從內(nèi)控角度探討醫(yī)院往來賬款管理

李莉娜

北京大學(xué)第一醫(yī)院財務(wù)處，北京 100034

醫(yī)院往來賬款是醫(yī)院在經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動中形成的債權(quán)、債務(wù)關(guān)系。為醫(yī)院流動資產(chǎn)和流動負(fù)債的重要組成部分，主要包括應(yīng)收賬款、預(yù)付賬款、應(yīng)付賬款、預(yù)收賬款、其他應(yīng)收款、其他應(yīng)付款等。往來賬款直接影響醫(yī)院的現(xiàn)金流、資金周轉(zhuǎn)和使用以及內(nèi)部風(fēng)險管控[1]。

1醫(yī)院往來賬款管理主要內(nèi)容

1.1醫(yī)療業(yè)務(wù)相關(guān)款項

醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生預(yù)收、應(yīng)收未收，應(yīng)付未付的往來款項，包括預(yù)收住院患者押金，應(yīng)收醫(yī)?？?，門診/住院患者欠費，患者租用醫(yī)院輪椅、氧氣瓶等醫(yī)療用品的押金。主要體現(xiàn)在應(yīng)收在院患者醫(yī)療款、應(yīng)收醫(yī)療款、預(yù)收醫(yī)療款等科目。

1.2其他對外業(yè)務(wù)相關(guān)款項

醫(yī)院采購設(shè)備、物資、耗材、藥品等，科研、專項經(jīng)費等形成應(yīng)收未收，應(yīng)付未付往來款項。包括合同簽訂后預(yù)付的采購定金，應(yīng)付未付的采購貨款，工程尾款押金、設(shè)備保證金、后勤保證金等。主要體現(xiàn)在預(yù)付賬款、應(yīng)付賬款科目。

1.3內(nèi)部業(yè)務(wù)相關(guān)款項

醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)報銷形成的往來款項，包括收費員、采購員的備用金，職工外出辦理業(yè)務(wù)請示的借款，工會、黨支部活動經(jīng)費，職工辦理車卡、門卡等業(yè)務(wù)繳納的押金，出國保證金等。主要體現(xiàn)在其他應(yīng)收款、其他應(yīng)付款科目。

2醫(yī)院現(xiàn)有往來賬管理中存在的問題

2.1往來賬科目設(shè)置混亂，串戶現(xiàn)象嚴(yán)重

按新會計制度的規(guī)定，醫(yī)院往來賬戶設(shè)置輔助賬核算功能，但設(shè)置分類不合理，無統(tǒng)一規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)。按業(yè)務(wù)時間、內(nèi)容進(jìn)行項目設(shè)置時，項目編碼不統(tǒng)一，項目名稱不具體，摘要信息不明確；按供應(yīng)商、部門人員或崗位進(jìn)行分類設(shè)置時，不同業(yè)務(wù)涉及同一供應(yīng)商重復(fù)設(shè)置，同一事項不同崗位重復(fù)設(shè)置；部分無法歸類的項目直接按事項逐一設(shè)置明細(xì)科目；并且不同分類設(shè)置之間的業(yè)務(wù)交叉。如此會計人員記賬時容易迷惑混亂，串戶現(xiàn)象嚴(yán)重，年底核算對賬目困難，難以發(fā)現(xiàn)財務(wù)工作和相關(guān)管理工作的問題。

2.2往來賬務(wù)處理不規(guī)范，不合理掛賬

2.2.1利用應(yīng)付賬款科目虛構(gòu)購置業(yè)務(wù)，套取財政資金，多頭掛賬 財政項目未按時完成，缺乏相關(guān)手續(xù)，為占用年底剩余預(yù)算，申請財政資金支付后掛往來賬戶。后期由于各種原因該項目未能開展，由于財政資金?？顚Ｓ们屹Y金量大，醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)不敢動用，財務(wù)部門更不知所措，便應(yīng)付和應(yīng)收兩頭掛賬，虛高了資產(chǎn)和負(fù)債，并由此造成了長期掛賬，形成老大難問題。

2.2.2潛虧、潛盈掛賬 醫(yī)院支付的預(yù)付款如工程、資產(chǎn)采購等款項，由于換屆等原因一直掛賬未處理，成為潛虧掛賬；應(yīng)付醫(yī)療耗材款，由于供應(yīng)商破產(chǎn)、逾期未年檢、重大違法行為等原因被吊銷查處的公司，無法支付債務(wù)人的款項未處理，形成潛盈掛賬[2]。

2.2.3運用往來賬戶操作收入和結(jié)余，設(shè)立賬外賬和粉飾小金庫 很多醫(yī)院把科室結(jié)余、活動結(jié)余、其他來源經(jīng)費結(jié)余計入其他應(yīng)付款賬戶中，用于日常的獎金發(fā)放過渡科目，以達(dá)到避稅目的，實質(zhì)是小金庫性質(zhì)，應(yīng)該杜絕該現(xiàn)象。

3.3.1醫(yī)療業(yè)務(wù)往來賬款內(nèi)部控制 醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策以及患者的實際情況分析總結(jié)應(yīng)收醫(yī)療款收回的風(fēng)險，對臨床科室醫(yī)療業(yè)務(wù)中相關(guān)問題提出意見和建議，并分科室、分人員下達(dá)指標(biāo)，對于影響下年總額預(yù)付指

2.2.4原始憑證缺失掛賬 賬務(wù)處理過程中，存在歸口管理部門與財務(wù)部門的憑證傳遞時間差，為達(dá)到賬賬相符，即使手續(xù)不全，原始憑單缺失也直接計入往來賬戶里；或者審核發(fā)現(xiàn)原始憑證有問題，但與業(yè)務(wù)部門溝通不暢無法退回，為體現(xiàn)業(yè)務(wù)也進(jìn)行了掛賬處理。該類掛賬不是實質(zhì)意義上的往來賬款[3]，但混淆于往來賬款中后期清理帶來麻煩，并大量占用資金，影響資金的使用效率。

2.3往來賬戶核對清理不及時，追回難度加大

醫(yī)院往來賬款有大量歷史遺留問題，賬項大，賬齡長，核對清查工作不及時，力度不夠。由于涉及的往來主體較多，有的醫(yī)院長期不主動對賬，對往來函證工作不夠重視。內(nèi)部管理中由于會計憑證傳遞失誤或者記錄上差錯等原因造成漏付多付等情況，長期不清理發(fā)現(xiàn)不了問題，造成雙方的不必要的債務(wù)糾紛。

來自偏遠(yuǎn)山區(qū)的出院病人欠費，無名氏搶救，三無人員，家庭經(jīng)濟困難病人欠費，長期掛賬，物價上漲后，催收成本遠(yuǎn)大于欠費額，追回難度加大，形成壞賬，造成醫(yī)院不必要損失。醫(yī)保部門因醫(yī)?；鸩蛔阋t(yī)院分擔(dān)醫(yī)療費用[4]，醫(yī)?；鹬Ц稌r有醫(yī)院墊付部分，形成的醫(yī)保欠費，占用醫(yī)院大量資金，收回周期長。2012年新舊制度銜接，期初上賬時，沒有對2012年前的歷史遺留問題進(jìn)行清理和核對。

2.4醫(yī)保往來資金往來賬問題

2013年北京市實施醫(yī)保費總額預(yù)付制度，醫(yī)院設(shè)立“應(yīng)收醫(yī)療款—應(yīng)收醫(yī)?？睿ㄡt(yī)療總額預(yù)付款）”科目核算總額預(yù)付內(nèi)醫(yī)保費的結(jié)算差額，核算方法為每月收到醫(yī)?？傤~預(yù)付款時，貸記應(yīng)收醫(yī)?？睢傤~預(yù)付，收到門診住院報表時借記應(yīng)收醫(yī)?？睢T診/住院,貸記收入；年終決算時結(jié)轉(zhuǎn)應(yīng)收醫(yī)?？羁傤~預(yù)付科目與應(yīng)收醫(yī)?？铋T診/住院，差額計入收入或沖支出。

但核算時出現(xiàn)以下問題，北京市醫(yī)保機構(gòu)清算工作在次年的6、7月份完成，當(dāng)年無法及時確認(rèn)收入；次年提供清算數(shù)據(jù)為全額口徑，確認(rèn)收入無依據(jù)區(qū)分門診和住院結(jié)算差額；即使次年按一定的方法區(qū)分，全年的收入也只能確認(rèn)在次年某月，無法準(zhǔn)確反映當(dāng)期收入狀況，不符合收入費用配比原則。當(dāng)年年底應(yīng)收醫(yī)療款則出現(xiàn)貸方余額，虛高應(yīng)收賬款，收入核算不實，影響當(dāng)年財務(wù)報表的真實性。

上訴問題看出，醫(yī)院往來賬管理關(guān)乎醫(yī)院經(jīng)營業(yè)務(wù)各方面，透露出醫(yī)院管理的缺陷和漏洞，如果不發(fā)現(xiàn)和解決問題，嚴(yán)重影響醫(yī)院的資金使用效率，增大醫(yī)院經(jīng)營風(fēng)險。要解決往來賬的管理中出現(xiàn)的各種問題，應(yīng)該加強醫(yī)院內(nèi)部控制制約機制，不斷建立和完善醫(yī)院內(nèi)部管理制度,堵塞漏洞，消除隱患，防止并及時發(fā)現(xiàn)、糾正錯誤及舞弊行為，保證單位的資產(chǎn)安全、完整。

3分析造成醫(yī)院往來賬款問題的原因及解決辦法

以下從內(nèi)部控制構(gòu)成五要素[5]分析造成醫(yī)院往來賬款上述問題的原因及解決辦法。

3.1控制環(huán)境

現(xiàn)有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)大多源于醫(yī)療臨床崗位，不重視醫(yī)院的財務(wù)管理。醫(yī)院定期換屆，領(lǐng)導(dǎo)重視任期內(nèi)成績，不理舊賬，歷史遺留問題掛賬嚴(yán)重。往來賬款多數(shù)不影響敏感指標(biāo)，不能與醫(yī)院的實在資產(chǎn)和收支聯(lián)系起來[6]，財務(wù)部門和業(yè)務(wù)部門也不重視。醫(yī)院內(nèi)控制度和財務(wù)制度不健全，往來賬款管理制度薄弱或有章不循。要改變控制環(huán)境，應(yīng)從以下3個方面努力。

①首先要進(jìn)行全面的摸底清查，把歷史的問題和嚴(yán)重性展示給領(lǐng)導(dǎo)，提出預(yù)防問題的機制，制定往來賬清理方案，引起領(lǐng)導(dǎo)重視。②其次建立完善的財務(wù)制度，對往來賬款進(jìn)行準(zhǔn)確核算。根據(jù)摸底情況對所有的往來賬進(jìn)行歸類，根據(jù)歸類制定相適應(yīng)的輔助賬核算方式，輔助賬設(shè)置要清楚明晰，項目內(nèi)容明確，編碼統(tǒng)一，會計記賬準(zhǔn)確到位，賬務(wù)處理規(guī)范，摘要清晰明確，前后核銷一致，做到余額準(zhǔn)確，明細(xì)賬與總賬相符。③建立完善的內(nèi)控制度與流程，調(diào)動全院上下積極性，形成良好的控制環(huán)境。

3.2風(fēng)險評估

醫(yī)院對往來賬管理風(fēng)險認(rèn)識不到位，未開展風(fēng)險評估。要從基礎(chǔ)開始建立風(fēng)險評估機制，首先要樹立風(fēng)險意識，從外部原因和內(nèi)部原因兩方面[3]針對醫(yī)院現(xiàn)有往來賬問題及管理制度總結(jié)風(fēng)險控制點，建立有效的風(fēng)險管理系統(tǒng)，通過風(fēng)險預(yù)警、識別、評估、分析報告等措施，對財務(wù)和經(jīng)營風(fēng)險進(jìn)行全面防范和控制。由此總結(jié)的風(fēng)險控制點見表1。

表1 醫(yī)院往來帳管理的風(fēng)險控制點

3.3控制活動

往來賬管理中內(nèi)部控制程序不完善，控制活動未實施到位，造成往來賬務(wù)管理嚴(yán)重失控。應(yīng)從以下幾個方面建立內(nèi)控制度和程序。標(biāo)變化的直接科室給與獎懲。

患者的欠費情況應(yīng)在HIS系統(tǒng)設(shè)置費用上限事前進(jìn)行控制，對于費用不足擅自開單的科室給與警告提醒，并對因此造成患者欠費情況給與通報批評。根據(jù)應(yīng)收患者欠費情況設(shè)置臺賬，登記患者的欠費增減變化，定期編制應(yīng)收患者欠費的分布情況，對于欠費患者科室較多的科室給與通報。對于患者的欠費應(yīng)督促催收，無名氏搶救，三無人員，家庭經(jīng)濟困難患者欠費，應(yīng)該及時與相關(guān)部門聯(lián)系，長期未催收的欠費應(yīng)及時結(jié)轉(zhuǎn)壞賬。

3.3.2其他對外業(yè)務(wù)往來賬款的內(nèi)部控制 ①應(yīng)付賬款的記錄必須獨立于請購、采購、驗收、付款的崗位，以保證采購付款環(huán)節(jié)中的控制有效實施，防止串通舞弊。

②對于有預(yù)付款的交易，要在收到供應(yīng)商發(fā)票后及時將預(yù)付金額沖抵部分發(fā)票金額，以記錄應(yīng)付賬款。

③每月末應(yīng)核對供應(yīng)商的對賬單，核對工作應(yīng)獨立于應(yīng)付賬款明細(xì)賬記錄工作，應(yīng)由財務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)或其授權(quán)專人辦理，任何差異應(yīng)受到追查，若結(jié)果表明無會計賬務(wù)處理錯誤，應(yīng)及時與供應(yīng)商取得聯(lián)系核實以調(diào)整差異。

④制定往來賬款定期清理計劃，對長期無人追索的款項應(yīng)進(jìn)行調(diào)查，確屬不需付或無法收回的賬款，應(yīng)報有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批示，及時轉(zhuǎn)入收入賬戶或壞賬處理。

3.3.3內(nèi)部業(yè)務(wù)往來賬款的內(nèi)部控制 ①建立明確的職責(zé)分工制度。貨幣資金的收支與記賬分離，經(jīng)辦人員與審核人員分離，這樣可以防止惡意串通。②建立備用金領(lǐng)用和報銷制度。應(yīng)盡量實行定額備用金制。備用金應(yīng)實行專人保管，并在規(guī)定期限內(nèi)報銷；備用金的領(lǐng)用和報銷，應(yīng)根據(jù)金額不同建立授權(quán)和批準(zhǔn)制度，報銷時應(yīng)按領(lǐng)取時對應(yīng)用途報銷；年底應(yīng)全部收回，次年再借。對無正當(dāng)理由不按期報銷的職工應(yīng)予以一定處罰。③對于職工借款建立備抵賬戶，了解往來賬的去向，長期借款不還的，財務(wù)有權(quán)從經(jīng)辦職工的工資中扣回，并實行一定的獎懲制度。④所有其他應(yīng)收應(yīng)付款項應(yīng)定期清理，制定催款制度，防止出現(xiàn)壞賬。

3.4信息與溝通

醫(yī)院往來賬管理的問題，源于信息溝通工作的欠缺?，F(xiàn)有醫(yī)院財務(wù)人員重核算，輕管理。只完成往來賬的會計核算記賬，未定期進(jìn)行明細(xì)及余額對賬，更沒有相關(guān)的賬齡和風(fēng)險的分析。財務(wù)人員自己都不清楚往來賬務(wù)管理的問題，更不能及時與相關(guān)業(yè)務(wù)科室進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)解決往來賬的清理，也不能及時向上級主管領(lǐng)導(dǎo)匯報，由此惡性循環(huán)，沒有專業(yè)財務(wù)知識的領(lǐng)導(dǎo)無法對此重視。

因此醫(yī)院往來賬管理不只是財務(wù)部門的一項微不住道的工作，應(yīng)該從往來賬管理中發(fā)現(xiàn)和總結(jié)醫(yī)院管理的缺陷和漏洞，并及時與醫(yī)院臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔、管理等各部門定期交流，互相配合，不僅改善往來賬管理工作，更是完善醫(yī)院管理，發(fā)現(xiàn)并糾正徇私舞弊的行為。應(yīng)從以下幾個方向努力：

①根據(jù)應(yīng)收應(yīng)付賬款具體情況制定對賬期限，醫(yī)?？?、耗材、藥品采購等長期業(yè)務(wù)每月核對一次，零星業(yè)務(wù)每半年對賬一次；對賬應(yīng)采用書面函證形式，編制往來賬差異調(diào)節(jié)表且需對賬雙方簽字確認(rèn)。②財務(wù)部門往來賬款分管人員應(yīng)根據(jù)對賬情況、賬齡分析的結(jié)果，將往來賬款的情況以書面形式反饋給歸口管理部門和業(yè)務(wù)部門，并督促其制定清理方案，以加強往來賬款的日常管理與清理力度。③歸口管理和業(yè)務(wù)部門應(yīng)根據(jù)往來賬的清收方案，向財務(wù)處匯報成果以便及時進(jìn)行賬務(wù)核銷。

3.5監(jiān)督

醫(yī)院往來賬款管理問題根源不僅在于自身的內(nèi)控制度建設(shè)、流程設(shè)計的缺陷，還在于財務(wù)內(nèi)部控制管理失去相互制約作用，管理脫節(jié)；對內(nèi)控制度、流程執(zhí)行控制活動的監(jiān)督缺失?，F(xiàn)有醫(yī)院的內(nèi)部審計部門由于其定位、人員、獨立性、審計范圍等原因限制還不能充分發(fā)揮其內(nèi)部監(jiān)督作用[7]。

要加強往來賬管理的監(jiān)督，不但要業(yè)務(wù)相關(guān)科室互相監(jiān)督，還應(yīng)發(fā)揮內(nèi)部審計部門的監(jiān)督職責(zé)。應(yīng)從以下幾個方面入手：①合同執(zhí)行監(jiān)督。內(nèi)審部門每月應(yīng)對合同執(zhí)行情況進(jìn)行專項檢查，重點審計監(jiān)督無合同付款情況，并對檢查結(jié)果形成書面報告，以減少醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險。②定期追蹤和核查的監(jiān)督。內(nèi)審部門應(yīng)定期對財務(wù)往來賬進(jìn)行審計，審計財務(wù)是否合理核算債權(quán)債務(wù)，是否高估和低估往來賬款，制定往來賬款清理計劃并執(zhí)行，關(guān)注非正常的往來明細(xì)科目和賬面，發(fā)現(xiàn)問題，消除徇私舞弊等行為。③預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督。內(nèi)審部門年底應(yīng)對往來賬的清欠總額、新增額度進(jìn)行匯總和分析，建議上級領(lǐng)導(dǎo)將指標(biāo)分解落實到各個臨床科室及相關(guān)人員，并對相應(yīng)的執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督。④內(nèi)控制度執(zhí)行監(jiān)督。內(nèi)審部門應(yīng)把重點應(yīng)放在內(nèi)控制度的測試和監(jiān)督，以實現(xiàn)內(nèi)控制度的執(zhí)行力。

醫(yī)院往來賬管理存在不少問題，影響醫(yī)院資金使用效率，給醫(yī)院帶來較大的經(jīng)營風(fēng)險。醫(yī)院應(yīng)完善內(nèi)控制度，制定業(yè)務(wù)流程，預(yù)測風(fēng)險，對往來賬的管理過程全方位監(jiān)督，以保證資產(chǎn)安全，完善資金鏈，真實反映醫(yī)院運營狀況。

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