選擇性術(shù)中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用和評價

章文杰 梁章炎 常曉健 馬紅滔 梁思重

選擇性術(shù)中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用和評價

章文杰 梁章炎 常曉健 馬紅滔 梁思重

目的探討選擇性術(shù)中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 200例膽囊炎急性發(fā)作患者, 依據(jù)治療措施不同分為對照組與觀察組, 各100例。對照組采用常規(guī)治療, 觀察組采用選擇性術(shù)中膽道造影, 比較兩組的治療效果。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后殘石率、術(shù)后膽道損傷、感染發(fā)生率均低于對照組, 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.22、12.77、11.06, P＜0.05)。結(jié)論 選擇性術(shù)中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用可以降低術(shù)后殘石率和膽道損傷, 提高治療效果, 值得臨床推廣應(yīng)用。

選擇性；術(shù)中；膽道造影；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

膽囊炎是肝膽外科常見疾病和多發(fā)性疾病, 老年患者由于生理年齡較大, 機體器官功能衰退, 免疫功能下降, 存在多種并發(fā)癥, 導(dǎo)致死亡率明顯增高［1］。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前常用的治療方式, 但是術(shù)中膽管結(jié)石殘留會影響手術(shù)治療效果和帶來不必要的損傷, 因而選擇性膽道造影在臨床越來越多的得到了應(yīng)用, 可以降低術(shù)后膽總管殘余結(jié)石率, 降低陰性膽道探查比例, 避免術(shù)中膽道損傷［2］。本研究通過對本院收治的膽囊炎患者臨床資料進行分析, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年1月～2014年12月普外科收治的膽囊炎急性發(fā)作患者200例的臨床資料進行分析,依據(jù)治療措施不同進行臨床分組, 對照組100例, 男40例,女60例, 年齡60～85歲, 平均年齡(70.6±10.0)歲, 發(fā)病到就診時間為3 h～5 d, 平均時間(40.2±20.1)h, 臨床癥狀：患者右上腹部、肝區(qū)或者中上腹部有不同程度的疼痛, 發(fā)熱80例,黃疸66例, 惡心嘔吐98例, 腹肌緊張50例。觀察組100例,男46例, 女54例, 年齡61～84歲, 平均年齡(70.0±10.8)歲,發(fā)病到就診時間為4 h～6 d, 平均時間(40.7±21.2)h, 臨床癥狀：發(fā)熱86例, 黃疸68例, 惡心嘔吐96例, 腹肌緊張52例,兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)治療, 觀察組采用選擇性膽道造影, 選擇性術(shù)中膽道造影的標(biāo)準(zhǔn)為：患者的疾病史中有反復(fù)發(fā)作出現(xiàn)右上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸者；患者有胰腺炎病史者；患者在術(shù)前通過B超檢查有膽總管輕度增寬(≥0.8 cm)、既往有黃疸或目前有黃疸者；患者術(shù)中膽囊三角(Calot三角)解剖不清者；患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管明顯增粗(≥0.3 cm)?；颊咴谛g(shù)前進行碘過敏試驗, 術(shù)中游離膽囊后在膽囊頸部橫行結(jié)扎, 剪開位于結(jié)扎線近端的Hartman氏袋或膽囊管, 同時還可以離斷距膽總管1.5～2 cm處的膽囊管, 向著膽總管方向放置塑料管, 進行妥善固定, 患者注意保持頭低手高的位置,推注優(yōu)維顯, 在造影結(jié)束之后, 將塑料管拔除, 離斷距離膽總管0.5 cm的膽囊管, 在殘端結(jié)扎。另外根據(jù)膽道造影結(jié)果情況, 判定是否需要切開膽總管取石或者進行探查。兩組絕大部分患者膽囊壁有不同程度的水腫, 囊壁的層次相對清晰,容易進行分離, 術(shù)后做好腹腔引流管放置和抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后殘石率、術(shù)后膽道損傷、感染發(fā)生率情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后殘石率、術(shù)后膽道損傷、感染發(fā)生率情況分析, 觀察組患者術(shù)后殘石率、術(shù)后膽道損傷、感染發(fā)生率均低于對照組, 兩組比較, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.22、12.77、11.06, P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后殘石率、術(shù)后膽道損傷、感染發(fā)生率情況［n(%)］

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為微創(chuàng)治療膽囊炎進行膽囊切除,其相比較于開腹治療, 創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短, 是臨床常用的治療膽結(jié)石、膽囊炎的方法。但是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)仍然存在一定比例的膽道損傷和膽道殘余結(jié)石［2］。有資料顯示［3］, 膽結(jié)石患者15%有膽總管結(jié)石, 通過超聲檢查可能有一定的漏診, 膽囊切除術(shù)后膽道結(jié)石殘留是外科常見的、棘手的問題。術(shù)中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用得到推廣, 是一種較直觀的造影技術(shù), 操作簡單, 圖像清晰, 診斷結(jié)果真實可靠［4］。術(shù)中膽道造影主要分為常規(guī)應(yīng)用和選擇性應(yīng)用, 但是目前國內(nèi)關(guān)于術(shù)中膽道造影是否在所有的膽囊切除術(shù)中均應(yīng)用, 還是選擇性的術(shù)中膽道造影, 即膽道造影方式應(yīng)用鮮有報道［5］。本研究通過對本院收治的膽囊炎急性發(fā)作患者臨床資料進行分析, 根據(jù)膽道造影采取方式進行分組,對照組采用常規(guī)的膽道造影, 觀察組采取術(shù)中選擇性膽道造影, 擬分析選擇性膽道造影降低術(shù)后膽總管殘石率, 減少陰性膽道探查手術(shù), 掌握膽道解剖結(jié)構(gòu), 避免膽道損傷的應(yīng)用效果情況。腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)膽道造影相對費時、費力,經(jīng)濟成本高, 患者的依從性并不理想。選擇性術(shù)中膽道造影相比常規(guī)膽道造影具有以下幾方面的優(yōu)點：①手術(shù)過程中更加有針對性的發(fā)現(xiàn)和排除膽總管內(nèi)的殘余結(jié)石, 有資料顯示,選擇性術(shù)中膽道造影有效率達到99%；②選擇性膽道可以降低膽總管損傷的發(fā)生率；③可以避免對于膽總管的不必要探查, 有研究表明, 膽總管探查指征患者術(shù)中膽道造影有近2/3可以避免膽總管探查。但是選擇性術(shù)中膽道造影也有其特有的注意事項：①手術(shù)前要進行碘過敏試驗, 事先需要聯(lián)系好術(shù)中攝片；②進行造影時注意避免由于空氣進入膽管造成的假陽性出現(xiàn), 盡可能的提高氣泡和結(jié)石指征的鑒別診斷；③造影劑濃度調(diào)整事宜, 如果造影劑的濃度過高會對小結(jié)石影形成遮蓋, 過低會影響膽道的顯示效果, 造成假陽性的出現(xiàn)；④造影過程中注意根據(jù)患者的自身胖瘦特點, 對曝光參數(shù)進行調(diào)整, 避免X線片的過暗或者過亮對觀察造成不利影響。本文通過比較, 結(jié)果表明, 觀察組膽囊炎急性發(fā)作患者術(shù)后殘石率、術(shù)后膽道損傷、感染發(fā)生率均低于對照組, 提示選擇性術(shù)中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用可以降低術(shù)后殘石率和膽道損傷, 提高治療效果, 值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 趙志軍, 項鶴彬, 朱立峰, 等.術(shù)中膽道造影在急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用價值.肝膽胰外科雜志, 2011, 23(2):158-159.

［2］ 鄧小明, 孫海, 楊星, 等.選擇性術(shù)中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的價值.腹腔鏡外科雜志, 2012, 17(6):438-441.

［3］ 楊曉軍, 高鵬, 司若湟.常規(guī)/選擇性膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用研究.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2012, 19(10): 1105-1109.

［4］ 張淼, 張云, 魚海峰, 等 .膽管結(jié)石再手術(shù)治療策略探討.中國現(xiàn)代普通外科進展, 2012, 15(6):492-494.

［5］ 孫振芝, 操海舟, 李少偉, 等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道造影的臨床價值研究.中國醫(yī)藥導(dǎo)報, 2013, 10(36):55-57.

Application and evaluation of selective intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy

ZHANG Wen-jie, LIANG Zhang-yan, CHANG Xiao-jian, et al.The First Department of Surgery, Guangdong Zhongshan City Torch Development Zone Hospital, Zhongshan 528437, China

Objective To investigate the application effect of selective intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy.Methods A total of 200 patients with acute cholecystitis were divided by different treatment measures into control group and observation group, with 100 cases in each group.The control groupreceived conventional treatment, and the observation group was given selective intraoperative cholangiography.Curative effects of the two groups were compared.Results The observation group had lower postoperative residual calculus rate, and incidences of postoperative bile duct injury and infection than the control group, and the differences had statistical significance (χ2=16.22, 12.77, 11.06, P＜0.05).Conclusion Application of selective intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy can reduce postoperative residual calculus rate and bile duct injury, and improve curative effect as well.It is worthy of clinical promotion and application.

Selective; Intraoperative; Cholangiography; Laparoscopic cholecystectomy

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.026

2014-11-17］

528437 廣東省中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院外一科(章文杰梁章炎 馬紅滔 梁思重)；廣東省中山市人民醫(yī)院普外科(常曉健)