新?lián)p傷嚴(yán)重度評(píng)分在護(hù)理應(yīng)急分隊(duì)野戰(zhàn)救護(hù)技能訓(xùn)練中的應(yīng)用

王淑琴，金 萍，翟 莉，田曉玲

為提高軍隊(duì)醫(yī)院護(hù)士處置突發(fā)事件的應(yīng)急救護(hù)能力，我院根據(jù)科學(xué)合理的工作流程開(kāi)展既分工又合作的開(kāi)展救護(hù)工作，訓(xùn)練一支能在各種環(huán)境下提供高質(zhì)量應(yīng)急保障的護(hù)理隊(duì)伍，探索應(yīng)用新?lián)p傷嚴(yán)重度評(píng)分指導(dǎo)護(hù)理應(yīng)急分隊(duì)進(jìn)行野戰(zhàn)救護(hù)技能訓(xùn)練，以達(dá)到優(yōu)化救護(hù)流程，提高應(yīng)急救護(hù)能力的目的。通過(guò)近兩年的實(shí)踐取得了較好的效果。

1 對(duì)象

選取2012年、2013年某部隊(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理應(yīng)急分隊(duì)隊(duì)員51人，按訓(xùn)練年度設(shè)2012年度為對(duì)照組，2013年度為觀察組。納入條件：所有護(hù)理應(yīng)急隊(duì)員均為臨床工作≥2年的文職人員，均為女性，參加過(guò)對(duì)照組訓(xùn)練的人員不再入選觀察組。對(duì)照組26人，年齡23歲～36歲（28.96歲±3.78歲）；學(xué)歷：本科8人，?？?8人；職稱：主管護(hù)師1人，護(hù)師15人，護(hù)士10人，工作年限：2年～17年（6.23年±4.10年）。觀察組25人，年齡22歲～38歲（28.71歲±3.89歲）；學(xué)歷：本科7人，?？?8人；職稱：主管護(hù)師2人，護(hù)師15人，護(hù)士8人；工作年限2年～1 7年（6.6 3年±4.32年）。

2 方法

對(duì)照組采用成立組織、制定培訓(xùn)方案、設(shè)定4個(gè)子模塊進(jìn)行集中訓(xùn)練等方法施訓(xùn)；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，增加新?lián)p傷嚴(yán)重度評(píng)分（new injury severity score，NISS）［1］模塊訓(xùn)練，進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目考核，分析兩組間的差異性。

2.1 成立訓(xùn)練考核小組 由護(hù)理部主任任組長(zhǎng)，護(hù)理培訓(xùn)中心總護(hù)士長(zhǎng)及高年資護(hù)士長(zhǎng)各3人、軍事教官1人共8人組成，主要負(fù)責(zé)理論授課、單例及批量傷員救護(hù)綜合模擬情景演練方案設(shè)計(jì)、場(chǎng)景布置、人員培訓(xùn)、考核細(xì)則制定；軍事教官負(fù)責(zé)隊(duì)列、體能訓(xùn)練并考核等工作。

2.2 培訓(xùn)方案與實(shí)施 培訓(xùn)采取立足工作崗位與日常訓(xùn)練相結(jié)合的方式進(jìn)行，共分集中培訓(xùn)、操作及模擬演練流程、達(dá)標(biāo)驗(yàn)收階段3個(gè)階段。模塊訓(xùn)練，時(shí)間為1個(gè)月，各模塊訓(xùn)練穿插進(jìn)行。

2.2.1 理論學(xué)習(xí)模塊 以《野戰(zhàn)護(hù)理學(xué)》［2］為教材，人手一冊(cè)，采取集中授課與自學(xué)相結(jié)合的方式，重點(diǎn)掌握現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)的戰(zhàn)傷救護(hù)特點(diǎn)、組織與后送、八大戰(zhàn)傷救護(hù)技術(shù)的相關(guān)理論與操作流程、多發(fā)傷護(hù)理等，結(jié)合本地區(qū)的地理環(huán)境特點(diǎn)，選學(xué)野外作訓(xùn)傷及寒冷、沙漠等特殊環(huán)境的戰(zhàn)傷護(hù)理等內(nèi)容，時(shí)間為2周。

2.2.2 隊(duì)列及體能模塊 主要為隊(duì)列、體能（俯臥撐、仰臥起坐、10m往返跑、雙腿深蹲起立、3km）訓(xùn)練等內(nèi)容，體重按其指數(shù)要求達(dá)標(biāo)。

2.2.3 八項(xiàng)戰(zhàn)地救護(hù)技術(shù)模塊 八項(xiàng)戰(zhàn)地救護(hù)技術(shù)即止血、包扎、固定、搬運(yùn)、通氣、心肺復(fù)蘇、戰(zhàn)地輸血和微光下戰(zhàn)地輸液。采取集中—分散—再集中的方法進(jìn)行。即先聘請(qǐng)某部教導(dǎo)大隊(duì)的教官進(jìn)行理論授課與操作示范，并對(duì)每人每項(xiàng)救護(hù)技術(shù)進(jìn)行全過(guò)程單兵指導(dǎo)，后分散在課后自行練習(xí)，熟練掌握，再集中每2人一組相互操作，強(qiáng)化流程。

2.2.4 模擬情景訓(xùn)練模塊 主要為創(chuàng)傷救護(hù)技能流程、溝通協(xié)調(diào)能力及應(yīng)急能力的訓(xùn)練，從病人達(dá)醫(yī)院急診科，到安全送入?？撇》繛榻攸c(diǎn)。包括兩個(gè)子模塊：①單例傷員救護(hù)模塊：該模塊2人一組，專家組現(xiàn)場(chǎng)給出情況，模擬真實(shí)場(chǎng)景進(jìn)行。如車禍致1例股骨干骨折、肱骨干骨折、失血性休克病人的救護(hù)，重點(diǎn)訓(xùn)練在病情判斷、救護(hù)流程、醫(yī)護(hù)配合、合理分工、搶救過(guò)程中出現(xiàn)的意外事件如何處理等5個(gè)方面進(jìn)行。每次訓(xùn)練結(jié)束后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)自評(píng)、其他隊(duì)員及專家點(diǎn)評(píng)，不斷優(yōu)化救護(hù)流程，改進(jìn)不足。②批量傷員救護(hù)模塊：該模塊設(shè)定3名以上傷員同時(shí)來(lái)院時(shí)的模擬情景，要求應(yīng)急隊(duì)員4人或5人一組進(jìn)行。重點(diǎn)訓(xùn)練在遇到突發(fā)事件時(shí)一線醫(yī)護(hù)人員的分析判斷能力、決策能力及應(yīng)急協(xié)調(diào)能力，主要包括及時(shí)啟動(dòng)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、批量傷員救治流程、快速檢診分診、病情判斷、信息反饋、人員分工、醫(yī)護(hù)及護(hù)護(hù)配合、護(hù)理記錄等10個(gè)方面的內(nèi)容。每次訓(xùn)練結(jié)束后現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)。

2.2.5 NISS模塊訓(xùn)練

2.2.5.1 進(jìn)行NISS相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) 多發(fā)性創(chuàng)傷傷情復(fù)雜，往往明顯外傷與隱蔽傷常共存，大多數(shù)傷員不能訴說(shuō)傷情，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)全面的確診常有困難，對(duì)其中某一系統(tǒng)和臟器傷易誤診或漏診。NISS可從復(fù)雜的各部分創(chuàng)傷中分辨出對(duì)生命威脅最大的創(chuàng)傷，分值越高，病情越危重。根據(jù)評(píng)分結(jié)果，科學(xué)地量化創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，指導(dǎo)護(hù)士準(zhǔn)確判斷早期傷情及劃分輕、中、重、危重等不同等級(jí)傷員，并給予相應(yīng)的救護(hù)措施，提高搶救成功率，降低傷殘率和死亡率。該評(píng)分是在損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（injury severity score，ISS）［1］的基礎(chǔ)上，不管損傷發(fā)生的區(qū)域（包括同一身體區(qū)域），只記錄病人3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷部位的簡(jiǎn)明損傷定數(shù)標(biāo)準(zhǔn)（AIS）分值，各分值平方后相加即為其總分。NISS分值的衡量標(biāo)準(zhǔn)與ISS一致，其范圍從1分～75分。當(dāng)分值＜16分時(shí)為輕傷；≥16分為嚴(yán)重傷；任何一個(gè)損傷AIS分值達(dá)到6分，則不論其他損傷情況如何，ISS分值自動(dòng)確定為75分［3］。

2.2.5.2 進(jìn)行傷情初步評(píng)估 其目的是迅速準(zhǔn)確地判斷病情，及時(shí)解除威脅生命的癥狀，保證病人呼吸、循環(huán)穩(wěn)定。病人入院后，值班護(hù)士立即按照ABCDE進(jìn)行傷情初步評(píng)估：A呼吸道；B呼吸動(dòng)度；C脈率、血壓、末梢血循環(huán)；D神經(jīng)系統(tǒng)；E肢體活動(dòng)、有無(wú)畸形。以便早發(fā)現(xiàn)傷情重點(diǎn)，采取緊急措施搶救生命。

2.2.5.3 快速實(shí)施 VIPC搶救程序［4］根據(jù) West提出的VIPC搶救程序?qū)嵤尵龋篤（ventilation）指保證病人有通暢的氣道及保持正常的通氣和給氧。I（infrsion）指輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液，以防止休克的發(fā)生或惡化。P（pulsation）指對(duì)泵功能的監(jiān)測(cè)。C（control bleeding）指緊急控制明顯或隱蔽性的出血、骨折復(fù)位固定，傷口清創(chuàng)縫合，使用止血藥物及手術(shù)探查止血等。

2.2.5.4 用 NISS進(jìn)行傷情嚴(yán)重程度評(píng)估［4］在對(duì)傷情初步判斷實(shí)施VIPC搶救程序后，根據(jù)NISS對(duì)病人傷情嚴(yán)重度進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)分值＜16分時(shí)，極少發(fā)生死亡，當(dāng)分值＞50分，則死亡率明顯增加，最高分值為75分時(shí)，幾乎無(wú)存活希望。嚴(yán)密觀察病情變化，提高綜合分析能力，熟悉相關(guān)?？浦R(shí)，對(duì)創(chuàng)傷早期并發(fā)癥做出預(yù)見(jiàn)性護(hù)理判斷。

2.3 評(píng)價(jià)

2.3.1 體能考核 按總后勤部頒發(fā)的《陸軍后勤訓(xùn)練考核標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

2.3.2 理論及操作考核 理論考核：所有隊(duì)員均采用閉卷考核形式，以了解所學(xué)知識(shí)的掌握程度。觀察組理論試卷中增加了新?lián)p傷嚴(yán)重度評(píng)分的相關(guān)知識(shí)，成績(jī)≥80分合格。操作考核：包括戰(zhàn)地心肺復(fù)蘇、止血包扎、固定搬運(yùn)、微光下靜脈輸液等6項(xiàng)內(nèi)容。

2.3.3 模擬情景訓(xùn)練考核 按照預(yù)先設(shè)置的模擬情景，采用自行設(shè)計(jì)的考評(píng)細(xì)則，專家同時(shí)打分并取其平均分為該組的最終得分，滿分100分。

2.3.4 滿意度評(píng)價(jià) 采用自行設(shè)計(jì)的自我滿意度和醫(yī)生滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，每調(diào)查表有20項(xiàng)條目，每條目滿意度按1分～5分計(jì)分，得分越高滿意度越高。

2.4 質(zhì)量控制 為了保證考核的公平公正及兩組間的可比性，專家組均為副主任護(hù)師以上的人員，對(duì)模擬情景綜合演練的考核，增加急診科主治以上醫(yī)生2人進(jìn)行評(píng)判。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，采用LeveneF方法檢驗(yàn)進(jìn)行兩組方差齊性檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

兩組考核成績(jī)方差齊，P＞0.05；兩組隊(duì)員在體能、理論、6項(xiàng)操作考核成績(jī)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組模擬情景綜合演練考核成績(jī)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組模擬情景綜合演練考核成績(jī)及滿意度比較（±s） 分

表1 兩組模擬情景綜合演練考核成績(jī)及滿意度比較（±s） 分

組別 人數(shù) 單例演練 批量演練 自我滿意度 醫(yī)生滿意度對(duì)照組 26 68.52±6.25 70.19±5.82 1.36±0.49 1.72±0.74觀察組 25 86.32±5.12 87.60±4.73 2.58±0.64 2.62±0.57 t值 －9.445 －11.700 －4.631 －4.602 P 0.000 0.000 0.0000.000

4 討論

4.1 應(yīng)用NISS進(jìn)行早期傷情判斷，區(qū)分真重與假重創(chuàng)傷后因傷情重，同時(shí)合并其他臟器損傷，它不是各種創(chuàng)傷的相加組合，而是一種傷情既彼此掩蓋又相互作用的臨床綜合征或創(chuàng)傷癥候群。利用NISS進(jìn)行傷情初步評(píng)估，區(qū)分真重與假重，根據(jù)不同的分值采取不同的救護(hù)措施，進(jìn)行不同的人力資源分配，使真重的傷員得到更加及時(shí)有效的救治。

4.2 應(yīng)用NISS進(jìn)行傷情嚴(yán)重度評(píng)估并指導(dǎo)救護(hù)實(shí)施 根據(jù)NISS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，NISS＜16分時(shí)，傷員一般無(wú)生命危險(xiǎn)，除一般觀察生命體征，做好?？谱o(hù)理、生活護(hù)理及圍手術(shù)前準(zhǔn)備；NISS為16分～30分時(shí)，屬較嚴(yán)重?fù)p傷，多有較嚴(yán)重的休克及1處、2處其他解剖部位的臟器傷，此時(shí)應(yīng)積極抗休克，處理重要臟器的損傷，按VIPC搶救程序進(jìn)行，盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備；NISS為31分～50分時(shí)，為危重?fù)p傷，死亡率較高，主要以搶救生命為主，同時(shí)做好呼吸道管理，維持有效循環(huán)，有效控制活動(dòng)性大出血，同時(shí)調(diào)配人力資源，做好重癥監(jiān)護(hù)；NISS＞50分時(shí)為極重?fù)p傷，傷員常垂危，在積極搶救的同時(shí)，做好傷員家屬的心理工作［4］?？焖賹?shí)施程序化的搶救流程，尤其是對(duì)于不常在外科工作的護(hù)士，由于接觸該類病人較少，臨床經(jīng)驗(yàn)不足。因此，熟悉創(chuàng)傷后病人搶救流程，掌握NISS評(píng)分方法，對(duì)培養(yǎng)護(hù)士的應(yīng)急能力，提高病人搶救成功率是十分必要的。兩組模擬情景綜合演練考核成績(jī)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

4.3 應(yīng)用NISS進(jìn)行病情觀察，提高了應(yīng)急隊(duì)員的綜合分析能力 創(chuàng)傷后的病情發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，往往閉合性損傷與開(kāi)放性損傷、隱蔽性損傷與明顯損傷同時(shí)存在，在早期所表現(xiàn)的癥狀和體征有時(shí)與傷情的嚴(yán)重程度并不完全一致，危而不顯的隱蔽性損傷容易被忽視，因此，應(yīng)用NISS進(jìn)行動(dòng)態(tài)病情評(píng)估，即對(duì)損傷嚴(yán)重程度實(shí)施評(píng)估后再評(píng)估，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)漏診或誤診，為醫(yī)生的診斷治療提供第一手客觀資料。

4.4 應(yīng)用NISS指導(dǎo)搶救，提高了隊(duì)員的協(xié)調(diào)溝通能力和自信心 應(yīng)急隊(duì)員在體能、理論及6項(xiàng)野戰(zhàn)救護(hù)技能的考核結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明兩組隊(duì)員在體能及基本救護(hù)技術(shù)操作方面無(wú)差異。但在實(shí)施NISS指導(dǎo)救護(hù)后，按照創(chuàng)傷后救護(hù)流程，提高了應(yīng)急隊(duì)員動(dòng)態(tài)觀察病情、溝通協(xié)調(diào)、醫(yī)護(hù)及護(hù)護(hù)默契配合等能力，也提高了應(yīng)急隊(duì)員上傳下達(dá)、對(duì)突發(fā)事件合理處置的應(yīng)變能力。觀察組比對(duì)照組自我滿意度及醫(yī)生對(duì)應(yīng)急隊(duì)員的滿意度增高。

4.5 應(yīng)用NISS進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè) Husum等報(bào)告了在伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中受傷的1 787例傷員，結(jié)果表明：NISS不但計(jì)算方法簡(jiǎn)單，而且提高了評(píng)估傷情嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確率，它是一種對(duì)多發(fā)傷傷員進(jìn)行傷情定量分級(jí)的好方法［5］。因此，采用NISS后，根據(jù)分值不同，合理調(diào)配人力資源，使搶救工作按程序、有計(jì)劃地進(jìn)行。

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