經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)30例療效觀察

韓西娟 趙珂 齊瑩瑩

經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)30例療效觀察

韓西娟 趙珂 齊瑩瑩

目的探討經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)(TVM)可行性及療效。方法 60例確診為子宮肌瘤,且要求保留子宮行子宮肌瘤剔除術(shù)的患者, 隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組, 各30例。研究組患者行經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)(TVM), 對(duì)照組患者行經(jīng)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)；兩組均觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、剔除的肌瘤數(shù)、術(shù)后體溫、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間。結(jié)果 研究組30例患者手術(shù)均獲成功, 其手術(shù)時(shí)間、術(shù)后最高體溫、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)與對(duì)照組比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；而術(shù)中出血量、剔除肌瘤數(shù)及手術(shù)費(fèi)用, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 對(duì)于子宮肌瘤剔除術(shù), 經(jīng)陰道手術(shù)及經(jīng)腹腔鏡手術(shù), 各有其一定的優(yōu)勢(shì), 但對(duì)兩種術(shù)式都適合者, 經(jīng)陰道手術(shù)更具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn), 且肌瘤殘留率更低、出血更少, 其需要的器械少, 安全性高, 特別對(duì)于無(wú)腔鏡手術(shù)條件的基層醫(yī)院, 是一種值得推廣開展的微創(chuàng)手術(shù)。

子宮肌瘤；剔除術(shù)；經(jīng)陰道手術(shù)；微創(chuàng)

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤, 多發(fā)生于育齡期, 發(fā)病率達(dá)25%～30%, 臨床上有相當(dāng)一部分患者需手術(shù)治療［1］。隨著腹腔鏡在婦科臨床的廣泛應(yīng)用, 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)成為一項(xiàng)常規(guī)術(shù)式, 但經(jīng)陰道肌瘤剔除術(shù)因具有創(chuàng)傷小、出血少、腹部無(wú)切口, 優(yōu)勢(shì)也很明顯。本院對(duì)30例子宮肌瘤患者選擇經(jīng)陰道行肌瘤剔除術(shù), 取得了良好的效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月～2014年6月, 經(jīng)婦科檢查、B超確診為子宮肌瘤需手術(shù)治療且要求保留子宮的患者60例, 隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組, 各30例。選擇的病例為宮體大小≤12周的壁間肌瘤及漿膜下肌瘤。研究組30例患者均為經(jīng)產(chǎn)婦, 年齡26～46歲, 平均年齡39歲, 且子宮活動(dòng)度好、陰道松弛、附件無(wú)病變；其中漿膜下肌瘤9例、壁間肌瘤15例、漿膜下合并壁間者6例, 肌瘤大小(8.2±1.9)cm, B超提示肌瘤數(shù)目共計(jì)42個(gè)(其中1個(gè)21例, 2～3個(gè)9例)；1例有盆腔手術(shù)史, 2例有剖宮產(chǎn)史。對(duì)照組30例患者中經(jīng)產(chǎn)婦23例, 年齡24～51歲, 平均年齡37歲, 其中漿膜下肌瘤10例、肌壁間肌瘤16例、漿膜下合并壁間者4例, 肌瘤大小(7.9±1.7)cm, B超提示肌瘤數(shù)目共41個(gè)(其中1個(gè)22例, 2～3個(gè)8例)；有剖宮產(chǎn)史2例, 有盆腔手術(shù)史2例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)， 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行B超檢查, 了解肌瘤大小、部位、數(shù)目；新柏氏液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)(TCT)、人乳頭瘤病毒(HPV)檢查排除宮頸病變；術(shù)前常規(guī)行白帶常規(guī)檢查, 排除急性陰道炎, 常規(guī)陰道清潔準(zhǔn)備2～3 d。

1.2.2 手術(shù)操作 研究組：采用全身麻醉或硬膜外麻醉,取膀胱截石位(體位很重要, 特別注意使臀部超出手術(shù)臺(tái)邊緣約3～5 cm)。如肌瘤位于前壁或較大肌瘤位于宮體前壁,選擇陰道前穹窿切口；若肌瘤位于后壁或較大肌瘤位于宮后壁, 則切開陰道后穹窿；分離間隙進(jìn)入腹腔后, 觸摸最大肌瘤的位置, 用單抓鉗將肌瘤體拉至陰道切口處, 在瘤體部注射垂體后葉素稀釋液, 切開瘤體包膜, 剝除肌瘤；如瘤體較大不易剝出, 則從中部梭狀削出一部分肌瘤組織, 瘤體變小后, 肌瘤可完全剝出, 其后宮體較易翻出, 隨后仔細(xì)捫觸宮體, 逐個(gè)剝除其他肌瘤, 盆腔常規(guī)放橡皮引流管一根自陰道引出。

對(duì)照組：采用全身麻醉, 取頭低臀高截石位, 在臍上緣做一切口, 左右下腹部取2～3個(gè)切口, 形成氣腹, 放置舉宮棒。在肌瘤部注射垂體后葉素稀釋液后, 用單極電凝鉤切開瘤體包膜, 逐個(gè)分離剝除肌瘤, 并縫合瘤腔, 剝除肌瘤采用粉碎器旋切取出。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中觀察出血量、剔除肌瘤數(shù)、手術(shù)時(shí)間,術(shù)后觀察體溫、肛門排氣時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后2個(gè)月到門診復(fù)查, 了解月經(jīng)、性生活情況, 并行婦科檢查及B超了解子宮恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況比較 兩組均順利完成手術(shù), 無(wú)中轉(zhuǎn)開腹者；術(shù)中比較各項(xiàng)指標(biāo), 術(shù)中出血量對(duì)照組患者多于研究組(P＜0.05)；研究組術(shù)前B超提示肌瘤共42個(gè), 術(shù)中剔除了49個(gè), 而對(duì)照組術(shù)前B超提示肌瘤共41個(gè), 術(shù)中卻只剔除了38個(gè), 剔除肌瘤總數(shù)經(jīng)陰道組明顯多于腹腔鏡組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；手術(shù)時(shí)間兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。對(duì)照組有1例因肌瘤較大且位置較深, 術(shù)中出血較多, 經(jīng)多方處理未中轉(zhuǎn)開腹；但有3例合并附件病變者同時(shí)在腹腔鏡下得以處理。

2.2 術(shù)后情況比較 兩組患者術(shù)后治療順利, 均順利出院。比較各項(xiàng)術(shù)后指標(biāo)情況：兩組術(shù)后最高體溫、肛門排氣時(shí)間及術(shù)后住院日, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 而住院費(fèi)用對(duì)照組患者明顯高于研究組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩種術(shù)式術(shù)中情況比較

表1 兩種術(shù)式術(shù)中情況比較

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)剔除肌瘤數(shù)術(shù)前后差異(個(gè))研究組3080.0±15.6 89.5±28.6+7對(duì)照組3086.6±17.8193.2±34.9-3 P P＞0.05P＜0.05P＜0.05

表2 兩組術(shù)式術(shù)后情況比較

表2 兩組術(shù)式術(shù)后情況比較

組別例數(shù)術(shù)后最高體溫(℃)肛門排氣時(shí)間(h)術(shù)后住院日(d)手術(shù)費(fèi)用(元)研究組3038.1±0.622±4.85.3±0.85870.5±386.3對(duì)照組3037.9±0.821±4.25.5±1.26904.4±246.8 P P＞0.05P＞0.05P＞0.05P＜0.05

2.3 術(shù)后隨訪情況 術(shù)后2個(gè)月到門診隨訪, 患者月經(jīng)正常, 性生活如術(shù)前, 婦科檢查及常規(guī)B超未發(fā)現(xiàn)異常。

3 討論

子宮肌瘤剔除術(shù)是保留子宮及保存生育功能常用的手術(shù)方式, 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展及人們對(duì)自身疾病治療手段要求的提高, 做為微創(chuàng)手術(shù)的腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)逐漸增加；腹腔鏡可以對(duì)盆腹腔內(nèi)情況進(jìn)行探查, 使手術(shù)者視野放大,更利于盆腹腔手術(shù)實(shí)施, 特別是合并附件病變者；但手術(shù)技術(shù)含量高增加了手術(shù)難度, 而腹腔鏡采用頭低臀高位, 特別是需要?dú)飧? 對(duì)心肺功能不良患者增加了不良反應(yīng)的發(fā)生［2,3］。而經(jīng)陰道子宮肌瘤剝除是利用陰道這一天然腔穴進(jìn)行的手術(shù), 較腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)更加體現(xiàn)了“微創(chuàng)”的優(yōu)點(diǎn)。

腹腔鏡手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短、出血量與肌瘤的大小、部位、數(shù)目有密切關(guān)系, 如肌瘤部位較深, 可造成剔除后止血及縫合困難, 甚至于造成貧血并影響術(shù)后恢復(fù)；而對(duì)于壁間＜3 cm肌瘤, 特別內(nèi)突型肌瘤, 雖在手術(shù)前B超有提示, 但因未凸出宮體表面, 仍存在腹腔鏡下不能發(fā)現(xiàn)而漏剝的可能。本文即有3例因肌瘤小而漏剝的病例, 故行腹腔鏡手術(shù)者術(shù)前B超雖有提示小肌瘤, 術(shù)前一定要向患者及家屬講明, 術(shù)中因不能探及而無(wú)法剝出的可能；對(duì)于多發(fā)性肌瘤或?qū)m后壁下部較深的壁間肌瘤, 因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量多, 采用腹腔鏡下不利于該類肌瘤的手術(shù)。而經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù), 是用手直接觸摸宮體, 對(duì)于術(shù)前B超未能提示的小肌瘤卻容易發(fā)現(xiàn),從而減少肌瘤的殘留率, 降低術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)率。本文研究組術(shù)前B超共發(fā)現(xiàn)了42個(gè)肌瘤, 而術(shù)中卻剔除了49個(gè), 與對(duì)照組手術(shù)前后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)具有的優(yōu)勢(shì)有：①TVM腹部無(wú)切口, 經(jīng)陰道對(duì)腹腔影響小、粘連少；②與腹腔鏡手術(shù)相比,手術(shù)出血量少, 肌瘤剔除數(shù)從表1可以看出, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 且TVM易發(fā)現(xiàn)較小肌瘤、不易遺漏, 特別對(duì)宮體下部?jī)?nèi)突的大肌瘤, 經(jīng)陰道較經(jīng)腹腔鏡手術(shù)更具有優(yōu)越性；對(duì)從患者經(jīng)濟(jì)方面考慮, 經(jīng)TVM手術(shù)較經(jīng)腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用明顯低；③對(duì)有生育要求者, TVM縫合更確切, 不留死腔, 不易形成血腫, 對(duì)日后妊娠減少并發(fā)癥更有利, 而腹腔鏡要求縫合技術(shù)更高； ④無(wú)需復(fù)雜器械設(shè)備。

TVM缺點(diǎn)：手術(shù)視野狹小、對(duì)同時(shí)合并附件病變者不易處理, 要求術(shù)者有嫻熟的經(jīng)陰道手術(shù)經(jīng)驗(yàn), 同時(shí)要求患者陰道松弛, 子宮活動(dòng)度好、無(wú)粘連, 且肌瘤最好＜8 cm。

本文結(jié)果表明, 兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后最高體溫、腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述, 經(jīng)陰道和經(jīng)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn), 臨床工作醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者肌瘤數(shù)目、大小、部位、陰道松弛度、子宮活動(dòng)度、是否合并附件病變及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)綜合考慮, 酌情選擇最佳術(shù)式；但對(duì)兩種術(shù)式都適應(yīng)者,而TVM更具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn), 且肌瘤殘留率更低、出血更少、無(wú)需特殊器械設(shè)備、安全性更高的特點(diǎn)。特別對(duì)于無(wú)腔鏡手術(shù)條件的基層醫(yī)院, 是一種值得推廣開展的微創(chuàng)手術(shù)。

［1］ 余曉, 葉玲榮, 徐小敏.經(jīng)陰道與腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)的對(duì)照研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2010, 10(8):705.

［2］ 呂秋波, 王少為, 張毅, 等.陰式子宮肌瘤剝除術(shù)的臨床研究.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2005, 21(1):49-50.

［3］ 沙小龍.陰式子宮肌瘤剝除術(shù)56例分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2009, 9(1):167.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.069

2014-12-29］

473132 河南南陽(yáng)市油田總醫(yī)院婦科

韓西娟