休克期開始CRRT治療的重型腎綜合征出血熱合并急性腎功能衰竭33例臨床分析

朱賀 吳云海 郝金麗 班媛 劉士男 陶喬楠

休克期開始CRRT治療的重型腎綜合征出血熱合并急性腎功能衰竭33例臨床分析

朱賀 吳云海 郝金麗 班媛 劉士男 陶喬楠

目的 探討休克期開始連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)在腎綜合征出血熱(HFRS)合并急性腎功能衰竭(ARF)患者治療中的作用。方法 對(duì)48例進(jìn)行單純血液透析、33例進(jìn)行持續(xù)血液凈化治療的重型HFRS患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析, 比較兩種治療治療效果。結(jié)果 休克期開始采用CRRT治療后重型出血熱臨床治愈32例, 死亡1例。CRRT聯(lián)合IHD治療的患者死亡率、少尿期持續(xù)時(shí)間、多尿期持續(xù)時(shí)間、以及總住院時(shí)間較單純IHD治療的患者明顯低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 早期應(yīng)用連續(xù)血液凈化(CRRT)治療重型HFRS急性腎衰竭, 可降低病死率, 縮短病程。

腎綜合征出血熱；急性腎功能衰竭；休克期；連續(xù)性腎臟替代治療

腎綜合征出血熱(hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS)又稱流行性出血熱, 是由漢坦病毒引起的、以鼠類為主要傳染源的一種自然疫源性疾病。據(jù)衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計(jì)委)公布的全國(guó)法定傳染病疫情報(bào)告, HFRS的發(fā)病率和死亡率已連續(xù)多年雙雙位居全國(guó)前十位, 是我國(guó)除病毒性肝炎之外危害最大的病毒性傳染病。HFRS以發(fā)熱、出血、腎臟損害為主要特征, 其中急性腎功能衰竭(acute renal failure, ARF)是HFRS的主要合并癥及致死因素, 一旦出現(xiàn), 病死率極高［1］。血液凈化技術(shù)是治療ARF的重要手段, 是降低病死率的關(guān)鍵。為此, 適時(shí)采用血液凈化技術(shù)成為治療和挽救患者生命的重要手段之一［2］。有報(bào)道稱, HFRS重型病例早期使用血液透析治療, 搶救成功率高達(dá)95% 以上, 而危重型病例搶救成功率僅30%［3］。早期積極CRRT可以改善ARF重癥患者的預(yù)后及其存活者腎臟功能的轉(zhuǎn)歸［4］。早期CRRT的主要目的是為了減輕全身炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體器官功能的影響［5,6］,從而降低病死率, 縮短病程。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年12月～2013年l2月本院收治的HFRS患者共453例, 按照衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計(jì)委)頒發(fā)的《全國(guó)流行性出血熱防治方案》［7］進(jìn)行臨床分型：其中81例為重型病例。對(duì)這81例重型出血熱患者均進(jìn)行了血液凈化治療,其中休克期開始CRRT治療、少尿期改為間斷血液透析的33例(占40%), 余48例(占60%)只進(jìn)行間斷血液透析治療。

1.2 方法 血液凈化方式：采用單純血液透析(IHD)治療48例, 采用連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenal replace treatment, CRRT)聯(lián)合血液透析治療33例。比較兩種治療方式的治療效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間住院存活率比較 采用CRRT聯(lián)合血液透析治療33例, 治愈32例, 死亡1例, 存活率為97.0%；采用單純IHD治療48例, 治愈38例, 死亡10例, 住院存活率為79.2%。兩組存活率的比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.873, P=0.049＜0.05)。

2.2 患者的少尿期、多尿期持續(xù)時(shí)間及住院總時(shí)間 ①采用CRRT聯(lián)合血液透析治療33例患者平均少尿期天數(shù)(3.91± 1.11)d；采用單純IHD治療48例患者平均少尿期天數(shù)(6.15 ±1.39)d, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。②采用CRRT聯(lián)合血液透析治療33例患者平均多尿期天數(shù)(9.63±1.43)d；采用單純IHD治療48例患者平均多尿期天數(shù)(14.49±3.36)d, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。③采用CRRT聯(lián)合血液透析治療33例患者平均總住院天數(shù)(23.97±2.80)d；采用單純IHD治療48例患者平均總住院天數(shù)(32.21±3.52)d, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?；颊叩纳倌蚱?、多尿期持續(xù)時(shí)間及住院總時(shí)間具體見表1。

表1 不同治療方式患者的少尿期、多尿期持續(xù)時(shí)間及住院總時(shí)間比較( x-±s, d)

3 討論

HFRS是由出血熱病毒引起的自然疫源性疾病, 主要引起全身小血管和毛細(xì)血管廣泛性損傷, 臨床上以發(fā)熱、低血壓、出血、腎功能損害為特征, 據(jù)衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計(jì)委)公布的全國(guó)法定傳染病疫情報(bào)告, HFRS的發(fā)病率和死亡率已連續(xù)多年雙雙位居全國(guó)前十位。HFRS合并ARF者, 病情復(fù)雜,傳統(tǒng)治療方法效果不佳, 而及時(shí)采用血液凈化治療則可以使病死率由47.8%降到16.3%左右［8］, 因此, 血液凈化治療成為降低病死率的關(guān)鍵。與傳統(tǒng)間斷血液透析相比CRRT的機(jī)制包括對(duì)流、彌散、高通量及生物相容性好的濾過膜的吸附,且具有很多優(yōu)點(diǎn), 如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定, 生物相容性好, 能夠補(bǔ)足有效循環(huán)血容量, 保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定, 改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。CRRT時(shí)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定。IHD時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定, 可能與透析液成分、血膜反應(yīng)、血?dú)鈪?shù)變化迅速以及容量和滲量的快速變化有關(guān), 多數(shù)危重患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定, 不能耐受IHD, 而CRRT是緩慢和等滲性脫水, 發(fā)生休克和嚴(yán)重液體超負(fù)荷, 必須清除大量液體者也能保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定, 在CRRT中可以在任何時(shí)間內(nèi)調(diào)控水和溶質(zhì)清除參數(shù), 有助于改善患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性, CRRT時(shí)低溫能使末稍血管阻力和心輸出量增加, 同時(shí)清除大量的炎癥介質(zhì), 改善心功能。雖然CRRT優(yōu)點(diǎn)較多, 但薈萃研究結(jié)果顯示,與間斷血液透析相比, CRRT可顯著提高血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定急性腎損傷(AKI)患者的生存率和腎功能恢復(fù)率, 但對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者, 目前CRRT較IHD并未獲得明顯治療優(yōu)勢(shì)［9,10］。本研究中81例重型HFRS合并急性腎功能衰竭患者, 采用先休克期CRRT聯(lián)合單純IHD治療后, 臨床治愈32例, 占97.0%；死亡1例, 僅占3.0%?？梢? 休克期即開始CRRT治療對(duì)提高HFRS合并ARF者的生存率和縮短病程起到了至關(guān)重要的作用。本研究對(duì)出血熱患者的休克期治療能改善生存率與文獻(xiàn)報(bào)道是一致的。

綜上所述, HFRS急性腎功能衰竭時(shí)血液透析是行之有效的治療方法［11］, 它代替受損腎臟排出體內(nèi)的代謝產(chǎn)物, 穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境, 為受損組織修復(fù)、再生贏得時(shí)間。休克期出血熱患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)積極開始CRRT治療, 待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后可改為間斷血液透析治療。CRRT治療時(shí)應(yīng)該注意抗凝方式的選擇, 避免出現(xiàn)出血的并發(fā)癥。只有這樣才能提高HFRS患者的臨床治愈率。

［1］ 程燕, 孫祥霞, 盛利巧, 等.腎綜合征出血熱患者臨床特點(diǎn)與護(hù)理.中華護(hù)理雜志, 2002, 37(4):227-229.

［2］ 劉茂林, 張晉湘, 閩小英, 等.腎綜合征出血熱急性腎功能衰竭血液凈化治療.中國(guó)血液凈化雜志, 2003,2(2):77-78.

［3］ 劉為民, 勞方元, 宋愛華, 等.血液透析治療腎綜合征出血熱急性腎衰竭.濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2003, 26(6):421-422.

［4］ 李文雄, 陳惠德 ,王小文,等.早期持續(xù)腎臟替代治療急性腎功能衰竭.中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 16(8):864-867.

［5］ 黃潔平, 鄧行江, 李莉.連續(xù)靜-靜脈血液濾過對(duì)多臟器功能障礙綜合征患者炎癥介質(zhì)的影響.中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2003, 12(2):89-91.

［6］ 劉魯沂, 孫藝鑄, 朱永健.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合機(jī)械通氣治療ARDS的臨床觀察.中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2004, 13(8):548-550.

［7］ 衛(wèi)生部疾病控制司《流行性出血熱防治手冊(cè)》編寫組.流行性出血熱防治手冊(cè).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 1998:161-165.

［8］ 郗雅俐, 梁國(guó)政, 郭賢權(quán).血液透析與灌流聯(lián)合治療腎綜合征出血熱合并急性腎功能衰竭.中華傳染病雜志, 1995, 13(3): 152-155.

［9］ Pannu N, Klarenbaeh S, Wiebe N, et al.Renal replacementtherapy in patients with acute renal failure: a systematicreview.JAMA, 2008, 299(7):793-805.

［10］ Bagshaw SM, Berthiaume LR, Delaney A, et al.Continuousversus intem fittent renal replacement therapy for critically illpatients with acute kidney injury: a meta-analysis.Crit Care Med, 2008, 36(2): 610-617.

［11］ 劉洪艷, 許春, 王凱, 等.血液凈化治療腎綜合征出血熱合并急性腎功能衰竭128例臨床分析.熱帶醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 8(10): 959-963.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.077

2014-10-09］

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