腦室內(nèi)血腫大部分清除(60%~90%),17例(62.9%)腦室內(nèi)血腫部分清除(60%以下)。B組35例中15例(42.8%)腦室內(nèi)血腫近完全清除(90%以上),18例(51.4%)腦室內(nèi)血腫大部分清除(60%~90%),2例(5.7%)腦室內(nèi)血腫部分清除(60%以下),兩組血腫清除率分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),腦室鏡及腰大池置管持續(xù)引流組療效優(yōu)于腦室鉆孔引流及間斷腰穿組。

    表1 術后48 h兩組血腫清除率比較

    二、預后比較

    A組27例術后6個月隨訪恢復良好 (ADLⅠ~Ⅲ級)有效率70.4%。B組35例術后6個月隨訪恢復良好(ADLⅠ~Ⅲ級)有效率88.6%。兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),腦室鏡手術組療效明顯優(yōu)于腦室穿刺外引流術組。

    表2 兩組療效比較

    討論

    原發(fā)性腦室出血 (primary intraventricular hemorrhage,PIH)指自發(fā)性腦室出血中出血來源于腦室脈絡叢、腦室內(nèi)和腦室壁以及腦室旁區(qū)的血管(室管膜下區(qū)1.5 cm以內(nèi)血腫也屬于原發(fā)性腦室內(nèi)出血)的一類腦室出血類型。重度腦室出血是指依據(jù)Graeb評分標準,評分在9~12分的腦室出血,多為雙側(cè)側(cè)腦室、第三腦室和第四腦室均充滿血液或鑄型的類型,患者死亡率比較高,在臨床治療上是比較棘手的一類腦室出血[1]。

    腦室出血治療的方法臨床上多采用傳統(tǒng)的腦室鉆孔外引流術或開顱血腫清除術,此方法存在著引流周期較長、置管準確性欠佳、顱內(nèi)感染率高或術后并發(fā)癥多等缺點。80年代初,Auer等[2]率先將神經(jīng)內(nèi)窺鏡應用于腦內(nèi)血腫清除術中并獲得成功,實現(xiàn)了直視下微創(chuàng)神經(jīng)外科清除腦內(nèi)血腫的技術。

    本組病例中腦室鏡組較鉆孔引流組相比血腫清除率分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),證實腦室內(nèi)應用腦室鏡具有直視下操作、血腫清除效率高、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點[3-4]。腦室鏡直視下置放引流管提高了置管的精確性,避免了脈絡叢阻塞引流管,同樣腦室內(nèi)大部分血腫的清除縮短了引流時間。操作中要盡量保護好腦室壁及室間孔后緣的丘紋靜脈與脈絡叢,防止吸引器損傷室管膜,進入第三腦室除血腫時要避免刺激和損傷下丘腦[5-6]。術中應用室溫生理鹽水以10~15 cmH2O的壓力下持續(xù)有節(jié)律的沖洗,不僅能清除血腫、保持術野清晰,對絕大多數(shù)出血能起到滿意的止血效果,從而極大地避免了雙極電凝止血的應用,減少了腦組織損傷[7-8]。術中要保持流出道的通暢,避免人為因素導致的顱內(nèi)壓的增高。術后使用尿激酶治療腦室內(nèi)殘余血腫有可能引起再出血,或增加感染幾率,有凝血機制障礙的患者禁用尿激酶。兩組病例對于術后第2天復查頭顱CT顯示血腫殘留的,無明顯再出血跡象的患者使用尿激酶促進血腫的排出,A組病例有一例出現(xiàn)再出血,B組無再出血病例,可能與出血血管在腦室鏡下電凝止血因素有關。但腦室鏡技術在深部止血時尚有困難,對術者有著較高的要求,必須清楚相關的腦室解剖結(jié)構(gòu),并接受過良好的神經(jīng)內(nèi)鏡訓練,還要有扎實的顯微神經(jīng)外科技術,其廣泛應用受到一定限制[9-10]。

    腰大池置管持續(xù)外引流較傳統(tǒng)的腰椎穿刺術有以下的優(yōu)點[11-15]:(1)避免了頻繁進行腰椎穿刺,減輕了患者的痛苦;(2)腦脊液引流的效率高,每天可引流200~300 mL血性腦脊液,加快了腦室內(nèi)出血的清除速度;(3)有效地減少了腦脊液循環(huán)通路阻塞及蛛網(wǎng)膜粘連,從而降低腦積水的發(fā)生率及改善預后;(4)可隨時進行顱內(nèi)壓監(jiān)測及留取標本送檢。B 組35例均在拔除頭部引流管后行腰大池置管持續(xù)外引流治療,取得良好的臨床療效:兩組ADL恢復良好率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。筆者總結(jié)有以下體會:(1)根據(jù)患者的情況,在確保安全的前提下盡早行腰大池置管引流[16-18];(2)禁用于腦脊液循環(huán)不通暢的患者,以免誘發(fā)腦疝。(3)嚴格無菌操作,控制留管時間為7~10 d,最大限度降低顱內(nèi)感染的風險;(4)使用專用腰大池引流裝置,有利于保持引流通暢,避免血性腦脊液中小血塊堵塞引流管[19-20]。

    綜上,本組病例采用腦室鏡聯(lián)合腰大池持續(xù)引流治療重度原發(fā)性腦室出血,獲得良好的臨床療效,具有血腫清除率高、并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生率低、療效確切、安全等優(yōu)點[21]。

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    Treatment of severe primary intraventricular hematoma by ventriculoscope and continuedlumbar cerebrospinal fluid drainage

    Ying Jianyou,Tan Zhanguo,Yuan Bo. Department of Neurosurgery,Central Hospital of Luohe City,Henan 462000,China

    Ying Jianyou,Email:yjydoctor@163.com

    ObjectiveTo evaluate the efficacy of ventriculoscope and continued lumbar cerebrospinal fluid drainage in the treatment of severe primary intraventricular hematoma. Methods Sixty-two patients with severe primary intraventricular hematoma patients in Luohe Central Hospital from July 2007 to November 2015 were retrospectively analyzed and divided into group A(n=27,before May 2010)and group B (n=35,after May 2010)according to the time sequence.Twenty-seven patients in group A were treated with ventriculopuncture and intermittent lumbar puncture.Thirty-five patients in group B were treated with ventriculoscope and continued lumbar cerebrospinal fluid drainage.Hematoma evacuation rate 48 hours after operation and ADL grades 6 months after operation were compared.Results(1)Hematoma evacuation rate>90%were found in 1 cases in group A 48 hours after operation, and hematoma evacuation rate 60%-90%were found in 9 cases,hematoma evacuation rate<60%were found in 17 cases;Hematoma evacuation rate>90%were found in 15 cases in group A 48 hours after operation,and hematoma evacuation rate 60%-90%were found in 18 cases,hematoma evacuation rate<60%were found in 2 cases,the differences were statistically significant(P<0.01).(2)6 months after operation,in group A,5 cases of ADL gradeⅠ,8 cases of ADL gradeⅡ,6 cases of ADL gradeⅢ,6 cases of ADL gradeⅣ,2 case of ADL gradeⅤ,good recovery rate was 70.37%;In group B,16 cases of ADL gradeⅠ,10 cases of ADL gradeⅡ,5 cases of ADL gradeⅢ,3 cases of ADL gradeⅣ,1 case of ADL gradeⅤ,good recovery rate was 88.57%,the difference was statistically significant(P<0.01).ConclusionVentriculoscope and continued lumbar cerebrospinal fluid drainage for severe primaryintraventricular hematoma is a better surgical treatment because of its effective hematoma evacuation and excellent postoperative outcome.

    Ventriculoscope; Continued lumbar cerebrospinal fluid drainage; Severe primary intraventricular hematoma

    10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.05.006

    462000漯河,河南省漯河市中心醫(yī)院神經(jīng)外科

    應建有,Email:yjydoctor@163.com

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