脾切除聯(lián)合選擇性賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓癥效果分析

鄒盛海，夏木西丁，李忠志

（新疆博爾塔拉蒙古自治州人民醫(yī)院 肝膽外科，新疆 博樂 833400）

經(jīng)典的非選擇性賁門周圍血管離斷術是我國肝硬化門靜脈高壓外科治療的主要術式[1]，但此術式不能有效降低門靜脈壓力，存在明顯局限性。近年來，選擇性賁門周圍血管離斷術已經(jīng)成為了我國外科治療門靜脈高壓癥的新興治療方法[2]，它保留了門靜脈的自發(fā)性分流,較傳統(tǒng)斷流術能有效降低門靜脈壓力[3]。2013年3月6日，筆者于本地區(qū)率先開展脾切除聯(lián)合選擇性賁門周圍血管離斷術治療肝硬化合并門靜脈高壓癥,截止2016年3月，共完成此術式32例，療效良好。筆者將該組臨床資料與同期完成傳統(tǒng)非選擇性賁門周圍血管離斷術30例進行對比分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013年3月—2016年3月我科收治的門靜脈高壓癥患者，入院后完善腹部彩超、胃鏡、上腹部CT、心電圖、胸片、血常規(guī)、肝功、腫瘤標記物、凝血、感染免疫學檢測等相關檢查。排除嚴重門靜脈高壓性胃黏膜病變、嚴重凝血功能異常者、難治性腹水、內(nèi)科疾病無法耐受手術者、惡性腫瘤患者、肝前性或肝后性門靜脈高壓癥患者。符合標準者62例，經(jīng)上述檢查確診為肝硬化、門靜脈高壓、脾亢，門靜脈內(nèi)徑＞13 mm，為向肝血流，有上消化道出血病史。通過體檢及超聲檢查確定腹水嚴重程度：腹水局限于肝腎隱窩或盆腔，腹水深度徑線值≤4.0 cm為輕度；中度腹水介于輕重度兩者之間；大量腹水分布彌漫于肝前、側(cè)腹腔，腹水深度徑線值≥8 cm為重度[4]。通過胃鏡檢查明確食管胃底靜脈曲張情況，分為輕度、中度、重度三級[5]，其中觀察組：共32例，男18例，女14例；年齡31～69歲，平均年齡51.6歲；肝功能Child-pugh A級7例，B級25例；病毒性肝炎所致肝硬化者23例，酒精性肝硬化者5例，自身免疫性肝炎肝硬化者3例，不明原因肝硬化者1例；無腹水10例，輕度腹水20例，中度2例；食管胃底靜脈曲張輕度2例，中度9例，重度21例。對照組：共30例，男16例，女14例；年齡32～72歲，平均年齡50.9歲；肝功能Child-pugh A級6例，B級24例；病毒性肝炎所致肝硬化者22例，酒精性肝硬化者5例，自身免疫性肝炎肝硬化者3例；無腹水9例，輕度腹水19例，中度2例；食管胃底靜脈曲張輕度2例，中度8例，重度20例。兩組在性別、年齡、肝功能Child-pugh分級、腹水程度、食管胃底靜脈曲張程度及肝硬化病因等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

均取氣管插管全身麻醉，由同一手術組完成，均先完成脾切除術：取左側(cè)肋緣下斜切口，游離、結(jié)扎脾動脈，分別切斷、結(jié)扎脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶、胃短血管、脾胃韌帶，將脾臟托出體外，鉗夾、切斷、結(jié)扎脾蒂。對于巨脾、脾周粘連嚴重患者，施行原位脾切除術[6]。對照組手術方法參照經(jīng)典的賁門周圍血管離斷術[7]。觀察組施行選擇性賁門周圍血管離斷術：在切除脾臟過程中同時離斷胃短血管，再逐次離斷胃后動靜脈、左膈下動靜脈，切開膈下食管賁門前漿膜，顯露出食管旁靜脈、胃胰襞，離斷胃左靜脈的胃支，離斷食管旁靜脈進入食管下段的穿支靜脈，食管下段游離6～8 cm。胃大小彎漿膜化，用大網(wǎng)膜覆蓋脾窩和腹后壁腹膜的創(chuàng)面。觀察組手術關鍵是保留胃左靜脈主干和食管旁靜脈的完整，僅離斷胃左靜脈胃支和食管旁靜脈進入食管的各穿支靜脈[8]。

1.3 FPP測量方法

采用玻璃管水柱法測量FPP[9]，具體方法是：開腹后，在脾切除斷流操作前即選取胃網(wǎng)膜右靜脈內(nèi)置管至門靜脈主干，以腋中線為零點，分別測量3次，取其平均值作為術前FPP值，斷流操作完成10 min后再次測量3次，取其平均值作為術后FPP值。兩者的差值即為FPP減少量。

1.4 隨訪

術后隨訪時間為11～46個月，隨訪方式包括電話聯(lián)系、門診復查等。復查內(nèi)容包括詢問癥狀、腹部查體以及超聲檢查、胃鏡、血常規(guī)、肝功能測定等。通過詢問患者出院后是否有嘔血、黑便等復發(fā)再出血情況，同時查大便潛血試驗明確，且通過胃鏡檢查排除上消化道潰瘍。通過查體及超聲檢查了解術后腹水情況，胃鏡檢查了解胃底食管靜脈曲張程度及是否存在PHG。PHG在胃鏡下通常有特征性改變[10]：細小粉紅斑點，或“猩紅熱樣疹”，或紅斑水腫黏膜上出現(xiàn)細白網(wǎng)樣間隔類似蛇皮狀，或散在櫻桃紅樣斑點及彌漫出血性胃炎。

1.5 統(tǒng)計學處理

對兩組患者術后的食管胃底靜脈曲張程度、腹水程度、FPP減少量、PHG、復發(fā)出血發(fā)生率應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示， P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

觀察組術前21例重度食管胃底靜脈曲張，術后15例轉(zhuǎn)為輕、中度，總好轉(zhuǎn)率71.43%；對照組術前20例重度食管胃底靜脈曲張，術后8例轉(zhuǎn)為輕、中度，總好轉(zhuǎn)率40.0%（P＜0.05）。觀察組術前22例存在不同程度腹水，其中輕度腹水20例，中度腹水2例，術后11例腹水得以改善，有效率50.0%；對照組腹水改善不明顯，且有2例患者術后腹水加重（P＜0.05）（表1）。觀察組術后6.25%（2/32）發(fā)生PHG，對照組20.0%（6/30）（P＜0.05）；觀察組術后復發(fā)出血率3.13%（1/32），對照組為13.33%（4/30）（P＜0.05）；觀察組術后FPP減少量（9.8±4.1）cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），對照組則為（6.3±4.0）cmH2O（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組患者手術前后食管胃底靜脈曲張和腹水情況[n（%）]

表2 兩組患者遠期隨訪情況對比[n（%）]

3 討 論

3.1 脾切除的爭議

脾臟作為人體最大的免疫器官，其生理作用不容忽視。門靜脈高壓患者的脾臟中，盡管淋巴細胞的密度顯著降低，但隨著脾臟體積的增大，總體淋巴細胞數(shù)量增加，使脾臟仍具有免疫功能[11]。所以有學者[12-13]認為保留脾或部分保留脾，既能糾正脾亢，又能保留部分免疫功能，對機體的不利影響也更小。保脾的另一個優(yōu)點是明顯縮短手術時間，減少術中出血量[14]。但是，保留脾臟不能有效降低門靜脈壓力，側(cè)支血管離斷后可使門靜脈壓力升高，有可能導致異位靜脈曲張及門靜脈高壓性胃病出血，而且脾切除后并不影響機體免疫功能，不增加兇險性感染風險，脾切除利大于弊[15]。所以，國內(nèi)多數(shù)學者認為應同時全脾切除。筆者認為，同時切除脾臟對于治療效果更徹底，故本組研究均行脾切除。

3.2 選擇性賁門周圍血管離斷的意義

根據(jù)本次研究總結(jié)，選擇性賁門周圍血管離斷術相較于傳統(tǒng)的經(jīng)典非選擇性賁門周圍血管離斷術，其術后的食管胃底靜脈曲張程度、腹水程度、PHG及復發(fā)出血發(fā)生率更低，F(xiàn)PP減少量更明顯。傳統(tǒng)非選擇性斷流術離斷冠狀靜脈與食管旁靜脈，阻斷了門奇靜脈間自然形成的代償性分流, 使門靜脈壓力處于過高壓狀態(tài),不僅不能增加門靜脈的肝臟灌注,還可促進食管胃底區(qū)域靜脈曲張再形成和曲張靜脈破裂再出血[16]。選擇性賁門周圍血管離斷術,在保留了胃冠狀靜脈及食管旁靜脈的基礎上,維護了機體自發(fā)性分流，對于術后降低FPP起到了積極效果[17]。而降低門靜脈自由壓力，緩解胃壁了充血狀態(tài)，有助于改善門靜脈高壓胃病、降低復發(fā)出血率[18]。本資料顯示，選擇性賁門周圍血管離斷術在上述指標上均優(yōu)于傳統(tǒng)非選擇性斷流術，其治療效果更佳。

3.3 術中注意事項

⑴ 保留食管旁靜脈和胃冠狀靜脈主干：徹底阻斷食管胃底區(qū)反常血運的同時，也保留了胃冠狀靜脈主干、食管旁靜脈叢與體腔后壁血管之間的自發(fā)性分流, 兼具斷流與分流的優(yōu)勢[19]。⑵ 大網(wǎng)膜包腎：大網(wǎng)膜的吸收能力較強，能有效改善脾窩積液、發(fā)熱等并發(fā)癥。另外，可以促進門靜脈系統(tǒng)血液向腹膜后分流，降低門靜脈系統(tǒng)的壓力，分流渠道增加能有效降低術后再出血、PHG等的發(fā)生率[20]。⑶ 注意保護胰尾，如果術中發(fā)生胰尾損傷，及時修補、止血。⑷ 術中如果發(fā)現(xiàn)同時存在脾動脈瘤或脾靜脈瘤，須在其近端結(jié)扎，避免破裂出血。

3.4 適應證和禁忌證

適應證包括各種原因?qū)е碌母斡不T靜脈高壓癥伴有食管胃靜脈曲張破裂出血，存在門靜脈向肝血流。禁忌證：肝功能Child-Pugh評分C級者；肝性腦病、嚴重凝血功能障礙、明顯黃疸、難治性腹腔積液者；心、肺、腎等重要器官功能嚴重障礙難以耐受全身麻醉手術者，門靜脈成為流出道不能施行斷流手術者[21]。

3.5 圍手術期處理

3.5.1 術前準備 ⑴ 一般項目的準備：仔細詢問病史、認真查體，完善相關檢查，了解一般情況，確定腹水和黃疸程度以及脾臟腫大程度，明確診斷，評估患者肝功Child-pugh分級、心肺腎等臟器功能，嚴格把握其手術適應證與禁忌證。⑵ 調(diào)節(jié)患者身體狀況：保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維持水電、酸堿平衡。改善肝功和腹水情況，使用保肝藥物和利尿藥物；糾正貧血和低蛋白血癥；糾正凝血功能異常，補充維生素K，必要時進行成分輸血，包括輸注血小板、新鮮血漿等。⑶ 其他準備：減少腸道內(nèi)氨的產(chǎn)生與攝取，常規(guī)以乳果糖灌腸。術前預防性使用抗生素，預防應用抗生素，不僅為了減少細菌感染的發(fā)生率，還能提高存活率[22]。

3.5.2 術后處理 ⑴ 常規(guī)治療：預防性使用抗生素、護肝、補液等治療。⑵ 預防并發(fā)癥：脾切斷流術后外周血小板升高、脾靜脈近端湍流形成，門靜脈血栓形成是術后常見的并發(fā)癥之一[23]。所以應積極預防，盡量避免使用止血藥，當血小板計數(shù)超過1 000×109/L時，開始口服阿司匹林腸溶片、皮下注射低分子量肝素鈉等藥物以預防門靜脈血栓形成[24]，并及時復查血常規(guī)、門靜脈彩超。另外，適當使用利尿劑、補充血清白蛋白，預防腹水形成。手術切口按時換藥，及時發(fā)現(xiàn)切口感染并處理。早期離床活動，預防腸粘連、下肢深靜脈血栓形成。

綜上所述，脾切除聯(lián)合選擇性賁門周圍血管離斷術對于治療脾亢合并門靜脈高壓癥具有良好的療效。相較于傳統(tǒng)非選擇性斷流術，具有術后并發(fā)癥更少、效果更確切等優(yōu)點，值得臨床推廣。

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