VSD治療難愈性創(chuàng)面的臨床應(yīng)用

朱新華 葉吉忠 陳珮

·論著·

VSD治療難愈性創(chuàng)面的臨床應(yīng)用

朱新華 葉吉忠 陳珮

目的 探討持續(xù)負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)治療難愈性創(chuàng)面的臨床效果。方法 難愈性創(chuàng)面患者41例, 在全身治療的基礎(chǔ)上, 結(jié)合簡(jiǎn)單手術(shù)修復(fù)和VSD治療。觀察療效。結(jié)果 VSD治療的41例創(chuàng)面均痊愈, 合并癥因創(chuàng)面迅速愈合而有效控制。結(jié)論 負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療難愈性創(chuàng)面, 可促進(jìn)炎癥消退, 刺激肉芽生長(zhǎng), 簡(jiǎn)化二期手術(shù), 縮短病程, 減輕換藥的痛苦, 減少醫(yī)務(wù)人員的工作量。

負(fù)壓封閉引流；難愈性創(chuàng)面；簡(jiǎn)單手術(shù)

難愈性創(chuàng)面一般指由于內(nèi)在或外界因素作用下, 創(chuàng)面難以正常愈合, 遷延不愈［1］, 呈現(xiàn)病理性炎癥反應(yīng)狀態(tài)。傳統(tǒng)治療就是在換藥的基礎(chǔ)上反復(fù)清創(chuàng)、二期植皮或皮瓣移植手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面, 部分病例最后仍然面臨截肢的風(fēng)險(xiǎn)。由于此類患者往往有多種合并癥, 傳統(tǒng)治療療程長(zhǎng)、療效不顯著。2012年12月～2014年3月本科對(duì)收治的41例難愈性創(chuàng)面患者, 采用VSD, 開展住院或門診簡(jiǎn)單手術(shù), 取得較好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 難愈性創(chuàng)面患者41例, 男22例, 女19例；年齡36～81歲, 平均年齡53歲。創(chuàng)面病程3個(gè)月～12年。糖尿病潰瘍8例, 截肢殘端創(chuàng)面3例, 骨質(zhì)、肌腱、內(nèi)固定外露22例, 痛風(fēng)結(jié)節(jié)感染創(chuàng)面2例, 壓瘡2例, 骨髓炎4例。均伴有不同程度的感染。部位：上臂1例, 手部2例, 背部1例, 骶尾部2例, 大腿2例, 小腿16例, 足部14例, 趾端3例。創(chuàng)面大小為3 cm×2 cm～20 cm×15 cm。15例患者有機(jī)體合并癥。

1.2 治療方法

1.2.1 全身治療 針對(duì)難愈性創(chuàng)面局部血運(yùn)及皮膚營(yíng)養(yǎng)條件差, 多數(shù)患者身體機(jī)能差、常有合并癥的特點(diǎn), 術(shù)前改善營(yíng)養(yǎng), 糾正貧血等措施是非常必須的。采取特定的飲食調(diào)理和控制, 針對(duì)性的使用相關(guān)藥物, 輔以活血化瘀、改善微循環(huán)及神經(jīng)代謝的藥物, 對(duì)于創(chuàng)面愈合是有益的。對(duì)于糖尿病患者, 有研究顯示血糖控制在7.0～8.3 mmol/L, 對(duì)于手術(shù)來說較為安全［2］。尿毒癥患者積極調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡, 合理使用白蛋白, 改善氮平衡。根據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果, 合理的運(yùn)用抗生素非常重要。

1.2.2 創(chuàng)面床準(zhǔn)備(wound bed preparation, WBP) 創(chuàng)面床準(zhǔn)備是指通過去除創(chuàng)面的壞死組織、炎癥細(xì)胞、感染因素, 使用適宜技術(shù)創(chuàng)造一個(gè)適合創(chuàng)面愈合的微環(huán)境, 加速創(chuàng)面愈合,為進(jìn)一步的手術(shù)治療做好準(zhǔn)備［3］。清創(chuàng)時(shí)將創(chuàng)面感染壞死組織、炎性水腫肉芽、異物等去除, 必要時(shí)清除壞死的肌腱及死骨碎片。對(duì)于骨外露創(chuàng)面, 可選擇邊緣鉆孔、骨端擴(kuò)髓處理；對(duì)于內(nèi)固定外露的創(chuàng)面, 在不影響固定的前提下, 取出突兀的螺釘, 使鋼板與周邊組織保持平整, 有利于肉芽攀爬覆蓋。創(chuàng)面床準(zhǔn)備, 就是使原來的Ⅲ類污染創(chuàng)面成為或接近Ⅰ類創(chuàng)面, 簡(jiǎn)化下一步修復(fù)手術(shù)的操作。VSD技術(shù)的運(yùn)用, 就是對(duì)WBP理論的完善和新的詮釋。

1.2.3 VSD裝置運(yùn)用

1.2.3.1 儀器與材料 ①VSD敷料：由成都吉泰醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn), 分內(nèi)置、外置兩種型號(hào), 每塊VSD敷料消毒包裝中配置三通接頭及半透性粘貼薄膜。②負(fù)壓源：使用上海祁鑫醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的Vts32負(fù)壓吸引器, 可持續(xù)或間歇吸引。

1.2.3.2 VSD裝置的使用 常規(guī)手術(shù)清創(chuàng)后, 按創(chuàng)面大小形狀修剪、拼接VSD敷料。對(duì)于深部創(chuàng)面、竇道等, 取內(nèi)置式VSD敷料覆蓋引流；表淺或平整創(chuàng)面, 取外置式VSD覆蓋引流。術(shù)中判斷薄膜封閉情況, 如果VSD敷料癟陷, 敷料管型外露等提示負(fù)壓有效。壓力一般維持20～40 kPa, 根據(jù)創(chuàng)面大小和部位, 采取間歇或持續(xù)吸引。

1.2.4 VSD術(shù)后的創(chuàng)面修復(fù) 術(shù)后觀察末梢感覺及血運(yùn),局部皮膚顏色、有無VSD壓迫等情況。觀察引流液性狀、引流管通暢情況。如出現(xiàn)高熱不退, 應(yīng)考慮膜下感染, 建議拆除VSD敷料, 敞開創(chuàng)面換藥處理。使用VSD敷料覆蓋的患者, 鼓勵(lì)加強(qiáng)患側(cè)肢體的主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng), 預(yù)防深靜脈血栓。在使用VSD治療技術(shù)后, 如創(chuàng)面明顯縮小或呈線形, 傷口清潔, 可通過清創(chuàng)縫合、換藥使其愈合；如肉芽組織生長(zhǎng)飽滿, 創(chuàng)緣無水腫, 可行植皮手術(shù)修復(fù)；深部潰瘍、負(fù)重區(qū)的創(chuàng)面、伴有骨質(zhì)肌腱外露等情況, 需要采取多次VSD覆蓋引流；如創(chuàng)面感染在有效控制后, 肉芽生長(zhǎng)緩慢,可考慮局部隨意皮瓣代替?zhèn)鹘y(tǒng)帶血管蒂的轉(zhuǎn)移皮瓣來修復(fù)創(chuàng)面。

2 結(jié)果

41例創(chuàng)面通過VSD技術(shù), 結(jié)合簡(jiǎn)單手術(shù)修復(fù)后全都愈合, 隨訪6個(gè)月無再次破潰感染表現(xiàn)。其中使用1～3次VSD覆蓋引流后, 創(chuàng)面明顯縮小, 換藥后直接愈合, 無需二次手術(shù)的15例, 清創(chuàng)縫合手術(shù)修復(fù)的10例, 刃厚或全厚皮植皮14例, 二期行局部隨意皮瓣覆蓋修復(fù)2例。同時(shí), 合并癥因創(chuàng)面迅速愈合而有效控制。

3 典型病例

患者, 男, 36歲, 左足重物碾壓, 多發(fā)性跖骨骨折, 外院鋼板內(nèi)固定后, 第1跖背側(cè)皮膚出現(xiàn)感染壞死, 內(nèi)固定外露約4 cm×4 cm, 建議患者在全身麻醉下行小腿穿支皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。本院使用VSD引流技術(shù)結(jié)合外科簡(jiǎn)單清創(chuàng)手術(shù),第一次VSD覆蓋引流1周后, 創(chuàng)面縮小50%, 第2次手術(shù)后,新生肉芽組織完全覆蓋鋼板。繼續(xù)住院換藥10 d后, 創(chuàng)面愈合。見圖1。

圖1 治療過程

4 討論

4.1 VSD技術(shù)促進(jìn)難愈性創(chuàng)面愈合的機(jī)制 傳統(tǒng)治療的不足就是一味的追求對(duì)創(chuàng)面的清創(chuàng)與抗炎處理, 過度依賴抗生素的使用, 忽視了機(jī)體的自我修復(fù)潛能。創(chuàng)面床準(zhǔn)備理論認(rèn)為感染、組織缺氧、修復(fù)細(xì)胞衰亡及基質(zhì)的斷裂等因素造成了創(chuàng)面難以愈合, 應(yīng)該綜合考慮抑制創(chuàng)面愈合的各種因素,不同的創(chuàng)面采取適宜的治療方法, 以促進(jìn)創(chuàng)面的內(nèi)源性愈合［4］。Cardinal等［5］指出, 分次、逐步清除壞死組織有助于創(chuàng)面的早期愈合。這也印證了VSD技術(shù)的理論原理。

負(fù)壓封閉引流術(shù)是由德國(guó)Fleischmann等［6］首創(chuàng)應(yīng)用于治療四肢皮膚軟組織缺損, 組織學(xué)檢查證實(shí), 其可使創(chuàng)緣的真皮淺層血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞處于增生活躍狀態(tài), 使狹窄閉塞的毛細(xì)血管得以擴(kuò)張［7］, 改善局部組織缺氧, 有利于創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)修復(fù)。分子生物學(xué)的研究提示VSD能通過抑制MMP的基因表達(dá)及活性, 增加TIMPs的基因表達(dá)來加速創(chuàng)面愈合［8］。組織材料學(xué)研究提示VSD敷料的海藻鹽泡沫成分, 能夠刺激多種生長(zhǎng)因子的釋放, 促進(jìn)組織的再生,加速創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng), 縮短創(chuàng)面愈合的時(shí)間［9］, 為二期手術(shù)創(chuàng)造有利條件。生物力學(xué)研究提出, 負(fù)壓吸引產(chǎn)生的機(jī)械牽張作用, 對(duì)創(chuàng)緣形成自然牽拉力, 使創(chuàng)緣處于對(duì)合狀態(tài),促進(jìn)創(chuàng)面愈合［10］。VSD技術(shù)將傳統(tǒng)的管式點(diǎn)狀引流變?yōu)槿轿坏某掷m(xù)負(fù)壓引流, 持續(xù)充分的引流, 能有效的控制感染,促使創(chuàng)面快速愈合［11］。密閉的環(huán)境使創(chuàng)面引流區(qū)與外界隔絕, 規(guī)避交叉感染, 為創(chuàng)面的修復(fù)創(chuàng)造良好的條件［12］；同時(shí),密閉潮濕創(chuàng)面較傳統(tǒng)敷料的干燥環(huán)境更容易使多形核細(xì)胞滲入, 為免疫細(xì)胞發(fā)揮吞噬、殺滅細(xì)菌提供適宜的微環(huán)境, 對(duì)創(chuàng)面感染的預(yù)防和愈合也是非常有利的［13］。

4.2 難愈性創(chuàng)面的治療進(jìn)展 難愈性創(chuàng)面的傳統(tǒng)治療方法就是以清創(chuàng)換藥為基礎(chǔ), 依靠患者自身修復(fù)能力, 等待創(chuàng)面緩慢愈合。其療程長(zhǎng), 換藥頻繁, 患者痛苦, 容易感染, 增加抗生素使用時(shí)間, 造成細(xì)菌的耐藥性。此類創(chuàng)面通常需要帶血管蒂皮瓣修復(fù), 創(chuàng)傷較大, 效果不理想, 許多患者最后還是面臨截肢的結(jié)局。不管是創(chuàng)傷較大的皮瓣手術(shù)還是消極的截肢手術(shù), 對(duì)于患者來說, 都難以接受。隨著納米銀敷料的廣泛使用, 其抑制細(xì)菌生長(zhǎng), 能有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合［14］。

近年來, 隨著創(chuàng)面致病因素復(fù)雜多元化, 創(chuàng)面床理論的提出, 對(duì)VSD的研究和使用也愈加廣泛, 其能使創(chuàng)面處于有效的密閉狀態(tài), 抑制感染, 療效優(yōu)于傳統(tǒng)換藥［15］。隨著損傷因素的增多, 難愈性創(chuàng)面的研究演變, 新技術(shù)、新材料在臨床治療中的使用, 創(chuàng)面治療不再是單因素、單手段的過程,也不僅僅是綜合性專科醫(yī)院亟待解決的問題。WBP理論的提出, 全身調(diào)理、有效清創(chuàng)、積極抗炎, 濕性平衡觀念的深入,為VSD的臨床應(yīng)用提供了理論基礎(chǔ)和研究方向, 是外科創(chuàng)傷治療的革命［16］。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)組織修復(fù)專業(yè)組.慢性傷口診療指導(dǎo)意見.2011版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2011:2-3.

［2］ 黃崇友, 臧曉方, 熊軍, 等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療糖尿病足難愈創(chuàng)面32例.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2012, 9(12):32-33.

［3］ Laforet K, Woodbury GM, Sibbald RG.Wound bed preparation and complementary and alternative medicine.Adv Skin Wound Care, 2011, 24(5):226-236.

［4］ Robinson S.Wound bed preparation.Nurs Stand, 2007, 21(27):59-60.

［5］ Cardinal M, Eisenbud DE, Armstrong DG, et al.Serial surgical debridement: a retrospective study on dinical outcomes in chronic lower extremity wounds.Wound Repair Regen, 2009, 17(3):306-311.

［6］ Fleischmann W, Strecker W, Bombelli M, et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures.Unfallchirurg, 1993, 96(9):488-492.

［7］ 曹大勇, 陳紹宗, 湯蘇陽, 等.封閉式負(fù)壓引流技術(shù)對(duì)人慢性創(chuàng)面血管生成的影響.中國(guó)臨床康復(fù), 2004, 8(2):264-265.

［8］ 羅江蓉, 岑瑛.負(fù)壓封閉引流裝置促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)制.四川醫(yī)學(xué), 2013, 34(10):1599-1601.

［9］ 周建大, 劉進(jìn)言, 胡媛, 等.負(fù)壓引流與創(chuàng)面修復(fù).中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2009, 12(58):913-915.

［10］ 王明程, 王宇, 毛鳳菊.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在創(chuàng)傷修復(fù)機(jī)制中的研究進(jìn)展.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué), 2011, 1(7):62-63.

［11］ 楊潤(rùn)功, 張偉佳, 侯樹勛, 等.負(fù)壓封閉引流在GustiloⅢB和ⅢC型開放性骨折感染治療中的應(yīng)用.中國(guó)骨腫瘤骨病, 2008, 7(4):193-197.

［12］ Pinocy J, Albes JM, Wicke C, et al.Treatment of peripmsthetic soft tissue infection of the groin following vascular surgical procedures by means of a polyvinyl alcohol-vacuum sponge system.Wound Repair Regen, 2003, 11(2):104-109.

［13］ 王春喜, 盧怡, 王曉勇.負(fù)壓封閉引流促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)機(jī)制的研究進(jìn)展.創(chuàng)傷外科雜志, 2009, 11(2):184-186.

［14］ 王倩, 仇旭光, 占衛(wèi)兵, 等.持續(xù)負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療手足部深度燒傷28例.中國(guó)基層醫(yī)藥, 2011, 18(13):1827-1828.

［15］ 胡驍, 張普柱, 孫永華, 等.納米銀抗菌醫(yī)用敷料銀離子吸收和臨床應(yīng)用.中華醫(yī)學(xué)雜志, 2003, 83(24):2178-2179.

［16］ Luonut AM, Gonganau DN, Precup CG, et al.Current methods for wound debridement.Chirurgia (Bucur), 2011, 106(5):605-612.

Clinical application of VSD in the treatment of refractory wound

ZHU Xin-hua, YE Ji-zhong, CHEN Pei.Ward of Orthopaedic Rehabilitation, Shanghai Xuhui District Tianlin Community Health Service Center, Shanghai 200233, China

Objective To explore the clinical effect of vacuum sealing drainage (VSD) in the treatment of refractory wound.Methods There were 41 patients with refractory wound, and they received integrated simple operation repair and VSD treatment in addition to systemic treatment.Curative effects were observed.Results All the 41 cases under VSD treatment were cured, and the complications were effectively restrained due to rapid wound healing.Conclusion VSD in treating refractory wound can promote inflammation disappearance, stimulate the growth of granulation, simplify the next phase of operation, shorten the treatment time, and reduce the pain of the switching and the time of the wound dressing.

Vacuum sealing drainage; Refractory wound; Simple operation

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.001

2014-09-01］

徐匯區(qū)醫(yī)學(xué)科研課題青年項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：SHXH 201136)

200233 上海市徐匯區(qū)田林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心骨科康復(fù)病區(qū)