氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)不同對(duì)重度顱腦損傷患者肺部感染的影響

王健 劉帥 付玉東

氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)不同對(duì)重度顱腦損傷患者肺部感染的影響

王健 劉帥 付玉東

目的 探討不同時(shí)期行氣管切開(kāi)手術(shù)對(duì)重度顱腦損傷患者肺部感染的影響。方法 95例行氣管切開(kāi)的重度顱腦損傷患者依據(jù)氣管切開(kāi)的時(shí)間不同分為早期氣管切開(kāi)組(早期組)43例和晚期氣管切開(kāi)組(晚期組)52例, 比較兩組患者在顱腦損傷后7、28 d時(shí)肺部感染評(píng)分(CPIS)的變化, 以及兩組中CPIS評(píng)分≥6分患者所占的比例。結(jié)果 早期氣管切開(kāi)組患者在顱腦損傷后7 d時(shí)CPIS(5.67±0.99)分低于晚期氣管切開(kāi)組(6.23±0.68)分, 同時(shí)CPIS評(píng)分≥6分患者所占的比例早期氣管切開(kāi)組也低于晚期氣管切開(kāi)組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而顱腦損傷后28 d時(shí), 兩組CPIS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 但CPIS評(píng)分≥6分患者所占的比例, 早期氣管切開(kāi)組仍低于晚期氣管切開(kāi)組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 重度顱腦損傷患者48 h內(nèi)行氣管切開(kāi)手術(shù)治療有利于肺部感染控制, 減輕肺部感染的嚴(yán)重程度, 因此對(duì)于有指征的重度顱腦損傷患者建議早期行氣管切開(kāi)治療。

氣管切開(kāi)；肺部感染評(píng)分；重度顱腦損傷

隨著社會(huì)的發(fā)展, 人們生活水平日益提高, 因心腦血管意外所致顱腦損傷以及腦外傷所致顱腦損傷患者越來(lái)越多,其中重度顱腦損傷的患者亦有所增加。而重度顱腦損傷患者中, 繼發(fā)肺部感染是重度顱腦損傷最常見(jiàn)的并發(fā)癥［1］, 其病死率高, 預(yù)后差, 治療有一定難度。研究表明, 感染嚴(yán)重的病死率可高達(dá)20%～50%［2］。因此對(duì)于重度顱腦損傷患者,針對(duì)肺部感染的治療十分重要。近年來(lái), 隨著氣管切開(kāi)手術(shù)的廣泛開(kāi)展, 越來(lái)越多的患者接受了氣管切開(kāi)手術(shù)治療, 患者肺部感染明顯改善, 而氣管切開(kāi)手術(shù)時(shí)機(jī)的不同是否對(duì)肺部感染控制有影響, 臨床上并不明確。因此通過(guò)回顧性研究方法, 對(duì)本院不同時(shí)期行氣管切開(kāi)的重度顱腦損傷患者的肺部感染控制情況進(jìn)行分析, 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2008年8月～2013年12月收治的因自發(fā)腦出血導(dǎo)致或外傷導(dǎo)致的重度顱腦損傷患者95例,其Glasgow昏迷評(píng)分均在5～8分, 存活時(shí)間均＞1個(gè)月。其中外傷患者不合并胸腹嚴(yán)重?fù)p傷, 所有患者既往均無(wú)嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病, 無(wú)其他系統(tǒng)嚴(yán)重合并癥。其中女36例, 男59例,年齡24～84歲, 平均年齡(51.4±5.9)歲。95例患者中最早實(shí)施氣管切開(kāi)手術(shù)時(shí)間為顱內(nèi)出血后12 h, 最晚為顱內(nèi)出血后126 h。本研究根據(jù)患者氣管切開(kāi)時(shí)間的早晚, 分為早期組(發(fā)病后≤48 h行氣管切開(kāi)手術(shù))和晚期組(發(fā)病后＞48 h行氣管切開(kāi)手術(shù))。早期組43例, 女16例, 男27例；晚期組52例,女20例, 男32例。兩組患者年齡、性別、合并癥等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 氣管切開(kāi)指征 ①吸氧甚至是高流量吸氧后患者病情沒(méi)有好轉(zhuǎn), 呼吸頻率仍＞28次/min, SaO2≤90%、PaO2≤60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者；②顱腦損傷嚴(yán)重, 昏迷程度深,短時(shí)間內(nèi)不能清醒, 咳嗽反射不能恢復(fù)者；③嘔吐頻繁, 顱底骨折嚴(yán)重, 有大量出血或腦脊液漏, 易造成誤吸者；④因呼吸道梗阻導(dǎo)致呼吸困難、肺內(nèi)感染、意識(shí)進(jìn)行性惡化, 痰液較多, 不能自主咳痰者。

1.3 器械及材料 選用一次性氣管切開(kāi)插管包(深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司生產(chǎn))、氣管擴(kuò)張鉗。

1.4 手術(shù)方式 所有患者均采用經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)手術(shù)方式, 行氣管切開(kāi)手術(shù)。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 患者顱內(nèi)出血后7、28 d時(shí)根據(jù)患者的體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合指數(shù)、胸部影像學(xué)結(jié)果以及痰液或呼吸道吸出物菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行CPIS［3］, CPIS≥6分為潛在高?；颊摺?/p>

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示, 實(shí)施t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)形式表示, 實(shí)施χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

顱腦損傷后第7天時(shí), 早期組患者平均CPIS評(píng)分低于晚期組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 其中≥6分者所占比例明顯少于晚期組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而顱腦損傷后第28天時(shí), 兩組患者的CPIS相近, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 但CPIS評(píng)分≥6分者所占比例, 早期組仍小于晚期組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1, 見(jiàn)表2。

表1 兩組患者CPIS比較

表1 兩組患者CPIS比較

時(shí)間早期組(n=43)晚期組(n=52)P第7天5.67±0.996.23±0.680.01第28天4.47±0.744.96±0.820.66

表2 兩組患者CPIS≥6分所占比例比較［n (%)］

3 討論

臨床肺部感染評(píng)分是2003年Carlos等人對(duì)肺部感染的相關(guān)檢查指標(biāo)進(jìn)行整理、分析并改良以往的肺部感染評(píng)分方法后得到的一種評(píng)估方法, 該評(píng)分通過(guò)對(duì)患者的血象、體溫、痰液情況、氧合指數(shù)及影像學(xué)檢查結(jié)果等綜合測(cè)評(píng), 評(píng)估肺部感染嚴(yán)重程度, 預(yù)測(cè)患者使用抗菌素時(shí)應(yīng)該是調(diào)整或者停止, 對(duì)病情觀察和評(píng)價(jià)、預(yù)測(cè)預(yù)后、治療效果評(píng)價(jià)有一定的臨床價(jià)值, 其中CPIS≥6分為潛在高?；颊? 病死危險(xiǎn)性明顯高于6分以下者。

很多重度顱腦損傷患者因肺部感染、咳嗽反射差、呼吸不暢等原因選擇氣管切開(kāi)的手術(shù)治療。Bouderka等［4］和張庚等［5］研究發(fā)現(xiàn)對(duì)重度腦外傷患者早期氣管切開(kāi)顯著縮短了機(jī)械通氣時(shí)間, 但對(duì)住院死亡率無(wú)影響。本研究則利用CPIS評(píng)分系統(tǒng), 從不同時(shí)期氣管切開(kāi)對(duì)重度顱腦損傷患者肺部感染的控制方面著手進(jìn)行分析, 為臨床提供參考。

本研究結(jié)果顯示, 早期組患者在發(fā)病后7 d時(shí)的CPIS評(píng)分低于晚期組, 而在氣管切開(kāi)后第28天時(shí), 兩組患者的CPIS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 表明早期氣管切開(kāi)對(duì)重度顱腦外傷患者早期肺部感染控制優(yōu)于晚期氣管切開(kāi), 有利于縮短ICU住院時(shí)間和降低住院費(fèi)用。分析原因?yàn)椋涸谥囟蕊B腦損傷患者中, 多數(shù)患者存在不同程度的吸入性肺炎, 誤吸的物質(zhì)為胃內(nèi)容物, 造成氣道異物而引發(fā)肺部感染, 同時(shí)因胃液pH值低, 呈酸性, 故誤吸入肺內(nèi)后引起化學(xué)性刺激, 進(jìn)一步加重肺損傷。而重度顱腦損傷患者自行排痰能力障礙,故需人工輔助排痰。因解剖結(jié)構(gòu)原因, 經(jīng)口鼻吸痰較氣管切開(kāi)后直接經(jīng)氣管套管吸痰困難, 吸痰不充分, 而氣管切開(kāi)后,呼吸道通暢, 人為輔助吸痰更充分, 使氣道內(nèi)的異物及分泌物及時(shí)、充分吸除。早期氣管切開(kāi)患者, 在異物導(dǎo)致感染前,可以及時(shí)、充分的吸除氣道內(nèi)的異物及分泌物, 同時(shí)更早、更準(zhǔn)確地得到下呼吸道分泌物標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查, 依據(jù)藥敏結(jié)果及早應(yīng)用敏感抗生素治療, 患者肺部感染控制后組織供氧更充分, 有利于腦部病變改善。在發(fā)病后28 d時(shí), CPIS評(píng)分無(wú)明顯差異, 考慮為患者因誤吸而導(dǎo)致的肺部感染經(jīng)28 d治療已經(jīng)基本好轉(zhuǎn), 而由氣管切開(kāi)及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎引起的肺感染機(jī)會(huì)基本相當(dāng)。兩組患者中CPIS≥6分所占比例,在患者發(fā)病后的7、28 d均表現(xiàn)為早期氣管切開(kāi)組低于晚期氣管切開(kāi)組, 提示雖然早期氣管切開(kāi)的患者和晚期氣管切開(kāi)的患者在發(fā)病28 d后肺部感染嚴(yán)重程度幾乎相當(dāng), 但是在重癥肺感染控制方面, 早期氣管切開(kāi)優(yōu)于晚期氣管切開(kāi)。因此,重度顱腦損傷患者48 h內(nèi)行氣管切開(kāi)手術(shù)治療有利于肺部感染控制, 減輕肺部感染的嚴(yán)重程度, 因此對(duì)于有指征的重度顱腦損傷患者建議早期行氣管切開(kāi)治療。

［1］ 馬衛(wèi)星,王杰贊.重型顱腦損傷患者繼發(fā)醫(yī)院感染的防治現(xiàn)狀.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 3(3):196-200.

［2］ Martin GS, Mannino DM, Eaton S, et al.The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000.N Engl J med, 2003, 348(16):1546-1554.

［3］ 孟新科.急危重癥評(píng)分.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:207-208.

［4］ Bouderka MA, Fakir B, Bouaggad A, et al.Early tracheotomy versus prolonged endotracheal intubation in severe head injury.J Trauma, 2004, 57(2):251-254.

［5］ 張庚, 胡馬洪, 陳揚(yáng)波, 等.早期氣管切開(kāi)對(duì)重型腦外傷的影響.中華創(chuàng)傷雜志, 2012, 28(7):597-601.

Influence of tracheotomy in different time periods on pulmonary infection of patients with severe craniocerebral injury

WANG Jian, LIU Shuai, FU Yu-dong.Department of SICU, Beijing Huairou Hospital, Beijing 101400, China

Objective To discuss the influence tracheotomy in different time periods on the pulmonary infection of patients with severe craniocerebral injury.Methods By different time of tracheotomy, a total of 95 patients with severe craniocerebral injury were divided into early tracheotomy group (early group) with 43 cases and late tracheotomy group (late group) with 52 cases.The changes of clinical pulmonary infection score (CPIS) and proportion of CPIS≥6 after 7 d and 28 d of craniocerebral injury were compared between the two groups.Results The CPIS score of the early tracheotomy group after 7 d of craniocerebral injury was (5.67±0.99) points, which was lower than (6.23±0.68) points of the late tracheotomy group.The proportion of patients with CPIS≥6 in the early tracheotomy group was also lower than the late tracheotomy group.The differences had statistical significance (P＜0.05).After 28 d of craniocerebral injury, there was no statistically significant difference of CPIS between the two groups (P＞0.05).The proportion of patients with CPIS≥6 in the early tracheotomy group was still lower than the late tracheotomy group, and the difference had statistical significance (P＜0.05).Conclusion Tracheotomy applied within 48 h for severe craniocerebral injury patients is good for pulmonary infection control and severity relief.Therefore, early tracheotomy is recommended for severe craniocerebral injury patients with obvious indication.

Tracheotomy; Pulmonary infection score; Severe craniocerebral injury

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.011

2014-09-05］

101400 北京懷柔醫(yī)院SICU科(王健 付玉東), 心胸外科(劉帥)