糖尿病神經(jīng)病變家族譜

徐焱成

武漢大學(xué)中南醫(yī)院

徐焱成 教授，一級(jí)主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，博士后流動(dòng)站指導(dǎo)教師；武漢大學(xué)中南醫(yī)院內(nèi)分泌科學(xué)科帶頭人，內(nèi)分泌和綜合醫(yī)療科首席專家；先后任中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)委員和副秘書長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)常務(wù)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)湖北省糖尿病學(xué)會(huì)主任委員，現(xiàn)為中華醫(yī)學(xué)會(huì)湖北省內(nèi)分泌學(xué)會(huì)主任委員；擔(dān)任多個(gè)專業(yè)雜志編委，主編及副主編專著18部，發(fā)表論文180余篇；享受政府津貼，獲國(guó)家和省自然基金及科技攻關(guān)課題多項(xiàng)，獲湖北省政府科技進(jìn)步獎(jiǎng)（第一負(fù)責(zé)人）多項(xiàng)。

糖尿病神經(jīng)病變（diabetic neuropathy）是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，可涉及全身各部位的神經(jīng)，由于受累的神經(jīng)不同，以及嚴(yán)重程度不同而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。按照糖尿病神經(jīng)病變累及的部位可分為兩大類，即周圍神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）

2010年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）糖尿病周圍神經(jīng)病變指南根據(jù)其不同的臨床表現(xiàn)將糖尿病周圍神經(jīng)病變分為以下6型：

1.對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變

遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病 即典型DPN（DSPN),是DPN中最常見(jiàn)的類型，約占糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病變的95%。主要癥狀為四肢末端麻木、刺痛，感覺(jué)異常，多從下肢開(kāi)始，由足趾向上發(fā)展。短襪及手套形分布的感覺(jué)障礙是其典型表現(xiàn)。體格檢查顯示足部皮膚色澤暗淡，汗毛稀少，皮溫較低；痛溫覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)減退或缺失，踝反射正?；蜉p度減退，運(yùn)動(dòng)功能基本正常。

近端對(duì)稱性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變 急性或慢性起病，開(kāi)始為腿上部或下背部疼痛，以后逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性肌無(wú)力，緩慢進(jìn)行達(dá)數(shù)周或數(shù)月，膝腱反射減弱或消失，肌電圖顯示為神經(jīng)源性損害。

2.局灶性單神經(jīng)病變

主要累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、股神經(jīng)，導(dǎo)致相應(yīng)支配部位的皮膚疼痛、感覺(jué)麻木、感覺(jué)減退甚至感覺(jué)消失，肌肉麻痹等(如腕管綜合征）；還常累及單支顱神經(jīng)，以動(dòng)眼神經(jīng)最常見(jiàn)，其次是面神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)等，出現(xiàn)眼瞼下垂、復(fù)視、斜視。

3.非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變

即同時(shí)累及多個(gè)單神經(jīng)的神經(jīng)病變，起病急，以運(yùn)動(dòng)障礙為主，出現(xiàn)肌肉無(wú)力、萎縮，踝反射減弱或消失，大多數(shù)會(huì)在數(shù)月后自愈。

4.多發(fā)性神經(jīng)根病變

腰段多發(fā)神經(jīng)根變性，尤其是L2、L3和L4。多起病較急，主要見(jiàn)于下肢近端肌群受累，患者主要表現(xiàn)為單一患肢近端肌肉無(wú)力、疼痛，一般為單側(cè)，胸段神經(jīng)根病變易與心絞痛、胃腸道癥狀相混淆，夜間癥狀嚴(yán)重，體檢可發(fā)現(xiàn)肌無(wú)力及感覺(jué)過(guò)敏。

5.自主神經(jīng)病變

心血管自主神經(jīng)癥狀 安靜時(shí)心率加快而運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不能加快，直立性低血壓、暈厥，冠脈舒縮功能異常，無(wú)痛性心肌梗死，心臟驟停。

消化系統(tǒng)癥狀 食管反流征，胃輕癱，胃麻痹，腸麻痹，腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。

泌尿生殖系統(tǒng)癥狀 尿潴留、尿失禁，男性骶神經(jīng)自主神經(jīng)病變還可引起陽(yáng)痿、早泄。

汗腺與周圍血管癥狀 患者下肢皮膚干、涼、無(wú)汗、干裂，而上半身大量出汗。

6.急性感覺(jué)性（痛性）神經(jīng)病變

因血糖劇烈波動(dòng)而致，如DKA胰島素治療使血糖波動(dòng)過(guò)大引起胰島素性神經(jīng)病變（新生神經(jīng)纖維發(fā)生的異常沖動(dòng)），主觀疼痛癥狀嚴(yán)重，呈刀割、火燒樣劇痛，夜間加劇，但客觀檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

糖尿病中樞神經(jīng)病變

糖尿病中樞神經(jīng)病變根據(jù)其累及的部位不同分為腦部損傷、脊髓損傷和錐體束損傷：

1.糖尿病腦部損傷

糖尿病性腦白質(zhì)脫髓鞘 因糖代謝的紊亂致已經(jīng)發(fā)育成熟的正常髓鞘磷脂被破壞。頭顱MRI檢查顯示：大腦白質(zhì)（卵圓中心、胼胝體）脫髓鞘影像。臨床表現(xiàn)為失眠、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍等。

糖尿病腦病 長(zhǎng)期慢性高血糖可造成毛細(xì)血管基底膜增厚，管腔狹窄，另糖尿病患者脂代謝紊亂，造成血液黏稠度升高，血流緩慢，可致腦血流量減少。腦血流量的降低可使大腦對(duì)信息的認(rèn)識(shí)、加工、整合等過(guò)程發(fā)生障礙，主要表現(xiàn)為學(xué)習(xí)能力下降，記憶功能減退，語(yǔ)言、理解、判斷等能力受影響，可伴有神情淡漠，表情呆滯，反應(yīng)遲鈍，嚴(yán)重者生活不能自理。

糖尿病低血糖性腦病 有高胰島素血癥的2型糖尿病個(gè)體和使用胰島素治療的糖尿病患者常常發(fā)生低血糖反應(yīng)。當(dāng)血糖低于3.0mmol/L時(shí)，會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能的損傷，而大腦不同區(qū)域的功能損傷程度是不同的，注意力和反應(yīng)速度最易受到損害。另外，低血糖還可誘發(fā)糖尿病性癲癇。

糖尿病性腦血管病 糖尿病患者血糖濃度高，血粘度和血小板粘附能力增強(qiáng)，抗凝血活力和纖溶活力下降，毛細(xì)血管基底膜增厚，使管腔狹窄，血流緩慢，易形成腦血栓。糖尿病患者腦血栓形成，腦動(dòng)脈痙攣，腦栓塞導(dǎo)致腦組織液化，萎縮。

急性并發(fā)癥導(dǎo)致的腦部病變 包括高滲性高血糖昏迷和糖尿病酮癥酸中毒。因患者嚴(yán)重高血糖，體液高滲、電解質(zhì)紊亂，腦細(xì)胞脫水，尤其是老年人腦動(dòng)脈供血不足，出現(xiàn)一系列腦病癥狀，主要有嗜睡、幻覺(jué)、失語(yǔ)、定向障礙、煩躁、淡漠、最后昏迷。

2.糖尿病脊髓損傷

糖尿病性脊髓性共濟(jì)失調(diào) 又稱為假性脊髓癆，主要為脊髓后根及后索損害。膝腱反射消失，深感覺(jué)喪失，患者步態(tài)不穩(wěn)，合并膀胱張力降低，有時(shí)出現(xiàn)雙下肢閃電樣疼痛。

糖尿病性肌萎縮 多見(jiàn)于老年患者，表現(xiàn)為進(jìn)行性肌肉萎縮，且以肢體近端肌萎縮較遠(yuǎn)端嚴(yán)重，呈非對(duì)稱性或一側(cè)性，以骨盆帶、股四頭肌為主的肌肉疼痛、無(wú)力及萎縮。病理發(fā)現(xiàn)脊髓前角細(xì)胞消失，多由前根及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害引起逆行性損害所致。

糖尿病性脊髓軟化 脊髓軟化的發(fā)生主要和糖尿病引起動(dòng)脈硬化有關(guān)，它使脊髓血管閉塞缺血及少量出血。如果脊前動(dòng)脈閉塞則引起該動(dòng)脈在脊髓腹側(cè)2/3的供應(yīng)區(qū)發(fā)生廣泛的軟化，臨床上表現(xiàn)為截癱、感覺(jué)缺失平面及大小便括約肌障礙等。由于脊髓后索由脊后動(dòng)脈供應(yīng)，側(cè)支循環(huán)豐富，故可不受損害而保持正常的位置覺(jué)及震動(dòng)覺(jué)。

糖尿病性肌萎縮側(cè)索硬化綜合征 多見(jiàn)于有較長(zhǎng)糖尿病史的成人，表現(xiàn)為上肢遠(yuǎn)端肌萎縮，可以對(duì)稱分布，有明顯全身“肉跳”及腱反射亢進(jìn)。本病進(jìn)展十分緩慢，病程長(zhǎng)達(dá)10年之久，但肌萎縮仍較輕。肌電圖表現(xiàn)為H反射消失，腓總神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度延長(zhǎng)。

3.糖尿病錐體束損傷

錐體束是在大腦、腦干、脊髓中下行的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維組成的神經(jīng)纖維束，包括皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束，起止距離長(zhǎng)，容易受損。皮質(zhì)脊髓束損傷主要表現(xiàn)在肌張力增高、肌力減退及病理征?？捎弥袠羞\(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間檢查來(lái)診斷。