窄帶光譜成像技術(shù)應(yīng)用于內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)治療大腸息肉的臨床效果觀察

孫金鋒 耿江橋 張智高 高瑞蓮

大腸息肉是消化道常見疾病，系大腸黏膜表面的隆起性病變，大腸息肉分為腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉兩種。目前息肉由腺瘤-癌的演變學(xué)說已得到公認[1]，大腸癌早期常缺乏特異癥狀而檢出率不高，一旦發(fā)現(xiàn)癌腫臨床已屬晚期，因此如何對大腸息肉安全、有效的治療是內(nèi)鏡醫(yī)師不斷努力的課題。目前大腸息肉診斷主要是大腸鏡檢查，同時開展很多內(nèi)鏡治療技術(shù)，主要有鈦夾治療、尼龍圈套扎、高頻電切、氬離子凝固、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)等[2]，本研究對臨床檢出的大腸息肉采取內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)（EPMR），同時將窄帶光譜成像技術(shù)（NBI）應(yīng)用于手術(shù)中，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

研究對象入選標準：內(nèi)鏡確診為大腸息肉者，符合EPMR術(shù)適應(yīng)癥且無禁忌癥者，術(shù)前內(nèi)鏡及病理診斷除去癌變病例，術(shù)后病理學(xué)證實基底及切緣處未見癌細胞者。入選本院內(nèi)鏡科2012年1月至2013年12月期間行大腸鏡檢查并檢出大腸息肉71例患者為研究對象，隨機分為EPMR組35例（42枚息肉）和EPMR+NBI組36例（42枚息肉），兩組患者在性別、年齡、息肉位置、息肉病理分型構(gòu)成等方面未見顯著差異（P ＞ 0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般臨床特征比較 [n（%）]

二、設(shè)備及用品

電子結(jié)腸鏡 （OLYMPUS CF-H260AI）、圖像處理系統(tǒng)（OLYMPUS CV-260SL）、內(nèi)鏡冷光源 （OLYMPUS CLV-260SL）、高頻電發(fā)生器（YH300A）、鈦夾（HX-610-135 型號和HX-610-090型號）、可旋轉(zhuǎn)式金屬鈦夾推進器（OlympusHX-115QR）、注射針（UM-200u-0423）、亞甲藍、腎上腺素（1:10 000）、生理鹽水。

三、治療方法

1.術(shù)前準備

患者術(shù)前常規(guī)進行心電圖、血常規(guī)、血糖、凝血功能等檢查，術(shù)前2周停用阿司匹林、抗血小板聚集藥物等。簽署知情同意書，進行腸道準備，術(shù)前2 d囑患者進清淡、半流食，禁止水果、蔬菜等粗纖維含量高的食物。檢查當日：聚乙二醇電解質(zhì)散137.15 g溶于2 000 mL水中，根據(jù)患者手術(shù)安排，囑其于術(shù)前每次服用200～300 mL，每隔15 min服用一次，于1.5 h內(nèi)服完，觀察腸道準備情況，以清水樣便為佳；對于檢查期間不能耐受饑餓的患者，可適量飲用糖水或靜滴50%葡萄糖注射液。對過度緊張與恐懼的患者進行指導(dǎo)，通過溝通緩解其不良情緒，告知其配合治療的方法，防止腸道痙攣及蠕動過快可肌肉注射阿托品。

2.EPMR組治療

患者內(nèi)鏡檢查找到息肉后，先于白光下觀察病變位置、大小、形態(tài)，調(diào)整病變至合適位置，黏膜下注射，充分抬舉病變，用圈套器分片圈套病變，進行分片切除，直至完全切除病變，回收全部病變送病理科檢查。

3.EPMR+NBI組治療

內(nèi)鏡檢查找到息肉后，白光下觀察病變位置、大小、形態(tài)，再通過NBI對病變血管分型進行觀察，通常以Sano分型為主，同時可以在放大內(nèi)鏡下NBI觀察腺管開口分型，多以Kudo分型為主；然后行分片黏膜切除，操作步驟同EPMR組，病變切除后NBI觀察創(chuàng)面黏膜組織與正常黏膜組織水腫情況，查看創(chuàng)面是否存在病變組織殘留，如有殘留繼續(xù)行內(nèi)鏡下殘留組織切除處理，切除后病變?nèi)克筒±頇z查。

4.術(shù)后處理

息肉切除后制動3 d，半流食3 d，2周內(nèi)禁止飲酒、辛辣飲食、泡澡，盡量減少活動，如出現(xiàn)腹痛、便血等疑似出血癥狀及時就診。

四、觀察指標

觀察兩組患者手術(shù)及術(shù)中出血情況，術(shù)后隨訪1～2年，觀察術(shù)后出現(xiàn)穿孔、息肉復(fù)發(fā)等情況。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，構(gòu)成比數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，不滿足條件者四格表數(shù)據(jù)采用fisher精確概率法計算P值，列聯(lián)表數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney-U秩和檢驗，P＜0.05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者均成功切除大腸息肉，EPMR組3枚息肉（7.14%）術(shù)中出血，1枚術(shù)后出血（2.38%），未出現(xiàn)穿孔病例，術(shù)后隨訪6枚息肉復(fù)發(fā)（14.29），系于瘢痕處有新病變長出。EPMR+NBI組2枚息肉術(shù)中出血（4.76%），無術(shù)后出血及穿孔病例，術(shù)后隨訪未見息肉復(fù)發(fā)。兩組患者息肉術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異顯著（P<0.05），見表 2。

表2 兩組手術(shù)效果及術(shù)后息肉復(fù)發(fā)比較 [n（%）]

討 論

大腸癌發(fā)病率每年以2%的速度遞增，在全球范圍內(nèi)發(fā)病率排名第3，僅次于乳腺癌及肺癌[3]。據(jù)統(tǒng)計，大腸癌5年生存率≤40%，而大腸息肉直徑≥2 cm是公認的大腸癌重要的癌前病變，因此早期發(fā)現(xiàn)大腸息肉，早期進行干預(yù)及治療，對降低大腸癌發(fā)病率及改善預(yù)后意義重大。有研究表明，對大腸息肉行內(nèi)鏡下切除，可使大腸癌發(fā)病率下降80%，患者病死率下降70%[4]。

大腸鏡檢查可直觀反映大腸息肉的大小、位置及形態(tài)，臨床應(yīng)用十分廣泛，但普通內(nèi)鏡檢查時往往因患者過度緊張導(dǎo)致腸道痙攣或蠕動加快，腸道黏膜皺襞不能充分打開，導(dǎo)致很多病變不能及時被發(fā)現(xiàn)。窄帶光譜成像技術(shù)（NBI）是臨床新興的技術(shù)，目前廣泛應(yīng)用于頭頸部及消化道疾病的診斷中。NBI通過窄帶濾光器分別將紅光、綠光和藍光成分分別過濾，利用三種光波的特性來觀察黏膜微細結(jié)構(gòu)，比如紅光顯示黏膜下血管，綠光顯示黏膜中間層的血管，藍光顯示表淺毛細血管網(wǎng)及黏膜的微細構(gòu)造，因此采用NBI我們可清晰觀察到息肉的微結(jié)構(gòu)，通過正常黏膜與病變部位微結(jié)構(gòu)的對比，很容易發(fā)現(xiàn)病變。在診斷方面，有研究報道NBI下的病灶異常檢出率與病理結(jié)果陽性率的一致性高達90%以上，敏感性和特異性高達91.7%[5]，更重要的是NBI在病變微結(jié)構(gòu)觀察方面可達到與染色內(nèi)鏡相似的效果，且在腫瘤的診斷方面，敏感性、特異性及準確性均高于染色內(nèi)鏡[6]，而且操作簡便，還省去了染料的準備過程，避免了染色不佳導(dǎo)致病灶觀察受限等因素。

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）是微創(chuàng)治療大腸息肉的一項新技術(shù)，廣泛用于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的消化道早期癌變、廣基息肉、平坦型病變等。臨床可根據(jù)病變情況采取不同的術(shù)式如EMRC、EPMR，對于不能一次圈套切除的病變，一般選擇EPMR居多。EPMR手術(shù)過程中需注意以下幾點：①術(shù)前需對病變界限準確判斷，標記的范圍直接關(guān)系手術(shù)黏膜切除的大小，因此需制定合適的標記范圍[7]。②黏膜下注射是整個手術(shù)的關(guān)鍵步驟，直接關(guān)系手術(shù)成敗，首先要確定注射點，一般選擇病變的口側(cè)，也有選擇肛側(cè)，對于較淺的病灶可直接于病變中央進針[8]。其次是注射劑的選擇，目前多選擇生理鹽水、高滲鹽水、1:10 000腎上腺素鹽水、透明質(zhì)酸、甘油果糖等。生理鹽水和1:10 000腎上腺素鹽水的優(yōu)點是價格低廉，取材方便，病變抬起后，隨著藥液的吸收，張力逐漸降低使病變基底部變軟，容易套取切除，另外腎上腺素還有預(yù)防出血的作用，只是腎上腺素吸收速度快，要求術(shù)者快速而熟練的操作。高滲鹽水、甘油果糖、透明質(zhì)酸優(yōu)點是黏膜抬起時間長，術(shù)者可充分套取病變，缺點是黏膜抬起后張力增大，容易導(dǎo)致病變被圈套住后圈套器滑脫現(xiàn)象[9]，因此，術(shù)者可根據(jù)病變具體情況及操作時間選擇合適的注射劑種類。第三是注射劑用量的控制，一般直徑10 mm左右的病變需注射2～5 mL注射劑，病變較大的可適當增加注射量，如果注射量已經(jīng)大于5 mL后，病變?nèi)詿o明顯隆起時，提示進針過深或者病變與黏膜下肌層或深層出現(xiàn)粘連情況，繼續(xù)操作容易導(dǎo)致失敗[10]。③術(shù)中應(yīng)有計劃的對息肉進行切除，操作的關(guān)鍵是在術(shù)野中充分暴露病灶，可先圈套息肉頭端進行切除，暴露出息肉根部后，進行黏膜下注射抬舉病灶口側(cè)，充分暴露病灶并切除。操作中注意圈套切除黏膜基底部的直徑最好不超過1 cm，否則容易出血[11]。④術(shù)后注意對殘留組織及并發(fā)癥的處理，小的殘留組織可經(jīng)電凝或APC噴凝去除，大的殘留組織需圈套切除。創(chuàng)面出血的可噴灑止血藥、電凝、APC噴凝等止血，創(chuàng)面較大的應(yīng)用鈦夾夾閉，避免出血、穿孔等并發(fā)癥[12]。

本研究將NBI技術(shù)應(yīng)用與EPMR術(shù)中，通過NBI對息肉存在的腸段進行搜尋，對比觀察黏膜微結(jié)構(gòu)，查看腺管開口及血管走行，比較容易發(fā)現(xiàn)與腸黏膜顏色相近的息肉，同時判斷出病變的范圍、大小，確定病變Sano和Kudo分型。同時在NBI下觀察病變微結(jié)構(gòu)，準確顯示病變界限，為術(shù)者準確標記病變范圍提高方便，避免因病變范圍標記不清導(dǎo)致創(chuàng)面增大或病變切除不徹底[13]。本研究的大腸息肉患者在EPMR術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用NBI技術(shù)，術(shù)中出血量及術(shù)后出血量均較單獨EPMR術(shù)的患者組少，尤其是息肉復(fù)發(fā)率顯著低于單獨進行EPMR術(shù)的患者。本研究手術(shù)體會是，通過聯(lián)合NBI對創(chuàng)面黏膜微結(jié)構(gòu)進行觀察，一方面可準確判斷創(chuàng)面殘留組織的存在，另一方面可準確鑒別正常黏膜的充血水腫與病變殘留組織，避免了盲目治療引起的出血、穿孔等副損傷。

總之，EPMR術(shù)中應(yīng)用NBI技術(shù)治療大腸息肉患者，較單獨應(yīng)用EPMR術(shù)治療顯著降低了復(fù)發(fā)率，患者術(shù)中及術(shù)后出血率低于單純EPMR術(shù)，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

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