血液凈化在特重?zé)齻颊咧械膽?yīng)用及護(hù)理體會

張曉霞 張智明

血液凈化在特重?zé)齻颊咧械膽?yīng)用及護(hù)理體會

張曉霞 張智明

目的 探討床旁持續(xù)血液凈化對特重?zé)齻颊叩闹委熜Ч? 提出護(hù)理措施。方法 急診重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)中應(yīng)用持續(xù)血液凈化治療特重?zé)齻颊?0例, 并給予其合理的護(hù)理措施, 觀察臨床效果。結(jié)果 治療6～12 h后, 患者心率呼吸逐漸穩(wěn)定, 氧合指數(shù)改善。行CBP治療后血清肌酐、尿素氮較治療前下降(P＜0.05)。結(jié)論 持續(xù)血液凈化及合理的護(hù)理措施對特重?zé)齻颊哂懈纳祁A(yù)后的作用。

持續(xù)血液凈化；特重?zé)齻?；護(hù)理

持續(xù)性血液凈化(CBP)是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì), 對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)的總稱。主要目的是清除血液中有害物質(zhì)及過多水分。持續(xù)性血液凈化可維持患者正常血液動力學(xué)和電解質(zhì)酸堿平衡［1］, 從而改善特重?zé)齻颊呷硌装Y反應(yīng)過程及調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡。本院急診重癥監(jiān)護(hù)室2010年1月～2014年6月共收治特重?zé)齻?0例, 早期均采用持續(xù)血液凈化治療, 取的良好效果,為后續(xù)治療奠定了良好的基礎(chǔ)。護(hù)理體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例患者, 男15例, 女5例；年齡15～69歲, 平均年齡(40.0±8.5)歲；均為火焰燒傷, 燒傷面積(深Ⅱ～Ⅲ度)45%～90%；入院時間在燒傷后0.5～2 h內(nèi)。其中7例患者在入EICU后行氣管切開, 10例患者在燒傷科行氣管切開后, 轉(zhuǎn)入EICU, 17例患者行機(jī)械通氣, 通氣時間6 h～12 d不等, 3例未氣管切開?；颊呷朐汉蟀礋齻娣e行補(bǔ)液抗休克、抗感染等治療, 同時進(jìn)行床旁持續(xù)血液凈化治療, 治療9～12 h/次, 平均治療10.5 h, 根據(jù)病情治療2～6次不等。

1.2 方法 采用德國生產(chǎn)的聚砜膜透析器HIPS15, 膜面積1.5 m2, 20例均為右側(cè)鎖骨下靜脈留置雙腔導(dǎo)管, 本院置換液配方：生理鹽水2330 ml, 5%葡萄糖750 ml, 10%硫酸鎂3 ml, 10%葡萄糖酸鈣30 ml, 10%氯化鉀3 ml, 5%碳酸氫鈉250 ml, 根據(jù)血?dú)夥治黾吧瘷z查結(jié)果調(diào)整置換液中電解質(zhì)含量和碳酸氫鈉用量, 其中碳酸氫鈉從另一通路泵入, CBP前用生理鹽水1500 ml加肝素納12500 U預(yù)充濾器和管路, CBP開始時, 用生理鹽水20 ml+低分子肝素鈣0.4 ml抗凝,根據(jù)患者凝血時間和濾器狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整, 均采用連續(xù)靜-靜脈血液濾過(CVVH), 血流量為150～200 ml/min, 置換液流速為2000～2500 ml/h, 超濾量根據(jù)患者尿量、血壓進(jìn)行調(diào)節(jié), 在0～500 ml/h不等。CBP過程中各種治療不中斷, 包括每天應(yīng)用醫(yī)用生物膠體分散劑(匯涵術(shù)泰)清洗創(chuàng)面、抗感染治療、營養(yǎng)支持等。

1.3 護(hù)理

1.3.1 盡早開始CBP治療, 精確記錄尿量, 燒傷患者有效循環(huán)血量足夠時尿量應(yīng)至少30～50 ml/h, 如少于此量, 需提醒醫(yī)生急性腎衰竭的發(fā)生, 監(jiān)測腎功能電解質(zhì)和血?dú)獾淖兓?及時向醫(yī)生提供信息, 以便盡早地調(diào)整置換液配方及超濾量。1.3.2 低溫高容量血液濾過, 燒傷患者常表現(xiàn)為高熱, 高熱引起患者心率增快, 呼吸急促, 更重要的是耗氧量增加, 加重了缺氧癥狀, 降低了機(jī)體抵抗力［2］, 調(diào)節(jié)置換液溫度低于正常體溫2～3℃, 降低血液溫度, 置換液率為2～2.5 L/h, 經(jīng)治療2～3 h后, 患者體溫逐漸下降, 且穩(wěn)定在37.0～38℃, 治療5～6 h, 患者心率可從140～160次/min降至90～100次/min, 呼吸困難明顯緩解, 胸悶減輕。

1.3.3 維持循環(huán)穩(wěn)定 低血壓是血液透析過程中最常見的并發(fā)癥, 低血壓狀態(tài)會加重腎臟的缺血性損害［3］, CBP治療過程中持續(xù)監(jiān)測患者的神志、血壓、心率、心律、中心靜脈壓、血氧飽和度的變化及四肢末梢循環(huán), 如有血壓下降必須及時處理, 保證循環(huán)穩(wěn)定。

1.3.4 保持血管通路順暢 防止管路及濾器凝血, 維持管路通暢是保證血液凈化的最基本要求, 防止雙腔留置導(dǎo)管貼壁、打折脫落、滲血、阻塞等, 確保治療的順利進(jìn)行。

1.3.5 深靜脈穿刺導(dǎo)管的護(hù)理 保持導(dǎo)管無菌, 預(yù)防感染,及時更換潮濕敷料, 用碘伏徹底消毒導(dǎo)管穿刺點及周圍皮膚,妥善固定, 預(yù)防導(dǎo)管滑脫, 行導(dǎo)管內(nèi)血液培養(yǎng)及外周靜脈血培養(yǎng), 拔除導(dǎo)管后送導(dǎo)管頭做細(xì)菌培養(yǎng)。

1.3.6 加強(qiáng)營養(yǎng)支持；預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo) 監(jiān)測患者CBP治療前后心率、血壓、體溫、呼吸、中心靜脈壓、測定肌酐、尿素氮, 電解質(zhì)變化和測動脈血?dú)夥治觥?/p>

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者在治療過程中, 血流動力學(xué)穩(wěn)定, 治療6～12 h后, 患者心率、呼吸逐漸穩(wěn)定, 血壓穩(wěn)定, 氧合指數(shù)改善, 其中5例患者CBP治療前出現(xiàn)無尿, 血清肌酐、尿素氮上升,行CBP治療后血清肌酐、尿素氮下降, 與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 6 d后尿量正常。見表1。

表1 持續(xù)性血液凈化治療前后指標(biāo)變化( x-±s, n=20)

3 小結(jié)

重癥感染并膿毒血癥、多器官功能衰竭, 是特重?zé)齻颊咦钪饕乃劳鲈颍?］, CBP對全身炎癥反應(yīng)具有調(diào)節(jié)作用,部分清除血漿中的炎癥介質(zhì), 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,清除尿素氮、肌酐等代謝產(chǎn)物, 改善微循環(huán)和攝氧能力, 保護(hù)臟器功能, 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定, 為控制感染、創(chuàng)面修復(fù)創(chuàng)造了條件。護(hù)士在全面了解患者病情的前提下, 要密切觀察生命體征的變化, 切實地做好血液凈化治療期間的護(hù)理, 以提高患者的生存率。

綜上所述, 特重?zé)齻颊哐簝艋委熎陂g給予合理的護(hù)理措施可改善預(yù)后。

［1］ 張靜, 朱亞梅, 馬遜, 等.肝移植術(shù)后急性腎衰行連續(xù)性血液濾過治療和護(hù)理.實用臨床醫(yī)藥雜志(護(hù)理版), 2009, 5(4):40.

［2］ 劉暢, 金曉東, 胡志, 等.特重?zé)齻颊叩募委?華西醫(yī)學(xué), 2011(3):388-390.

［3］ 王玲.移植腎術(shù)后腎功能延遲恢復(fù)行血液凈化治療的觀察和護(hù)理.實用臨床醫(yī)藥雜志, 2009, 5(7):50.

［4］ 張繼承.血液凈化技術(shù)治療膿毒癥的基礎(chǔ)與臨床研究.山東大學(xué), 2014.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.04.126

2014-09-12］

459000 河南省濟(jì)源市人民醫(yī)院