單中心腹膜透析相關(guān)性細(xì)菌性與真菌性腹膜炎的臨床對比分析

馮明亮 張輝 韋鋒

單中心腹膜透析相關(guān)性細(xì)菌性與真菌性腹膜炎的臨床對比分析

馮明亮 張輝 韋鋒

目的 對比單中心腹膜透析相關(guān)性細(xì)菌性與真菌性腹膜炎的臨床特點, 以期達(dá)到更好地預(yù)防及治療。方法 回顧性分析330例腹膜透析患者中發(fā)生相關(guān)性腹膜炎患者的臨床資料。結(jié)果 細(xì)菌性腹膜炎組患者退出率20.7%, 死亡率15.7%。晚期拔管的死亡率風(fēng)險比2.6。真菌性腹膜炎組退出率100.0%, 死亡率30.0%；3例死亡的患者拔管后均未進(jìn)行規(guī)律抗真菌治療。結(jié)論 在細(xì)菌性腹膜炎中,早期拔管可改善患者的預(yù)后。腹膜透析相關(guān)性真菌性腹膜炎臨床預(yù)后差, 提示拔管后進(jìn)行規(guī)律抗真菌治療可改善患者的預(yù)后。

腹膜炎; 真菌; 腹膜透析

腹膜透析(PD)是終末期腎臟病重要腎臟替代療法之一。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(以下簡稱腹膜炎)是腹膜透析的主要并發(fā)癥之一［1］。腹膜炎甚至是導(dǎo)致患者死亡的一個獨立危險因素。本研究擬對比分析腹膜透析相關(guān)性細(xì)菌性與真菌性腹膜炎的危險因素、發(fā)作特點、治療及預(yù)后, 以達(dá)到更好地預(yù)防與治療腹膜炎的目的, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資.330例2005年3月～2014年3月在本院腹膜透析中心進(jìn)行腹膜透析的患者為研究對象。所有患者均使用百特雙聯(lián)腹膜透析4腹膜透析液進(jìn)行透析。

1.2 研究方法 腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)按照1987年全國血液凈化會議提出的持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)并發(fā)感染性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷: ①有腹膜炎癥狀和體征；②腹膜透析液混濁, 白細(xì)胞計數(shù)＞100 個/mm3, 中性粒細(xì)胞比例＞50%；③細(xì)菌涂片或培養(yǎng)陽性, 真菌性腹膜炎必須找到真菌方可成立診斷。符合上述3條中2條可確診, 具有任何1條者為疑診。

所有腹膜炎患者根據(jù)致病菌培養(yǎng)結(jié)果分為細(xì)菌性腹膜炎組(BP)和真菌性腹膜炎組(FP)。觀察兩組患者的臨床資料,觀察患者有無糖尿病發(fā)生、腹膜炎發(fā)作特點、抗生素治療情況、拔除導(dǎo)管時間及預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗；多元COX回歸分析風(fēng)險比。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在330例腹膜透析患者中.131例(39.7%)患者發(fā)生腹膜炎, 共計228次。其中真菌性腹膜炎有10次, 占腹膜炎發(fā)生次數(shù)的4.4%.10例患者發(fā)生真菌性腹膜炎, 占發(fā)生腹膜炎患者的7.6%。

2.1 細(xì)菌性腹膜炎.330例患者中共有121例患者發(fā)生了細(xì)菌性腹膜炎, 其中男64例, 女57例。平均年齡(52±15)歲。糖尿病患者18例(14.9%), 非糖尿病患者103例(85.1%)。

25例退出患者中, 男14例, 女11例, 平均年齡(58±17)歲, 其中19例患者死亡.6例轉(zhuǎn)至血液透析。細(xì)菌性腹膜炎退出率為20.7%, 死亡率為15.7%。死亡組中糖尿病患者5例(26.3%)。糖尿病患者發(fā)生細(xì)菌性腹膜炎后退出率及死亡率均為27.8%(5例)。非糖尿病患者發(fā)生細(xì)菌性腹膜炎后退出率為19.4%(20例), 死亡率為13.6%(14例)。糖尿病患者組退出率及死亡率均高于非糖尿病患者組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

多元COX回歸分析示：對于細(xì)菌性腹膜炎死亡率的影響,糖尿病患者的風(fēng)險比為1.7(95%C.1.2.2.2)；晚期拔管(診斷腹膜炎10 d后)患者的風(fēng)險比為2.6(95%C.1.8.3.4)。見表1。

表 腹膜透析相關(guān)細(xì)菌性腹膜炎的風(fēng)險分析

2.2 真菌性腹膜炎.330例患者中有10例發(fā)生真菌感染,其中3例死亡.7例轉(zhuǎn)為血液透析。男7例, 女3例, 平均年齡(52±20)歲。退出率100.0%(10例), 死亡率30.0%(3例)。

4例發(fā)生真菌性腹膜炎前未發(fā)生過腹膜炎；6例有細(xì)菌性腹膜炎發(fā)作史, 其中1例有多次細(xì)菌性腹膜炎發(fā)作史。7例患者發(fā)生真菌性腹膜炎前3個月有使用廣譜抗生素病史,占真菌性腹膜炎患者的70.0%。6例腹水培養(yǎng)出真菌前先培養(yǎng)出細(xì)菌。

糖尿病組死亡率50.0%(1/2), 非糖尿病組死亡率25.0% (2/8)。3例死亡的真菌性腹膜炎患者拔管后因家庭原因出院,均未進(jìn)行規(guī)律抗真菌治療。

3 討論

感染性腹膜炎仍是腹膜透析最常見的并發(fā)癥, 它是導(dǎo)致腹膜透析失敗的主要原因［1］。既往的研究已提示白蛋白的低下以及基礎(chǔ)病是否是糖尿病均是影響細(xì)菌性腹膜炎的預(yù)后因素［2］。本研究也再次證明在細(xì)菌性腹膜炎中, 糖尿病患者有更高的退出率及死亡率, 而且提示對于難治性腹膜炎, 晚期拔管也是影響預(yù)后的一個因素。腹膜透析相關(guān)感染推薦方案(IS腹膜透析)［3］也建議對于使用合適的抗生素治療5 d無臨床改善的患者應(yīng)拔除導(dǎo)管。

真菌性腹膜炎死亡率明顯比細(xì)菌性腹膜炎高［4］, 國外報道［4,5］真菌性腹膜炎的死亡率介于5%～50%。本中心真菌性腹膜炎的死亡率為30.0%, 明顯超過同期細(xì)菌性腹膜炎的患者(15.7%)。據(jù)報道［5,6］真菌性腹膜炎發(fā)生率約占腹膜炎的1%～15%, 臨床上尤其好發(fā)于腹膜炎反復(fù)發(fā)作、使用過免疫抑制劑及長期或反復(fù)使用過多種抗生素的患者［7］。本中心的真菌性腹膜炎占腹膜炎發(fā)生次數(shù)的4.4%, 占發(fā)生腹膜炎患者的7.6%。70.0%的真菌性腹膜炎患者在發(fā)病前3個月使用過廣譜抗生素。這均提示若出現(xiàn)難治性腹膜炎, 且近期有廣譜抗生素用藥史的患者, 需警惕真菌性腹膜炎的發(fā)生。

真菌性腹膜炎的治療主要為導(dǎo)管拔除及抗真菌治療。有研究表明腹膜透析液培養(yǎng)陰性的患者中, 拔除的導(dǎo)管上經(jīng)?？梢耘囵B(yǎng)出真菌［8］。而早期拔管而不抗真菌治療可能是不充分的治療。若單純拔管而不抗真菌治療可能會增加腹膜粘連的風(fēng)險從而使患者失去重新開始腹膜透析的機(jī)會［9］。本中心的真菌性腹膜炎患者一旦確診均早期拔管并予相應(yīng)的抗真菌治療, 但有3例患者因家庭原因拔管后即出院, 未接受規(guī)律抗真菌治療, 最終死亡。這提示拔管后繼續(xù)接受抗真菌治療是必要的。IS腹膜透析［3］也建議一旦確診應(yīng)早期拔除腹膜透析導(dǎo)管, 并繼續(xù)使用抗真菌藥至少10 d, 甚至3～6周。

總之, 真菌性膜炎預(yù)后明顯比普通細(xì)菌性腹膜炎預(yù)后差,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)建議立刻拔管, 且拔管后至少繼續(xù)使用抗真菌藥物3～6周。對于腹痛嚴(yán)重, 即使腹膜透析液培養(yǎng)出細(xì)菌, 但抗菌治療效果差, 此時需警惕真菌性腹膜炎的發(fā)生, 應(yīng)反復(fù)進(jìn)行細(xì)菌及真菌的培養(yǎng)。若臨床懷疑真菌性腹膜炎, 雖致病菌培養(yǎng)結(jié)果未出, 也應(yīng)早期拔管。對難治性細(xì)菌性腹膜炎也應(yīng)早期拔管, 以改善患者的預(yù)后。

［1］ Johnson DW, Dent H, Hawley CM, et al. Associations of dialysis modality and infectious mortality in incident dialysis patients in Australia and New Zealand. Am J Kidney Dis.2009.53(2):290-297.

［2］ 馮明亮, 張輝, 鄭少莉, 等. 持續(xù)非臥床腹膜透析患者腹膜炎的臨床分析. 中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志.2010.11(3):219-221.

［3］ Li PK, Szeto CC, Piraino B, et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendations.2010 update. Perit Dial Int.2010.30(4):393-423.

［4］ Matuszkiewicz-Rowinska J. Update on fungal peritonitis and itstreatment. Perit Dial Int.2009.29(Supp.2):S161-S165.

［5］ Levallois J, Nadeau-Fredette AC, Labbé AC, et al. Ten-year experience with fungal peritonitis in peritoneal dialysis patients: antifungal susceptibility patterns in a North-American center. Int J Infect Dis.2012.16(1):e41-e43.

［6］ Prasad N, Gupta A. Fungal peritonitis in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int.2005.25(3):207-222.

［7］ Miles R, Hawley C, McDonald S, et al. Predictors and outcomes of fungal peritonitis in peritoneal dialysis patients. Kidney Int.2009.76(6):622-628.

［8］ Kerr CM, Perfect JR, Craven PC, et al. Fungal peritonitis in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Ann Intern Med.1983.99(1):334-336.

［9］ Struijk DG, Krediet RT, Boeschoten EW, et al. Antifungal treatment of Candida peritonitis in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis.1987.9(1):66-70.

Clinical comparative analysis of monocentric peritoneal dialysis-related bacterial and fungal peritonitis

FENG Ming-liang, ZHANG Hui, WEI Feng.
Department of Nephrology, Jiangmen City Central Hospital, Jiangme.529030, China

Objective To compare clinical characteristics of monocentric peritoneal dialysis-related bacterial and fungal peritonitis, in order to achieve better prevention and treatment. Methods Clinical data o.330 patients with peritoneal dialysis-related peritonitis were retrospectively analyzed. Results The exit rate and mortality rate in bacterial peritonitis group wer.20.7% an.15.7%. The death risk of late extubation wa.2.6. Fungal peritonitis group had exit rate and mortality rate a.100.0% an.30.0%. There wer.3 death cases without regular antifungal therapy after extubation. Conclusion Early extubation can improve prognosis of bacterial peritonitis. Due to poor clinical prognosis of peritoneal dialysis-related fungal peritonitis, implement of regular antifungal therapy after extubation can improve patients’ prognosis.

Peritonitis; Fungus; Peritoneal dialysis

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.35.002

2015-08-28］

529030 江門市中心醫(yī)院腎內(nèi)科(馮明亮 韋鋒),重癥醫(yī)學(xué)科(張輝)