針刺配合藥物干預(yù)肥胖型多囊卵巢綜合征臨床觀察

陳明,張花,張迎春

(1.武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,武漢 430022;2.湖北省婦幼保健院,武漢 430072)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是以高雄激素血癥及持續(xù)無排卵為特征,是青春期和育齡期婦女常見的一種極為復(fù)雜的內(nèi)分泌及代謝異常所致的病理狀態(tài),臨床表現(xiàn)為高度異質(zhì)性,發(fā)生率約為5%～10%[1],因其所致不孕的發(fā)生率為50%～74%。隨著臨床實踐及實驗研究的深入,近幾年發(fā)現(xiàn),胰島素抵抗、2型糖尿病等并發(fā)癥的發(fā)病率,在PCOS婦女中呈明顯增長趨勢[2-5]。因此在治療上涉及生育問題及遠(yuǎn)期代謝綜合征等多學(xué)科問題。本研究通過觀察針刺配合中藥聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮口服治療 PCOS不孕的臨床療效,探討針刺技術(shù)與中藥融合的治療手段治療該病的優(yōu)勢,進(jìn)而為臨床治療 PCOS提供一定的指導(dǎo)作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究共100例PCOS患者,均為湖北省婦幼保健院2011年1月至2012年12月中醫(yī)科門診患者,按就診順序據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組。治療組50例,年齡 19～40歲,平均年齡(24±4)歲;平均病程(5.51±2.79)年;平均BMI(29.15±4.17)kg/m2。對照組50例,年齡 22～39歲,平均年齡(26±5)歲;平均病程(5.66±2.12)年;平均 BMI(28.19±4.81)kg/m2。經(jīng)“Kolmogorov-Smirnov”正態(tài)性檢驗,兩組間年齡、病程、體型均呈正態(tài)分布,采用t檢驗進(jìn)行組間比較,按照ɑ=0.01的水準(zhǔn),兩組間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(ASRM)鹿特丹工作組修正的診斷標(biāo)準(zhǔn)(即2003年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn))。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參考《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》、《中醫(yī)婦科學(xué)》有關(guān)內(nèi)容,肥胖型PCOS辨證多屬腎虛肝郁痰濕,故制定腎虛肝郁痰濕的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照WHO2000年國際肥胖特別工作組提出的亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn),人體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥25 kg/m2為肥胖。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①同時符合PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)及肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn);②能接受觀察和各項相關(guān)檢查者;③3個月內(nèi)未服用相關(guān)治療藥物者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn);②高催乳素血癥、下丘腦性閉經(jīng)等;③甲狀腺功能異常;④符合針刺禁忌證中任一項。

2 治療方法

兩組均口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片,于自然月經(jīng)或者撤退性出血的第5天開始服用,每日1片,共21 d,連服3個月;治療3個月后分別加用不同治療方案。

2.1 治療組

2.1.1 針刺

取肝俞、腎俞、關(guān)元、陰陵泉、豐隆、三陰交、脾俞、天樞。醫(yī)師雙手首先用洗手液清洗,再用75%乙醇棉球消毒?；颊呷「┳?肝俞、腎俞、關(guān)元、脾俞采用補(bǔ)法,陰陵泉、豐隆、三陰交、天樞行平補(bǔ)平瀉手法,每次30 min。每星期5次,連續(xù)治療3個月。

2.1.2 中藥療法

針對PCOS腎虛肝郁痰濕的證型,以補(bǔ)腎溫陽、疏肝理氣、燥濕化痰為主。中藥由湖北省婦幼保健院中藥房提供,用柴胡疏肝散合蒼術(shù)導(dǎo)痰丸加減,柴胡10 g,白芍15 g,當(dāng)歸15 g,香附12 g,枳殼15 g,川芎10 g,甘草6 g,蒼術(shù)15 g,陳皮10 g,茯苓15 g,半夏12 g,薏苡仁15 g,黃芩10 g,補(bǔ)骨脂10 g,紫石英10 g,水煎服,每日1劑,每次100 mL,早晚餐后30 min各服1次。從月經(jīng)周期第1天開始,連續(xù)服用25 d,連續(xù)3個月經(jīng)周期。

2.2 對照組

采用常規(guī)西藥治療。氯米芬于月經(jīng)的第3天或第5天開始服用,每日1片,連服5 d;促性腺激素、人絨毛膜促性腺激素,根據(jù)卵泡的發(fā)育情況分別肌肉注射。鹽酸二甲雙胍,每次0.5 g,隨餐口服,每日2次。所有西藥聯(lián)合療法均在與治療組同期的3個月內(nèi)進(jìn)行。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 血清性激素的檢測

在月經(jīng)第3～5天檢測。若為閉經(jīng)患者,可于黃體酮撤退性出血后的第3～5天,或是B超示相當(dāng)于卵泡早期時行內(nèi)分泌檢測。

3.1.2 血清糖耐量及胰島素檢測

行OGTT及INS釋放試驗時,囑患者前3天正常飲食及正常活動,并于檢查前一天晚上10點禁食,清晨8點空腹靜脈取血后在5 min之內(nèi)飲入250～300 mL含75 g葡萄糖的糖水,于飲后30 min、1 h、2 h及3 h分別靜脈取血一次?；炂陂g不可飲食及運動。

3.1.3 B超

觀察各個排卵周期促排卵情況,優(yōu)勢卵泡(≥16 mm)個數(shù);隨訪觀察妊娠率、流產(chǎn)率、排卵率、卵泡刺激綜合征發(fā)生情況等。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

停藥半年期間,參考2003版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》、高等醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)診斷學(xué)》第 6版的內(nèi)容和相關(guān)的專著,形成基本癥狀量表。其評分參考2003版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》,根據(jù)無、輕、中、重分為4個等級,分別用0、1、2、3表示。舌苔和脈象分為有、無2個等級,分別用0、1來表示。

痊愈:治療后各種臨床癥狀與體征基本消失,月經(jīng)正常來潮,經(jīng)過BBT及激素等測定證明持續(xù)3個月有排卵現(xiàn)象,血清激素水平恢復(fù)正常,療效指數(shù)≥95%。

顯效:治療后各種臨床癥狀與體征顯著改善,3個月內(nèi)有1次排卵,血清激素水平基本正常,療效指數(shù)≥70%。

有效:治療后各種臨床癥狀與體征均好轉(zhuǎn),半年內(nèi)有1次排卵,血清激素水平有改善,BBT在半年中有1個月呈雙相或2個月不典型雙相(黃體期＜12 d),療效指數(shù)≥30%。

無效:癥狀體征無明顯變化,療效指數(shù)＜30%。

療效指數(shù)=[(治療前積分－治療后積分)/治療前積分]×100%。

總有效率=[(痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用Excel2003建立數(shù)據(jù)庫,經(jīng)數(shù)據(jù)錄入和核查,確認(rèn)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤,用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)處理和分析。計量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗,等級資料采用秩和檢驗分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后內(nèi)分泌激素水平比較

兩組治療前各項激素水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療3個月后,兩組血FSH、E2、T、PRL比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),LH、LH/FSH比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),即治療組對血LH、LH/FSH的下調(diào)優(yōu)于對照組。兩組治療前后血LH、LH/FSH比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),即針刺療法配合中藥和西藥均對LH及LH/FSH有下調(diào)作用。另外,對照組治療前后T值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),即對照組有下調(diào)T值的作用。詳見表1。

表1 兩組治療前后內(nèi)分泌激素水平比較 (±s)

表1 兩組治療前后內(nèi)分泌激素水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 時間 FSH(IU/L) LH(IU/L) E2(ng/L) T(μg/L) PRL(μg/L) LH/FSH治療組(n=50)治療前 8.21±2.81 19.91±11.98 49.35±30.13 0.79±0.23 15.12±6.01 2.64±1.11治療后 8.77±3.31 11.03±6.961)2) 164.55±107.17 0.97±0.69 13.01±1.57 1.63±0.551)2)對照組(n=50)治療前 6.29±1.60 23.18±11.55 58.74±31.41 0.89±0.28 16.75±7.37 3.13±1.45治療后 7.03±1.68 14.33±6.701) 183.05±89.73 0.68±0.211) 16.01±10.02 1.89±0.411)

3.4.2 兩組治療前后糖耐量及胰島素水平比較

根據(jù)1997年美國糖尿病學(xué)會(ADA)的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],其中發(fā)生DM者0%,發(fā)生IGT者10%,發(fā)生IFG者 2%。空腹胰島素異常的有 21%(21/100),其中＞11.1 μIU/mL(參考值上限)有 9%,≥15 μIU/mL 的有12.0%。采用HOMA-IR評估胰島素抵抗。HOMA-IR=FINS×FPG/22.5[7]。HOMA-IR值越高表明機(jī)體胰島素敏感性越差,IR越嚴(yán)重。經(jīng)統(tǒng)計,HOMA-IR最小值為0.04,最大值為31.13,平均2.98±3.10。其中HOMA-IR≥1.66[8]的有 31.0%。兩組治療前各時段血糖及胰島素水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。治療3個月后,各時段血糖及胰島素水平組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療前后組內(nèi)比較,各時段血糖及胰島素水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。即針刺療法配合中藥與西藥治療比較對各時段血糖及胰島素水平的改變不明顯。詳見表2、表3。

表2 兩組治療前后糖耐量比較 (±s,mmol/L)

表2 兩組治療前后糖耐量比較 (±s,mmol/L)

組別 時間 FBG BG-30’ PBG P2BG P3BG治療組(n=50)治療前 7.50±0.87 11.17±1.70 10.81±2.49 9.01±1.88 7.26±1.82治療后 7.89±1.99 10.50±0.55 10.46±0.65 12.26±4.91 10.32±4.92對照組(n=50)治療前 8.01±0.43 12.23±1.89 11.27±2.51 8.86±1.59 7.33±1.98治療后 7.68±1.20 11.55±2.90 9.58±2.53 8.57±1.38 7.51±1.87

表3 兩組治療前后胰島素釋放比較 (±s,μIU/mL)

表3 兩組治療前后胰島素釋放比較 (±s,μIU/mL)

組別 時間 FINS INS-30’ PINS P2INS P3INS治療組(n=50)治療前 16.24±10.18 120.87±71.80 130.52±86.00 103.20±80.26 41.79±59.53治療后 12.00±1.75 70.68±2.64 76.85±1.75 61.56±2.05 23.03±1.31對照組(n=50)治療前 14.83±9.41 119.88±80.33 135.44±90.17 105.24±77.54 43.82±64.22治療后 22.27±12.81 144.82±74.43 163.00±85.66 126.72±88.32 57.30±74.33

3.4.3 兩組排卵及妊娠情況比較

各研究對象在治療中計數(shù)優(yōu)勢卵泡數(shù)、排卵率、卵泡刺激綜合征以及停藥半年內(nèi)的妊娠率,治療組和對照組比較,優(yōu)勢卵泡數(shù)和妊娠率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);排卵率、卵泡刺激綜合征的發(fā)生率有顯著性差異(P＜0.05)。組內(nèi)比較,兩組優(yōu)勢卵泡數(shù)和排卵率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),妊娠率及卵泡刺激綜合征發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。即治療組與對照組比較,兩組促進(jìn)優(yōu)勢卵泡生長及妊娠的影響相當(dāng),治療組能顯著提高促排卵率,降低卵泡刺激綜合征的發(fā)生。詳見表4。

表4 兩組排卵及妊娠情況比較

3.4.4 兩組綜合療效比較

經(jīng)治3個月后,隨訪至停藥6個月,治療組總有效率為74%,對照組總有效率是70%,經(jīng)Ridit檢驗,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),即針刺配合中藥治療PCOS療效與西藥治療相當(dāng)。詳見表5。

表5 兩組綜合療效比較 (n)

4 討論

隨著臨床實踐及實驗研究的深入,認(rèn)識到肥胖型PCOS不僅涉及生殖內(nèi)分泌系統(tǒng),而且常伴有高胰島素血癥和胰島素抵抗,在治療上涉及生育及遠(yuǎn)期代謝綜合征等多學(xué)科問題。PCOS的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確,主要有青春期亢進(jìn)學(xué)說、下丘腦內(nèi)分泌神經(jīng)功能異常、胰島素作用異常、腎上腺功能異常、遺傳因素的作用和胰島素樣生長因子/胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白系統(tǒng)異常等觀點。其治療主要目的是或達(dá)到正常體重,或降低雄激素水平,或?qū)释哒T發(fā)排卵,或降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險,或避免高胰島素血癥引起嚴(yán)重后果,或保護(hù)子宮內(nèi)膜?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過降低雄激素,改善胰島素抵抗、促排卵以及手術(shù)等幾個途徑治療PCOS,取得了一定的療效。但由于停藥后易復(fù)發(fā),藥物抵抗,卵巢過度刺激,費用昂貴以及對卵巢功能的遠(yuǎn)期影響等,存在著諸多不足之處,因此該病成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的熱點和難點。

我國中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中無PCOS的病名,但根據(jù)其月經(jīng)失調(diào)或月經(jīng)稀發(fā)、甚或閉經(jīng)、多毛、肥胖等證候與中醫(yī)“閉經(jīng)”、“月經(jīng)后期”、“月經(jīng)失調(diào)”、“不孕”等篇章,其病癥有極相似之處。古代對閉經(jīng)、月經(jīng)后期的病因病機(jī)主要概括為腎虛、血枯、血隔以及痰濕阻滯、七情所傷等幾個方面。綜觀PCOS,腎虛是根本,腎虛封藏失職,則肝之疏泄不暢,肝失疏泄,橫逆犯脾胃,則運化失司,濕聚痰盛,常見體胖壯盛,若肝氣郁滯化火犯肺,則肺之郁上蒸顏面,表現(xiàn)為面部痤瘡、毛發(fā)濃密。肝腎同源,精血互補(bǔ),所以肝失疏泄,郁久化火,灼傷肝陰,進(jìn)而可損傷腎陰、腎陽。痰之本水也,源于腎;痰之動濕也,主于脾。腎主水液,若腎臟功能失調(diào),水液代謝失常。水濕內(nèi)停,濕聚成痰,痰濕阻絡(luò),氣血瘀阻,瘀阻沖任胞脈,故而產(chǎn)生月經(jīng)失調(diào)、經(jīng)水稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕、肥胖等癥?？梢娔I虛為本,氣、痰、瘀互結(jié)于體內(nèi),臨床上腎虛肝郁痰濕者多見,方用柴胡疏肝散合蒼術(shù)導(dǎo)痰丸加減,方中補(bǔ)骨脂、紫石英溫補(bǔ)腎陽,柴胡疏肝散疏肝行氣,蒼術(shù)導(dǎo)痰丸健脾燥濕化痰。諸藥合用,共奏疏肝補(bǔ)腎化痰之功。

針刺具有平衡陰陽,調(diào)節(jié)臟腑的功能,本課題選用肝俞、腎俞、關(guān)元滋養(yǎng)肝腎,培元固本;陰陵泉、豐隆、三陰交、脾俞、天樞化痰通絡(luò);諸穴配合補(bǔ)腎化痰利濕。多項研究表明,針刺有多種刺激作用[9-10],能提高機(jī)體的營養(yǎng)代謝[11],促進(jìn)血液循環(huán),加速炎癥吸收[12],產(chǎn)生良性誘導(dǎo)[13],可能具有速效和續(xù)效雙重作用[14-16]。穴選肝俞、腎俞、關(guān)元、陰陵泉、豐隆、三陰交、脾俞、天樞,有加強(qiáng)疏肝補(bǔ)腎化痰之用。

本研究通過觀察針刺配合中藥聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮口服治療肥胖型PCOS不孕的臨床療效,與純西藥對比,研究表明兩組對糖代謝及胰島素的釋放均無顯著作用,總有效率無明顯差異,但針刺法配合中藥治療肥胖型PCOS能下調(diào)LH、LH/FSH,促進(jìn)優(yōu)勢卵泡的生長,促進(jìn)排卵,排卵率較對照組有顯著提高,且卵泡刺激綜合征的發(fā)生率較對照組顯著降低,針?biāo)幉⒂镁C合治療值得進(jìn)一步研究,以期提高臨床療效并得到應(yīng)用。

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