認知行為干預(yù)對心臟介入手術(shù)病人術(shù)后焦慮和抑郁狀態(tài)的影響

楊 紅，李 芳，范 謙，李志穎，閻 紅

心臟介入手術(shù)是通過心臟導(dǎo)管操作技術(shù)進行心臟疾病診斷和治療的一種方法，包括冠狀動脈造影、人工心臟起搏器安置等［1］。由于心臟病病人自身的軀體癥狀、對介入手術(shù)的不了解和手術(shù)的創(chuàng)傷等原因，介入手術(shù)常常會對病人的心理狀態(tài)產(chǎn)生不同程度的影響［2］。研究表明，焦慮和抑郁是心臟介入手術(shù)病人最常見的心理問題，并且與病人的手術(shù)效果、并發(fā)癥和術(shù)后恢復(fù)等密切相關(guān)［3］。本研究旨在如何有效地降低病人的焦慮、抑郁程度，探討認知行為治療對心臟介入病人術(shù)后焦慮和抑郁狀態(tài)的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續(xù)性收集2013年6月—2013年12月在某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)病房住院進行心臟介入手術(shù)的病人。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后采用Zigmond和Snaith編制的綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）［4］初篩 HAD－D及 HAD－D≥7分者；②家屬及病人知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴重精神疾病和認知損壞的病人；②并存其他嚴重危害生命安全的軀體疾病者；③無法完成相關(guān)量表者。研究期間共發(fā)放HAD自評量表287份，其中初篩HAD－D及HAD－D≥7分者78例，采用隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組，各39例，隨訪過程中有2例失訪（干預(yù)組和對照組各1例）。76例完成研究的病人中男47例，女29例；年齡25歲～81歲（63.6歲±12.5歲）。兩組病人在年齡、性別、受教育年限、介入手術(shù)類型等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組的基線資料比較

1.2 研究方法 干預(yù)組在經(jīng)過專門培訓(xùn)的護士的指導(dǎo)下進行系統(tǒng)的認知行為干預(yù)，包括認知矯正和行為干預(yù)兩個部分。認知訓(xùn)練于病人入院后開始干預(yù)每天1次，每次30min，共干預(yù)8周，根據(jù)病人的具體情況靈活安排與病人一對一訪談（出院后以病人入院復(fù)診方式進行）。根據(jù)貝克的認知行為療法理論［5］，本研究自編的干預(yù)措施分為四個階段。第一階段：入院后與病人及時溝通，建立信任和合作的醫(yī)患關(guān)系，對病人存在的問題和有關(guān)因素進行評估和分析，糾正病人對治療的期望，并制定相應(yīng)的干預(yù)計劃。第二階段：給病人講解疾病及介入手術(shù)包括手術(shù)方式、步驟、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中術(shù)后可能的并發(fā)癥、預(yù)后等有關(guān)知識，糾正認知偏差，幫助病人消除緊張、焦慮、恐懼等心理，給予病人情感支持和護理支持。第三階段：繼續(xù)了解病人尚存在的不合理認知和不良情緒，教會病人相應(yīng)的應(yīng)對策略，如主動求助醫(yī)護人員和社會家庭支持等。第四階段：對干預(yù)效果進行總結(jié)和評估。行為干預(yù)有專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)病人進行，包括放松訓(xùn)練（如意念深呼吸法、肌肉放松訓(xùn)練）、音樂療法、運動療法等，每周2次，每次30 min，也可根據(jù)病人需要隨時進行。對照組僅給予院內(nèi)常規(guī)護理。

1.3 評價方法 入院后初篩采用Zigmond和Snaith編制的HAD，該量表共14個項目，測試時間較短，適合普通人群中焦慮和抑郁的篩查，得分≤7分可排除抑郁或焦慮［4］。所有納入研究的病人均由專業(yè)護士對其術(shù)前、術(shù)后1個月和術(shù)后2個月的焦慮和抑郁狀態(tài)進行評價，通過發(fā)放自評量表，由病人獨立完成。焦慮狀態(tài)采用Zung氏焦慮自評量表（SAS），該量表共包含20個項目，分值范圍為25分～100分，評分≥50分為焦慮障礙，分值越高說明焦慮越嚴重。抑郁狀態(tài)評估采用Zung氏編制的抑郁自評量表（SDS），該量表也有2 0個條目組成，分值范圍為2 5分～1 0 0分，SDS評分≥53分為抑郁障礙［6］。SAS量表和SDS量表均計算簡單，容易操作，且經(jīng)國內(nèi)臨床研究驗證具有較高的信度和效度［7］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有資料經(jīng)Epidata3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)錄入研究對象的臨床資料。運用SPSS17.0進行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用配對t檢驗或方差分析，SDS評分和SAS評分的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人不同時間點SAS評分比較 術(shù)前干預(yù)組和對照組SAS評分分別為（5 7.6 0±8.9 2）分和（56.81±7.68）分，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后隨訪2個月，兩組病人的SAS評分均有下降。重復(fù)測量設(shè)計的方差分析結(jié)果顯示，不同時點的SAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.000），且干預(yù)組和對照組的SAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.027），干預(yù)組SAS評分下降程度大于對照組。見表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后1個月和術(shù)后2個月的SAS評分比較 分

2.2 兩組病人不同時間的SDS評分比較 術(shù)前干預(yù)組和對照組SDS評分分別為（5 2.2 9±7.2 5）分和（53.15±6.03）分，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪2個月后，兩組病人的SDS評分均有下降。重復(fù)測量設(shè)計的方差分析結(jié)果顯示，不同時點的SDS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.000）。干預(yù)組SDS評分下降程度大于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.060）。見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后1個月和術(shù)后2個月的SDS評分比較 分

3 討論

近年來，心臟介入手術(shù)被越來越多的應(yīng)用于冠心病、先天性心臟病等心臟疾病的診斷和治療中，已成為心血管疾病的一種重要診治手段。但介入手術(shù)作為一種有創(chuàng)性并有一定風(fēng)險的操作，對病人的心理狀態(tài)會產(chǎn)生一定的影響［8］。研究報道心臟介入手術(shù)病人易產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒，在冠心病病人中焦慮和抑郁的發(fā)生率高達30%左右［9，10］。病人的焦慮和抑郁狀態(tài)可能影響手術(shù)的效果、增加術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生，并影響病人的社會功能和生活質(zhì)量［11］。因此，評估并改善心臟介入手術(shù)病人的心理健康狀態(tài)顯得尤為重要。

認知行為干預(yù)是通過對改變病人的思維和行為來改變不良認知、消除不良情緒和行為的心理治療方法，對于改善病人的心理狀態(tài)有積極的作用［12，13］。目前，國內(nèi)外已經(jīng)開展了一些對心臟疾病病人的認知行為干預(yù)研究，并顯示出一定的效果［14］。本研究通過對76例不能排除焦慮和抑郁狀態(tài)的心臟介入手術(shù)病人進行隨機干預(yù)試驗，結(jié)果顯示認知矯正治療對于改善病人的焦慮和抑郁狀態(tài)有一定的作用，干預(yù)2個月后，兩組病人的SAS評分和SDS評分均有下降，干預(yù)組和對照組的SAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.027），干預(yù)組的焦慮評分改善情況明顯優(yōu)于對照組，與張海芳［15］研究結(jié)果一致。Doering等［16］對81例心臟手術(shù)后經(jīng)篩選有抑郁癥狀的病人進行認知矯正治療，結(jié)果也顯示干預(yù)組的貝克抑郁量表評分（DBI評分）較對照組下降明顯，且早期干預(yù)的效果較晚期干預(yù)更加明顯。

干預(yù)組的SDS評分較對照組下降更多，但兩組的SDS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.060），分析可能有兩個原因：①與焦慮相比，抑郁的形成是一個較為長期的過程并且與病人的性格特質(zhì)有關(guān)，其緩解也相對緩慢，同時本研究的干預(yù)措施更偏重于針對病人對于疾病的不正確認知所造成的擔(dān)憂和顧慮。②可能與本研究樣本例數(shù)較小，干預(yù)時間較短有關(guān)。因此，認知行為干預(yù)對心臟介入手術(shù)病人術(shù)后的抑郁狀態(tài)的影響還有待更大樣本的研究，干預(yù)模式也需要不斷的改進，形成系統(tǒng)規(guī)范的程序。

臨床研究顯示，健康教育、心理護理、放松訓(xùn)練、認知矯正等均是改善心臟病病人心理狀態(tài)的有效方法［17，18］。本研究采用的認知行為干預(yù)通過對病人進行信息支持、心理支持和行為干預(yù)，使病人的緊張焦慮情緒大大緩解，抑郁情緒也有一定的改善。提示護理人員應(yīng)該打破常規(guī)的機械的護理模式，注重病人的需求和心理狀況的評估，通過與病人的面對面溝通交流安慰和鼓勵病人，幫助病人建立積極的自我肯定的認知模式，預(yù)防和緩解病人的不良心理反應(yīng)。

4 小結(jié)

認知矯正治療對于改善心臟介入手術(shù)病人的心理狀態(tài)尤其是焦慮狀態(tài)有明顯作用。因此，醫(yī)護人員應(yīng)重視心臟介入手術(shù)病人的術(shù)前心理狀態(tài)，對存在焦慮抑郁等不良情緒的病人可早期采取及時有效的認知矯正干預(yù)，改善其心理狀態(tài)，從而促進疾病的康復(fù)并改善病人的生活質(zhì)量。

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