分析腹腔鏡保守手術(shù)對輸卵管妊娠并存輸卵管病變患者術(shù)后生育能力產(chǎn)生的影響

黃靜瑩

分析腹腔鏡保守手術(shù)對輸卵管妊娠并存輸卵管病變患者術(shù)后生育能力產(chǎn)生的影響

黃靜瑩

目的 探究腹腔鏡下的保守性手術(shù)對輸卵管妊娠并存輸卵管病變患者術(shù)后生育情況的影響。方法 360例輸卵管妊娠并存輸卵管病變的患者根據(jù)患者意愿以及手術(shù)中所見患側(cè)輸卵管破壞程度決定手術(shù)方式分為保守性手術(shù)組(A組)182例和輸卵管切除術(shù)組(B組)178例, 隨訪觀察兩組患者術(shù)后輸卵管通暢情況和宮內(nèi)妊娠率情況。結(jié)果 隨訪2～3年, A組宮內(nèi)妊娠105例(57.69%)高于B組56例(31.46%), 兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 腹腔鏡保守手術(shù)治療輸卵管妊娠并存輸卵管病變的臨床效果顯著, 對病灶部分創(chuàng)傷性小, 形成瘢痕的幾率低, 利于提高術(shù)后宮內(nèi)受孕率, 具有臨床可行性。

輸卵管妊娠；輸卵管病變；腹腔鏡手術(shù)；保守性手術(shù)；生育力

近年來腹腔鏡技術(shù)逐漸的提高和普及, 傳統(tǒng)的開腹輸卵管切除術(shù)已經(jīng)基本被取代, 腹腔鏡技術(shù)得到更多人的認(rèn)可和青睞［1］。輸卵管妊娠屬于異位妊娠中最常見的一種, 隨時(shí)會(huì)引發(fā)陰道大出血性流產(chǎn), 同時(shí)輸卵管存在病灶, 會(huì)侵襲輸卵管, 造成組織壞死, 損及輸卵管系膜及周圍血管, 形成局部炎癥, 導(dǎo)致女性患者生育能力下降。那么對于輸卵管妊娠患者來說腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后生育能力情況更加重要［2］。本文以360例輸卵管妊娠并存輸卵管病變患者作為研究對象, 進(jìn)一步研究腹腔鏡保守性手術(shù)對患者健康狀況和生育能力的影響, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年3月～2011年3月本院收治有生育要求的輸卵管妊娠患者360例, 并根據(jù)患者意愿以及手術(shù)中所見患側(cè)輸卵管破壞程度決定手術(shù)方式。其中, 保守性手術(shù)組(A組)182例, 輸卵管切除術(shù)組(B組)178例。A組有異位妊娠手術(shù)史者25例(13.74%), 其中16例切除了一側(cè)輸卵管, 9例是再次同側(cè)輸卵管妊娠因堅(jiān)決要求進(jìn)行了保守性手術(shù)；B組中異位妊娠手術(shù)史者28例(15.73%), 8例為再次同側(cè)輸卵管妊娠。A, B兩組患者的平均年齡(27.3±4.9)歲、(26.7±6.5)歲、停經(jīng)時(shí)間(45.3±4.9)d、(46.7±5.2)d, 術(shù)前GCG值(1699.5±1359.5)IU/L、(1548.8±1297.1)IU/L、輸卵管包塊直徑(3.3±0.8)cm、(3.2±0.9)cm比較, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 所有患者采用氣管內(nèi)插管全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉, 在腹腔鏡下探查患者雙側(cè)輸卵管及盆腔情況, 結(jié)合1985年, 美國美國生育協(xié)會(huì)制定了R-AFS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn), 該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要是根據(jù)輸卵管、卵巢以及直腸子宮凹陷封閉情況進(jìn)行評(píng)分, 1～7分為輕度, 8～19分為中度, 20分以上為重度。該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)常用于評(píng)估子宮內(nèi)膜異位癥, 其可對輸卵管、卵巢及腹膜病灶與粘連情況作出二維評(píng)估［3］若評(píng)分＜20者予以保守手術(shù), 包括：①輸卵管開窗術(shù)：對輸卵管膨大部位的系膜的對側(cè)縱行電凝電切輸卵管膨大部位, 長度為1～1.5 cm,器械或裝袋取出輸卵管的內(nèi)容物, 創(chuàng)面雙極電凝進(jìn)行止血。如果出血量較大, 反復(fù)電凝者則需要采用輸卵管開窗術(shù)進(jìn)行處理。②輸卵管傘端胚胎擠出術(shù)：對傘端或部分壺腹部接近傘端, 傘口擴(kuò)張的妊娠者, 將胚胎組織自傘端擠出, 后用電凝止血；患側(cè)輸卵管切除術(shù)；鉗夾患側(cè)輸卵管, 自從傘端始依次凝切輸卵管系膜至近宮角處, 然后大部分的切除輸卵管,后放置膠袋中取出；給予所有保守性手術(shù)患者50 mg的甲氨蝶呤注射液, 以防持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生；術(shù)中如并發(fā)輸卵管病變及盆腔粘連, 可通過粘連松解術(shù)令輸卵管及盆腔恢復(fù)其正常走形；若發(fā)生輸卵管傘端發(fā)生閉鎖或者雙側(cè)輸卵管發(fā)生傘端積水閉鎖, 則行造口術(shù)予以處理；評(píng)分＞20, 表明腹膜及卵巢病灶處于深層、全部直腸子宮陷凹封閉、腹膜及卵巢粘連＞2/3包裹, 則予行IVF-ET手術(shù)切除病變的輸卵管, 因?yàn)榇藭r(shí)患者妊娠成功率低, 保守治療創(chuàng)傷性大, 為避免患者盲目試孕及再次異位妊娠, 不建議保留輸卵管；觀察分析術(shù)后兩組患者的輸卵管通暢情況和宮內(nèi)妊娠率情況。術(shù)后定期檢測患者血中HCG含量, 2 d后其下降程度超過77%, 則術(shù)后3 d即可出院, 出院后仍需每周檢測一次HCG含量, 直到其轉(zhuǎn)為陰性。若術(shù)后HCG含量不降反升, 或者術(shù)后2 d其下降程度＜20%, 或者術(shù)后2周下降程度＜10%, 則診斷該患者為持續(xù)性異位妊娠, 給予MTX方案0.4 mg/(kg·d), d1～5進(jìn)行治療, 觀察記錄HCG變化情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后輸卵管碘油造影顯示, A組中雙側(cè)輸卵管均通暢者108例(59.34%), 手術(shù)側(cè)輸卵管通暢129例(70.87%),手術(shù)側(cè)不通53例(29.13%), 對側(cè)不通21例(11.5%), 雙側(cè)輸卵管均不通暢者13例(7.14%)。B組中輸卵管碘油造影對側(cè)輸卵管通暢者145例(81.5%), 不通者33例(18.5%)。

對所有患者進(jìn)行術(shù)后隨訪2～3年, 所有隨訪均成功。A組宮內(nèi)妊娠率(57.69%)高于B組(31.46%)；A組異位妊娠率(14.84%)高于B組(6.74%)；B組不孕率(61.80%)高于A組(27.47%), 對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 表明A組的術(shù)后生育能力恢復(fù)最好。見表1。

表1 兩組手術(shù)對輸卵管患者術(shù)后生育能力結(jié)局的影響［n(%)］

3 討論

近年來血HCG和陰道彩超等各種診斷方法的進(jìn)步, 更多輸卵管妊娠已經(jīng)可以被盡早發(fā)現(xiàn)并采取治療, 隨著醫(yī)療器械不斷精確及操作技術(shù)越來越成熟, 腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為一種重要的婦科術(shù)式［4］。腹腔鏡治療輸卵管妊娠的方式具有微創(chuàng)安全、切口美觀, 術(shù)后恢復(fù)迅速, 減短住院時(shí)間、術(shù)后宮內(nèi)妊娠成功率高等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床, 并已經(jīng)基本上取代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)［5］。以往的治療方案多采用輸卵管切除術(shù), 然而Chan等［6］研究認(rèn)為輸卵管切除術(shù)可減少卵巢血供及竇卵泡數(shù), Nakagawa等［7］分析輸卵管離斷術(shù)和輸卵管切除術(shù)后性激素有差異, 表明輸卵管切除術(shù)后可顯著降低卵巢儲(chǔ)備功能并抑制卵巢對促性腺激素的反應(yīng)。結(jié)合其他學(xué)者的研究, 認(rèn)為切除輸卵管會(huì)損傷同側(cè)卵巢的血運(yùn)進(jìn)而降低了卵巢的儲(chǔ)備能力, 會(huì)對患者今后的生育能力產(chǎn)生影響。目前,為了解決這些問題保守性的手術(shù)治療越來越受到患者的青睞和醫(yī)生的重視, 隨著腹腔鏡技術(shù)的愈發(fā)成熟, 保守性手術(shù)已經(jīng)更多的應(yīng)用于輸卵管患者中, 那么術(shù)后生育能力的恢復(fù)狀況備受關(guān)心。

本組資料顯示, 保守性手術(shù)組(A組)術(shù)后的2～3年內(nèi)宮內(nèi)妊娠成功率達(dá)到57.69%, 高于輸卵管切除術(shù)B組31.46% (P＜0.05), 異位妊娠率(14.84%)高于B組(6.74%), (P＜0.05), 并且較B組明顯降低不孕率(P＜0.05)。結(jié)果說明, 對于想要保留生育能力的患者, 腹腔鏡保守性治療效果要優(yōu)于輸卵管切除術(shù),術(shù)后的宮內(nèi)成功率大大增加, 這可能是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)為原位操作、視野清晰、盆腔粘連干擾少等有關(guān)［8］。

因此, 腹腔鏡保守手術(shù)具有微創(chuàng)安全、保留臟器完整性、宮內(nèi)妊娠成功率提高等優(yōu)點(diǎn), 是想要保留生育能力患者的合適選擇。術(shù)中根據(jù)輸卵管妊娠及并存的輸卵管病變對輸卵管破壞的程度結(jié)合輸卵管評(píng)價(jià)系統(tǒng)、盆腔粘連評(píng)價(jià)系統(tǒng)進(jìn)行合理的評(píng)價(jià)輸卵管功能, 正確判斷輸卵管保留或切除, 給患者正確的治療方案, 提高患者妊娠率, 對于術(shù)中切除患側(cè)輸卵管, 要盡量保留輸卵管系膜組織, 減少對卵巢血供的影響,保護(hù)卵巢功能, 術(shù)后做好相應(yīng)的預(yù)防持續(xù)性異位妊娠發(fā)生的措施, 做到既不耽誤患者再次妊娠的機(jī)會(huì)也不盲目的保留輸卵管。

綜上所述, 腹腔鏡保守手術(shù)治療輸卵管妊娠并存輸卵管病變的臨床效果顯著, 對病灶部分創(chuàng)傷性小, 形成瘢痕的幾率低, 具有臨床可行性。

［1］ 黃啟濤, 李銀, 陳夏珠, 等.腹腔鏡下保守手術(shù)及根治手術(shù)治療輸卵管妊娠生育結(jié)局的Meta分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2013, 29(10):757-761.

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［4］ 范素鴻, 夏利花.兩種保守性手術(shù)方法治療輸卵管妊娠的效果分析.中國計(jì)劃生育學(xué)雜志, 2013, 21(2):105-108.

［5］ 尹淑萍.腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術(shù)聯(lián)合藥物臨床探討.中國醫(yī)刊, 2013, 48(12):84-86.

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.070

2014-11-12］

362000 福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院