臨床護理路徑在重癥顱腦損傷護理中的應(yīng)用研究

黃艷麗，馬金葉，魏紅俠，劉凌華

重癥顱腦損傷是外科創(chuàng)傷中常見，且比較嚴(yán)重的一種損傷，患者病情危重且復(fù)雜多變，并發(fā)癥發(fā)生率高，死亡率高，需要爭分奪秒地進行急救工作［1］。臨床護理路徑(CNP)是一種新形勢下的全新護理干預(yù)模式，其功能主要是采用圖表的形式對患者提供照顧，使診療及護理在有序的氛圍下進行，減少漏項情況發(fā)生，保證護理質(zhì)量，改善患者預(yù)后狀況［2］?？焖?、有效的急救措施對重癥顱腦損傷患者尤為重要，本研究主要將CNP模式用于重癥顱腦損傷患者護理之中，獲得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組對象為2011年10月至2014年10月入住我院ICU的70例重癥顱腦損傷患者，將其按照護理急救方式分為對照組(33例)與觀察組(37例)。對照組:男19例，女14例;年齡16～72歲，平均(49.01 ±6.73)歲;致傷原因:車禍傷12 例，墜落傷11例，打擊傷10例;損傷類型:加速傷14例，減速傷12例，旋轉(zhuǎn)傷7例;損傷部位:枕部11例，顳部與顳頂部8例，額部7例，記載不詳細7例。觀察組:男22例，女15例;年齡15～70歲，平均(47.12 ±6.37)歲;致傷原因:車禍傷 13 例，墜落傷12例，打擊傷12例;損傷類型:加速傷13例，減速傷15例，旋轉(zhuǎn)傷9例;損傷部位:枕部13例，顳部與顳頂部9例，額部9例，記載不詳細6例。2組患者在性別、年齡、致傷原因、損傷類型、損傷部位方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)［3］(1)首次發(fā)病，且經(jīng)顱腦CT或者MRI檢查確診為顱腦損傷;(2)頭顱損傷時腦組織未與外界相通;(3)受傷后昏迷時間≥20 min;(4)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)［4］(1)既往存在神經(jīng)、肢體運動以及精神功能障礙者;(2)并發(fā)神經(jīng)或者肌肉骨骼疾病者;(3)行手術(shù)治療者;(4)患者及其家屬不知情者。

1.4 護理方法 對照組根據(jù)常規(guī)措施進行急救。觀察組采用臨床護理路徑進行急救，具體方法如下:(1)急救物品準(zhǔn)備。分配護理人員定時對急救物品及藥品進行檢查，確保所有物品均處于備用的狀態(tài)，進行班班交接，構(gòu)建交接記錄本。(2)現(xiàn)場急救。由2名護理工作人員配合臨床醫(yī)師進行搶救，對致命問題進行集中處理，如開放性氣胸及窒息等問題，在搬運患者的過程中應(yīng)該確保頭部、軀干以及四肢處于同一水平，并給予吸氧，保持呼吸道地暢通，必要的時候進行氣管切開或者氣管插管。2位護理人員中，其中一名護理人員負責(zé)填寫臨床護理路徑表格以及搶救記錄單，執(zhí)行護理人員簽字，保證及時完成，出血傷口給予及時包扎，骨折固定后及時轉(zhuǎn)運患者。(3)心理護理。在對患者進行救治及轉(zhuǎn)運的過程中，護理人員應(yīng)進行全程陪護，由于患者受傷比較突然，內(nèi)心感到非常畏懼，家屬同樣感覺很難接受，絕大多數(shù)患者均會出現(xiàn)緊張、抑郁的心理情緒反應(yīng)。護理人員應(yīng)該顧及到患者及其家屬的感受，積極配合搶救，以獲得患者家屬的信任。(4)密切觀察病情。護理人員在配合臨床醫(yī)師搶救的過程中應(yīng)該對患者病情及其變化進行仔細觀察，根據(jù)醫(yī)囑給予對癥處理，迅速地為患者構(gòu)建兩條及其以上的靜脈通路。(5)交接患者。與神經(jīng)外科護理人員交接好患者，如生命體征及管路等，以確?；颊叩陌踩⑦M行及時地手術(shù)治療。

1.5 觀察指標(biāo) 比較2組護理前后格拉斯哥昏迷(GCS)評分、神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS)評分、肢體運動功能(Fugl-Meyer)評分、護理前后相關(guān)炎性因子水平、生活質(zhì)量(SF-36)評分及護理后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5.1 炎性因子水平:于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取4 ml靜脈血，3 000 rpm轉(zhuǎn)速下離心10 min，并將血清進行分離，并置于－80℃冰箱中進行保存，待測。白細胞介素(IL)-8、-6、-10、細胞間黏附分子-1(ICAM-1)均采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)進行檢測。IL-8、IL-6、IL-10試劑盒由北京晶美有限公司提供，ICAM-1試劑盒由北京中杉生物科技有限公司提供，上述指標(biāo)檢測方法嚴(yán)格按照試劑盒上的說明書進行操作。

1.5.2 GCS 評分［5］:評分標(biāo)準(zhǔn):5 分:患者恢復(fù)較快，恢復(fù)至正常生活水平，存在輕度缺陷;4分:患者出現(xiàn)輕度殘疾，然而可對其進行獨立生活，可在保護下進行工作;3分:患者重度殘疾，嚴(yán)重地影響了其正常的生活及工作;2分:患者于植物狀態(tài)下生存，僅能進行一些小的反應(yīng)，如睜眼及睡覺等;1分:患者死亡。

1.5.3 神經(jīng)功能評分:采用NIHSS評分來對患者神經(jīng)功能進行評定［6］。

1.5.4 肢體運動功能評分:采用Fugl-Meyer運動量表對患者肢體運動功能進行評定，包括上下肢、平衡、四肢感覺恢復(fù)以及關(guān)節(jié)活動5個項目［7］。

1.5.5 生活質(zhì)量評價方法:參照SF-36生活質(zhì)量量表，從情感得分、一般感情指數(shù)、健康指數(shù)、生活滿意度4個方面反映患者的生活質(zhì)量，每個項目評分均為25分，滿分共計100分，分值越高，表示生活質(zhì)量越佳［8］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組護理前后 GCS、NIHSS及Fugl-Meyer評分對比 2組護理后NIHSS評分均低于護理前，護理后GCS及Fugl-Meyer評分均高于護理前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。且觀察組護理后各評分與對照組護理后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組護理前后GCS、NIHSS及Fugl-Meyer評分比較(分，±s)

表1 2組護理前后GCS、NIHSS及Fugl-Meyer評分比較(分，±s)

注:與本組護理前比較aP＜0.05，bP＜0.01;與對照組護理后比較cP＜0.05。GCS為格拉斯哥昏迷評分，NIHSS為神經(jīng)功能缺損程度，F(xiàn)ugl-Meyer為肢體運動功能評分

GCS NIHSS Fugl-Meyer對照組 33 護理前組別 例數(shù)12.92 ± 2.09 25.55 ± 6.20 73.39 ± 8.18護理后 7.37 ± 1.26a 21.38 ± 4.39a 82.09 ± 9.18a觀察組 37 護理前 12.72 ±2.01 25.68 ±6.33 74.02 ± 8.32護理后 4.33 ± 1.22bc17.10 ± 3.27ac88.18 ± 10.12ac

2.2 2組護理前后血清炎性因子水平對比 2組護理后血清 IL-8、IL-6、TNF-α及 ICAM-1水平均低于護理前，血清IL-10水平顯著高于護理前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且觀察組與對照組護理后上述炎性因子比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組護理前后血清炎性因子水平變化比較(ng/L，±s)

表2 2組護理前后血清炎性因子水平變化比較(ng/L，±s)

注:與本組護理前比較aP＜0.05，bP＜0.01;與對照組護理后比較cP＜0.05。IL為白細胞介素，TNF-α為腫瘤壞死因子-α，ICAM-1為細胞間黏附分子-1

ICAM-1 IL-10對照組 33 護理前 83.82±9.71 99.40 ±12.61 159.37±23.25 266.73組別 例數(shù) IL-8 IL-6 TNF-α±36.82 9.57 ± 1.28護理后 75.75 ±8.22a 81.18 ±10.53a 102.18 ± 20.49a 187.13 ±29.60a 12.02 ± 1.59a觀察組 37 護理前 84.09±9.60 99.60 ±13.32 160.12±24.60 270.00±37.09 9.60±1.34護理后 62.34 ±6.89ac 58.85 ±6.53ac 73.40 ± 9.79bc 99.20 ±12.33bc 17.90 ± 5.03ac

2.3 2組護理前后生活質(zhì)量各維度評分對比 根據(jù)SF-36量表評分，2組護理干預(yù)后量表各維度(情感得分、一般感情指數(shù)、健康指數(shù)及生活滿意度)評分均顯著高于護理干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且觀察組護理干預(yù)后上述評分均高于對照組護理干預(yù)后，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 2組護理前后SF-36量表各維度評分比較(分，±s)

表3 2組護理前后SF-36量表各維度評分比較(分，±s)

注:與本組護理前比較aP＜0.05，bP＜0.01;與對照組護理后比較cP＜0.05。SF-36為生活質(zhì)量評分

組別 例數(shù) 情感 一般感情指數(shù) 健康指數(shù) 生活滿意度 總得分對照組 33 護理前 13.28±2.09 13.00 ±1.98 11.42±1.51 12.20±1.63 50.17 ± 6.68護理后 17.18 ±2.82a 18.32 ±2.25a 16.34 ± 1.67a 19.95 ±1.97a 66.32 ± 9.32a觀察組 37 護理前 12.68±2.56 12.85 ±1.86 11.65±1.62 12.17±1.59 52.25±6.95護理后 23.54 ±1.90bc 22.32 ±3.56ac 24.32 ± 2.89bc 24.42 ±2.25bc 87.71 ± 11.02ac

2.4 2組護理后并發(fā)癥發(fā)生率對比 觀察組護理后并發(fā)癥(壓瘡、切口感染、肺部感染及皮疹)發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 2組護理后并發(fā)癥發(fā)生率比較［例(%)］

3 討論

20個世紀(jì)90年代以來，CNP在英美等發(fā)達國家廣泛運用，特別是護理專業(yè)以及助產(chǎn)士專業(yè)的應(yīng)用范圍比較廣泛。相關(guān)臨床研究證實，臨床護理路徑可以有效地縮短患者的住院時間、減少住院費用，增加護患溝通［9］。該護理模式于1998年引入我國臨床護理之中，促進了護理人員積極工作，提高了護理質(zhì)量。本研究觀察組采用CNP模式，結(jié)果顯示:觀察組患者GCS評分、生活質(zhì)量評分、Fugl-Meyer評分、NIHSS評分均顯著優(yōu)于對照組，此結(jié)果提示觀察組患者預(yù)后狀況較為理想，CNP模式可更為有效地改善患者的神經(jīng)功能狀況。

有研究表明［10］，重癥顱腦損傷后機體會產(chǎn)生大量的炎癥因子，而機體炎癥因子保持較高水平會明顯提高機體代謝能力，炎性應(yīng)激性加重，最后引起機體多器官功能出現(xiàn)衰減甚至死亡。重癥顱腦創(chuàng)傷常常并發(fā)患者身體其他部位出現(xiàn)損傷及由這些損傷而引起的炎癥因子釋放而進入血液循環(huán)系統(tǒng)。在各種炎癥因子中，IL-6與IL-8被公認為是重癥顱腦損傷后最早出現(xiàn)的白介素炎癥因子，其在機體的整個炎癥應(yīng)激過程中主要參與多種炎癥細胞因子的激活及介導(dǎo)這些炎癥因子之間的相互作用。此外，它們還可以參與到神經(jīng)元細胞膜、神經(jīng)纖維髓鞘與血腦屏障完整性的破壞過程之中，可進一步加劇腦組織的炎癥應(yīng)激損傷。TNF-α屬于一種主要由神經(jīng)系統(tǒng)星狀細胞、神經(jīng)細胞以及小膠質(zhì)細胞等而產(chǎn)生的一種炎癥因子。在正常狀態(tài)下，TNF-α的表達水平較低，對維持神經(jīng)組織的正常發(fā)育以及信息傳遞均具有十分重要的作用。相關(guān)臨床研究表明，在顱腦外傷以及炎癥等應(yīng)激狀態(tài)下，TNF-α的產(chǎn)生量顯著升高，產(chǎn)生的TNF-α可導(dǎo)致白細胞發(fā)生聚集反應(yīng)以及腦血管功能出現(xiàn)紊亂等，從而加劇了腦水腫的程度。研究表明［11-12］，在各種因素而導(dǎo)致的顱腦損傷中，炎性反應(yīng)的前提條件就是炎性細胞黏粘于血管內(nèi)皮細胞，黏附分子是介導(dǎo)黏附的一個十分重要的因素，其中ICAM-1在這個過程中扮演著十分重要的角色。當(dāng)發(fā)生急性腦損傷時，ICAM-1表達水平顯著升高，使得白細胞與血管內(nèi)皮細胞間黏附力增大，通過內(nèi)皮細胞間隙而進入至周圍組織而釋放出血炎性介質(zhì)，從而使得腦組織造成損傷。IL-10屬于一種抗炎因子，醫(yī)學(xué)界普遍認為IL-10對神經(jīng)具有保護作用。本研究結(jié)果顯示:2組護理后血清IL-8、IL-6、TNF-α及ICAM-1水平均低于護理前，護理后血清IL-10水平高于護理前，且觀察組與對照組護理后上述炎性因子水平比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。此結(jié)果提示，CNP模式配合臨床救治能夠有效地改善機體炎性狀態(tài)。

綜上所述，臨床護理路徑在ICU重癥顱腦損傷護理中的應(yīng)用效果顯著，可促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)及改善患者預(yù)后狀況，應(yīng)在臨床上進行推廣、應(yīng)用。

［1］ 金婷妍，應(yīng)奇，殷亞婷，等.一例急性特重型閉合性顱腦損傷合并多發(fā)傷的護理體會［J］.海軍醫(yī)學(xué)雜志，2014，35(4):328-329.

［2］ 黃國兵，潘學(xué)武，曹盛生，等.顱腦損傷合并多發(fā)傷的預(yù)后影響因素分析及急診救治探討［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(8):819-822.

［3］ Corrigan JD，Selassie AW，Orman JA.The epidemiology of traumatic brain injury［J］.J Head Trauma Rehabil，2010，25(2):72-80.

［4］ 邵新鳳.62例重癥顱腦損傷患者急診護理體會［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2012，20(12):148-149.

［5］ Gironda RJ，Clark ME，Ruff RL，et al.Traumatic brain injury，polytrauma，and pain，challenges and treatment strategies for the polytrauma rehabilitation ［J］.Rehabil Psychol，2009，54(3):247-258.

［6］ 韋微光.臨床護理路徑在重型顱腦損傷急診救護中的應(yīng)用［J］.護理實踐與研究，2012，9(23):59-60.

［7］ 宋雁賓，王蔓，曹陽，等.不明原因昏迷患者搶救護理的臨床路徑研究［J］.解放軍護理雜志，2009，26(2):34-35.

［8］ 劉谷秀.重癥顱腦損傷患者急救路徑的應(yīng)用分析［J］.四川醫(yī)學(xué)，2013，34(1):183-185.

［9］ 陳素嬌，包紅霞，李亞豐.重癥顱腦損傷并發(fā)肺部感染原因分析及早期物理治療效果觀察［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(11):2622-2624.

［10］盧昕，張磊，熊俊，等.損傷控制性手術(shù)原則在嚴(yán)重肝外傷治療中的應(yīng)用［J］.中國普通外科雜志，2012，21(1):13-16.

［11］賀順龍，謝培增，劉劍，等.頸部脊髓硬膜外電刺激綜合治療顱腦損傷后持續(xù)性植物狀態(tài)療效觀察［J］.海軍醫(yī)學(xué)雜志，2012，33(4):236-238.

［12］王俊霞，肖雄木，李國輝，等.低溫高容量血液濾過對重癥顱腦損傷后臟器功能的保護作用［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(13):2170-2171.