超聲誤診回盲部結(jié)腸粘液腺癌為闌尾周圍囊腫1例

楊麗

超聲誤診回盲部結(jié)腸粘液腺癌為闌尾周圍囊腫1例

楊麗

1 病例資料

患者, 男, 36歲, 右下腹持續(xù)輕度疼痛5個(gè)月, 壓痛明顯,無發(fā)燒、惡心、胸悶等癥狀。在外院門診就診以闌尾炎為診斷, 抗炎治療1周, 效果欠佳。3個(gè)月前下腹部疼痛明顯加重, 后轉(zhuǎn)移至右下腹疼痛, 伴惡心, 無嘔吐。外院以闌尾周圍膿腫為診斷經(jīng)抗炎對(duì)癥治療后, 癥狀有所緩解, 患者為求進(jìn)一步治療來本院就診, 門診B超顯示：右下腹闌尾區(qū)探及10.2 cm×5.9 cm混合性占位包塊, 其內(nèi)可見數(shù)個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)間雜, 超聲診斷：①闌尾周圍膿腫形成；②炎性包塊可能。門診醫(yī)生結(jié)合患者既往病史及體征初步診斷為闌尾周圍膿腫收住, 入院查體：體溫(T)：36.2℃, 脈搏(P)：76次/min, 呼吸(R)：20次/min 血壓(Bp)：110/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),右下腹壓痛(+), 反跳痛(+-), 腰大肌試驗(yàn)(+), 結(jié)腸充氣試驗(yàn)(-)。入院檢查：腸鏡示：左側(cè)臥位, 回盲部黏膜光滑, 闌尾開口為糞便附著觀察不清。橫結(jié)腸近脾曲見一約0.6 cm大小球形帶蒂息肉, 表面光滑［1,2］。鏡下診斷：結(jié)腸息肉；結(jié)腸炎。CT顯示：右下腹見局部腸管呈橢圓形包塊樣改變, 大小約9.9 cm×6.2 cm×9.4 cm, 其內(nèi)密度不均勻, 周圍有少量滲出物影, 臨近腰大肌略顯受壓。診斷：闌尾炎并周圍膿腫形成(周圍有少量滲出表現(xiàn))。住院復(fù)查B超顯示：闌尾區(qū)見約9.8 cm×6.3 cm的混合性回聲團(tuán), 境界尚清, 內(nèi)部回聲不均,其內(nèi)可見強(qiáng)回聲光團(tuán)間雜。CDFI：占位周邊及其內(nèi)可見少許血流信號(hào)。超聲提示：闌尾區(qū)混合性回聲團(tuán)(見圖1), 考慮：①闌尾周圍膿腫形成。②炎性包塊。臨床完善各項(xiàng)相關(guān)檢查之后, 決定手術(shù)治療, 術(shù)前診斷：闌尾周圍膿腫形成［3,4］。同時(shí)術(shù)前給予西藥抗炎治療1周, 包塊大小未見明顯吸收縮小。術(shù)中未見闌尾明顯腫大及膿腫形成, 可見回盲部一大小約10 cm×6 cm的腫塊, 未見滲出液, 無水腫、無充血及壞死。主刀醫(yī)生考慮：回盲部結(jié)腸腫瘤可能, 行右半結(jié)腸切除吻合術(shù)。術(shù)后病檢結(jié)果所示：回盲部(結(jié)腸)腺癌(粘液腺癌),中度分化(見圖2), 癌組織浸及黏膜下層, 癌組織內(nèi)及其周邊組織見形成粘液池。手術(shù)上、下切緣未見癌浸及, 淋巴結(jié)19枚,反應(yīng)性增生腫塊, 癌轉(zhuǎn)移0/19枚。

圖1 右下腹闌尾區(qū)包塊

圖2 術(shù)后病理切片：回盲部(結(jié)腸)腺癌(粘液腺癌), 中度分化

2 討論

此例患者術(shù)前多次、多項(xiàng)檢查均診斷為闌尾周圍膿腫形成, 術(shù)前未曾考慮結(jié)腸腫瘤可能, 術(shù)后病理診斷為回盲部惡性腫瘤。分析誤診原因：①闌尾炎是常見而又多發(fā)的急腹癥之一, 易與其他疾病相混淆, 在診斷中, 闌尾炎的誤診率最高, 常常與婦產(chǎn)科、內(nèi)科、泌尿等科的疾病或其他急腹癥誤診,也有把闌尾炎誤診為其他疾病的。②回盲部腫瘤與闌尾解剖位置相鄰, 故臨床癥狀易與闌尾炎相混淆。③闌尾區(qū)炎性包裹與回盲部腫瘤在臨床查體時(shí)常常都具有腹部包塊、壓痛及反跳痛；臨床癥狀常常都有腹痛及腹痛后轉(zhuǎn)移至右下腹痛及發(fā)熱史, 惡心、嘔吐等癥狀。④回盲部在解剖上具有腸腔大的特點(diǎn), 腸腔內(nèi)容物多呈液狀, 腫瘤的病理形態(tài)上以隆起型病變?yōu)橹? 其惡性程度較低, 發(fā)展緩慢, 早期無腸道癥狀, 易被忽視。⑤醫(yī)務(wù)人員對(duì)大腸癌缺乏應(yīng)有的警惕性, 思想麻痹大意, 病史采集不全面, 體格檢查不詳細(xì), 僅限于患者的某些主訴和體征, 診斷思路局限, 先入為主, 過于自信。⑥回盲部腫瘤壞死、穿孔或侵犯漿膜周圍組織, 引起的粘連與闌尾炎波及周圍組織粘連所形成的包塊難以鑒別。⑦回盲部腫瘤與闌尾炎因其癥狀和病理的相似性誤診在所難免, 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［5-7］, 右半結(jié)腸癌誤診為闌尾炎國外報(bào)道為10%～22%,國內(nèi)報(bào)道為20.8%～25%。

以上分析此例誤診病例的原因, 探討日常工作中超聲醫(yī)師如何減少回盲部腫瘤誤診為闌尾炎的注意事項(xiàng)：闌尾區(qū)炎性包裹是部分患者闌尾化膿及穿孔后被大網(wǎng)膜及周圍組織粘連包裹, 形成炎性包塊及闌尾周圍膿腫, 以青壯年多見；而回盲部腫瘤患者年齡以40～50歲多見, 患者常有腹痛, 柏油樣便或便血病史, 腫塊較堅(jiān)硬, 如果繼發(fā)感染或慢性穿孔可形成腫塊且局部可有明顯壓痛, 超聲圖像常顯示腫塊呈“假腎征”, 病變?cè)缙谖聪蚰c管周圍侵犯, 腫塊邊界光滑, 晚期或腫塊較大者可引起病變部位以上腸管擴(kuò)張, 回盲部腫瘤有些患者可能以闌尾炎為首發(fā)癥狀, 故對(duì)年齡偏大的闌尾炎患者應(yīng)想到回盲部腫瘤可能性, 尤其是有慢性腹痛、腹脹、大便習(xí)慣改變、貧血和診斷為"闌尾膿腫"者更應(yīng)提高警惕, 不管是否有此方面的癥狀。都應(yīng)進(jìn)行大便潛血檢查, 或者進(jìn)一步進(jìn)行腫瘤標(biāo)記物、電子腸鏡、鋇餐灌腸等相關(guān)檢查［8］。

綜上所述, 闌尾區(qū)炎性包裹與回盲部腫瘤超聲聲像圖上有時(shí)不易鑒別, 如果在患者的右下腹部位不能清晰顯示出闌尾圖像, 則需要順著結(jié)腸肝區(qū)找出盲部, 以確定闌尾的具體位置, 但需注意高位或異位闌尾, 這要求超聲醫(yī)師在掃查過程中, 一定要認(rèn)真細(xì)致多切面掃查, 詳細(xì)詢問病史, 低頻與高頻探頭聯(lián)合掃查, 必要時(shí)可擴(kuò)大掃查范圍, 全面結(jié)合病史資料、臨床體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果, 從而做出正確判斷。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.138

2014-12-17］

835000 新疆伊犁州中醫(yī)院超聲科