團(tuán)隊(duì)式授權(quán)教育對老年2型糖尿病病人的影響

趙秀君，王紅紅，常 歡，邱靜靜，田曉曉，樊曉麗

健康教育是糖尿病治療成敗的關(guān)鍵，其中建立良好的自我管理行為在糖尿病教育中尤為重要［1］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國60歲以上的老年糖尿病病人的發(fā)病率已高達(dá)11.34%［2］。21世紀(jì)老齡化社會所面臨的一個(gè)重要健康問題就是老年糖尿病。隨著年齡的增長，老年糖尿病病人各器官出現(xiàn)生理性衰退，伴隨文化水平參差不齊、理解能力減退、反應(yīng)能力變慢等因素，致使他們改變不良行為習(xí)慣更為艱難。因此，將授權(quán)教育融入老年糖尿病病人的健康指導(dǎo)中。授權(quán)教育是美國糖尿病協(xié)會（ADA）著重推薦的糖尿病教育模式，目的是幫助病人發(fā)現(xiàn)和發(fā)展自我管理的內(nèi)在能力，促進(jìn)行為改變，最終改善結(jié)果。教育者提供知識、技術(shù)和支持，而病人具有自我管理的完全責(zé)任［3］。文獻(xiàn)報(bào)道，以授權(quán)教育理論為指導(dǎo)的糖尿病管理能提高病人的自我效能及血糖水平［4］。授權(quán)教育可以在個(gè)體化教育中應(yīng)用，也能在團(tuán)隊(duì)式教育中應(yīng)用。團(tuán)隊(duì)式授權(quán)教育更能夠節(jié)約時(shí)間和費(fèi)用成本，病人既可以接受支持，又可以將自己的成功經(jīng)驗(yàn)提供給團(tuán)隊(duì)成員，并從團(tuán)隊(duì)成員中獲得心理支持，促進(jìn)自我管理［5］。因此，通過本研究驗(yàn)證團(tuán)隊(duì)式授權(quán)教育對老年2型糖尿病病人的效果，以期提高老年糖尿病病人的授權(quán)能力及自我管理的知識和技能，促進(jìn)行為改變，改善血糖控制，最終提高病人的健康水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年11月—2014年3月入住河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科的90例2型糖尿病病人，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組各45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床醫(yī)師診斷為2型糖尿病；②年齡≥60歲；③生活自理，溝通無障礙；④知情同意，自愿參加，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①語言及溝通障礙者；②存在精神障礙者；③合并心、腦、腎等嚴(yán)重軀體疾病者；④文化程度低于小學(xué)。研究實(shí)施過程中，對照組退出5例，試驗(yàn)組退出6例，脫落率分別為11.1%和13.3%。兩組病人性別、年齡、文化程度和病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 試驗(yàn)組糖尿病教育的實(shí)施以授權(quán)理論為指導(dǎo)講師資歷：由取得糖尿病?？谱o(hù)士證書的研究者及接受過授權(quán)理論培訓(xùn)的4名糖尿病教育護(hù)士組成教育團(tuán)隊(duì)；課程安排：將入組病人按入組時(shí)間分成8人～10人的小組，每次90min，共6次授課，其中住院期間完成4次，出院后每周1次，共完成2次；授課內(nèi)容：包括糖尿病病人應(yīng)具備的各項(xiàng)知識和技能，如飲食、運(yùn)動、用藥、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理及并發(fā)癥防治等；隨訪：教育結(jié)束后每2周電話隨訪1次，每次10min～15min，共4次，出院后3個(gè)月門診隨訪，由專人負(fù)責(zé)收集相關(guān)資料。

授權(quán)教育方法分5步進(jìn)行［6］：①表達(dá)感情。首先由教育者創(chuàng)造融洽的氣氛并提出問題“糖尿病治療中最大的困難是什么？”糖尿病病人就此話題展開討論，教育者主要是傾聽，鼓勵(lì)病人進(jìn)行情感上的宣泄，判斷出是否存在心理上的否認(rèn)、倒退和回避，協(xié)助病人逐步承擔(dān)起自我管理的責(zé)任。②明確問題。病人針對“你在糖尿病治療過程中自身存在的問題？”進(jìn)行探討，教育者以小組討論的形式講解糖尿病基礎(chǔ)知識，使病人進(jìn)一步明確自身在疾病管理過程中需要糾正的問題。③引導(dǎo)大家分析問題。討論“你是如何做的？”鼓勵(lì)病人積極討論，共同找出問題的原因。其中教育者的主要任務(wù)是促進(jìn)糖尿病病人展開討論，提出糖尿病管理的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，教育者予以相應(yīng)的指導(dǎo)而不是要求病人完全聽從教育者的建議。④協(xié)助病人找出問題答案并制定目標(biāo)。在每次課程的結(jié)束階段，教育者與病人一起制訂糖尿病管理計(jì)劃。病人依據(jù)自身的問題，制訂個(gè)性化的短期和長期糖尿病管理目標(biāo)，主動提出目標(biāo)完成的計(jì)劃和步驟。⑤協(xié)助病人自我評價(jià)目標(biāo)與計(jì)劃的完成情況。每次授課前教育者與病人共同評價(jià)上一次課中個(gè)人目標(biāo)及計(jì)劃的完成情況，“如果是你，該如何解決這一困難？”鼓勵(lì)病人進(jìn)行討論，促進(jìn)病人的思考，共同分析失敗的原因并分享成功的經(jīng)驗(yàn)。病人在這種反思性實(shí)踐中逐步發(fā)展個(gè)人的行動策略，提高解決問題的能力，更好地調(diào)整糖尿病管理的目標(biāo)與計(jì)劃。

1.2.2 對照組 采用常規(guī)糖尿病教育與管理 將入組病人按入組時(shí)間分成8人～10人的小組進(jìn)行糖尿病教育講座，授課形式為多媒體、示教及反示教，授課過程中師資、課程安排、授課內(nèi)容及隨訪與試驗(yàn)組一致。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 糖尿病授權(quán)簡化量表（Diabetes Empowerment Scale－Short Form，DES－SF） 采用 Anderson研制，胡貝貝等［7］修訂為中文版本的糖尿病授權(quán)簡化量表，測量糖尿病病人在心理社會方面的自我效能。量表包含8個(gè)條目，采用Likert 5級評分法，整個(gè)量表得分為8個(gè)條目的平均分，分值越高授權(quán)能力越高。

1.3.2 2 型糖尿病自我管理行為量表（Diabetes Self－Care Scale，2－DSCS） 采用由王璟璇等［8］修訂的2型糖尿病自我管理行為量表。量表包含飲食控制、規(guī)律運(yùn)動、遵囑用藥、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、高低血糖的預(yù)防及處理6個(gè)維度，26個(gè)條目，采用Likert 5級評分法，所有條目得分累計(jì)即為總分，分值越高自我管理行為越高。

1.3.3 糖化血紅蛋白（HbA1c） 病人于入院及隨訪時(shí)由護(hù)士采集靜脈血2mL，用美國伯樂公司的高壓液相HbA1c分析儀測量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，干預(yù)前后采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表2）

表2 兩組干預(yù)后病人授權(quán)能力、自我管理行為、糖化血紅蛋白比較（±s）

表2 兩組干預(yù)后病人授權(quán)能力、自我管理行為、糖化血紅蛋白比較（±s）

組別 例數(shù) 授權(quán)能力（分） 自我管理行為（分） 糖化血紅蛋白（%）干預(yù)前 干預(yù)后對照組 40 3.44±0.76 3.47±0.81 82.58±5.87 100.19±6.101） 9.50±1.71 8.05±1.401）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后試驗(yàn)組 39 3.31±1.06 4.67±1.151） 82.38±4.16 107.31±7.551） 9.54±2.10 6.99±0.811）t值 0.49 －3.16 0.41 －4.87 －0.08 3.86 P 0.65 0.00 0.72 0.00 0.55 0.00 1）與組內(nèi)干預(yù)前比較，P＜0.05。

3 討論

3.1 實(shí)施授權(quán)教育可提高老年糖尿病病人授權(quán)能力教育方法和醫(yī)患關(guān)系是影響病人依從性的重要因素。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組病人授權(quán)能力與對照組比較有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明應(yīng)用以授權(quán)理論為指導(dǎo)的健康教育模式以病人為中心，醫(yī)務(wù)人員為病人提供信息、技術(shù)和情感支持，輕松愉悅的學(xué)習(xí)氣氛，更能激發(fā)病人學(xué)習(xí)的積極性，提高病人在疾病管理中的主導(dǎo)地位。

3.2 實(shí)施授權(quán)教育可顯著改善老年糖尿病病人糖化血紅蛋白水平，提高病人自我管理能力 老年病人記憶力減退，適應(yīng)能力和接受新知識的能力降低，不容易改變固有的不良行為習(xí)慣，幫助老年糖尿病病人保持良好的健康狀況，提高生活質(zhì)量是糖尿病教育中急需解決的問題［9］。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組病人自我管理行為及糖化血紅蛋白與對照組比較有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。團(tuán)隊(duì)式授權(quán)教育可以節(jié)約成本和時(shí)間，教育中應(yīng)用了同伴支持模式，病人既可以接受支持，還可以將自己的成功經(jīng)驗(yàn)介紹給團(tuán)隊(duì)成員，增強(qiáng)自尊，減少消極情緒，建立良好的人際關(guān)系，促進(jìn)自我管理［5］。教育中把重點(diǎn)內(nèi)容放在老年病人最關(guān)心的問題上，增加病人的學(xué)習(xí)興趣，在疾病管理過程中不斷地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，使病人糖尿病知識和技能得以鞏固，繼而自我管理行為及代謝指標(biāo)得到改善。

4 小結(jié)

糖尿病教育中，單純講授知識并不能改善血糖控制，還需要更多的行為和心理的干預(yù)［10］。因此，授權(quán)教育不僅為病人提供糖尿病基礎(chǔ)知識和自我管理技巧，更注重社會和心理方面的持續(xù)支持，保障病人對疾病終身的自我管理。但在研究中發(fā)現(xiàn)，授權(quán)教育更適合學(xué)習(xí)或者接受能力較強(qiáng)、有一定糖尿病基礎(chǔ)知識和積極態(tài)度的群體。在糖尿病教育實(shí)踐中，授權(quán)教育應(yīng)與傳統(tǒng)說教式教育及其他理論如健康信仰模式、動機(jī)訪問、跨理論模式相互借鑒，相互融合，對病人實(shí)施綜合的教育管理模式。

［1］牟利寧.授權(quán)教育在糖尿病健康教育中的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（4）：372－374.

［2］趙錦仲，李華.中老年糖尿病患者慢性并發(fā)癥調(diào)查及干預(yù)措施［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2008，14（3）：356－357.

［3］Funnell MM，Anderson RM.Patient empowerment：A look back，a look ahead［J］.Diabetes Educ，2003，29：454－462.

［4］葉會玲，孫秋華，沈翠珍.授權(quán)理論在社區(qū)2型糖尿病老年患者教育中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（3）：233－236.

［5］Heiser M.Overview of peer support models to improve diabetes self－management and clinical outcomes［J］.Diabetes Spectrun，2007，20（4）：214.

［6］Anderson RM，F(xiàn)unnell MM.The art of empowerment［M］.Alexandria VA：American Diabetes Ascociation，2005：35－38.

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［8］王璟璇，王瑞霞，林秋菊.門診診斷初期非胰島素依賴型糖尿病患者的自我照顧行為及其相關(guān)因素之探討［J］.護(hù)理雜志，1998，45（2）：60－73.

［9］林娟，李紅，王小芳，等.糖尿病俱樂部的健康教育效果評價(jià)［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43（4）：368－370.

［10］Norris SL，Lau J，Smith SJ，etal.Self－management education for adults with type 2diabetes：A meta－analysis on the effect on glucemic control［J］.Diabetes Care，2002，25：1159.