擬PBL教學(xué)模式加角色扮演法在診斷學(xué)問診實踐教學(xué)中的應(yīng)用*

楊波 鄒曲 楊孟雪 李娟 聶永勝 譚天海

傳統(tǒng)的問診教學(xué)側(cè)重問診的內(nèi)容，以課堂講授為主、病房見習(xí)為輔，學(xué)生所接觸的完全是書本知識，以旁觀者的身份觀察教師如何問診，所掌握的只是主訴、現(xiàn)病史等概念，對問診過程中應(yīng)具備的技巧及如何進(jìn)行醫(yī)患溝通缺乏感性認(rèn)識及必要的訓(xùn)練，使得他們進(jìn)入醫(yī)院實習(xí)及走上工作崗位后難以適應(yīng)醫(yī)療工作[1]。另外見習(xí)時因患者自我保護(hù)意識增強(qiáng)，對見習(xí)學(xué)生缺乏必要的配合，以及醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)招，學(xué)生增多，可用于見習(xí)教學(xué)的病例越來越少，學(xué)生普遍反映看得多、動得少，能力提高慢，嚴(yán)重地影響了診斷學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，為解決這個問題，現(xiàn)已有PBL教學(xué)、角色扮演、標(biāo)準(zhǔn)化患者等多種教學(xué)方法應(yīng)用于診斷學(xué)實踐課，為尋找那種方法更好、能達(dá)到最佳的教學(xué)目的，根據(jù)本院實際情況做了相應(yīng)對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇遵義醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2012級5年制4個班，每班隨機(jī)選取20~25名學(xué)生為研究對象，共97名。

1.2 研究方法 所有同學(xué)均先后接受傳統(tǒng)教學(xué)模式+SP（標(biāo)準(zhǔn)化患者）教學(xué)法（A法）、擬PBL教學(xué)模式+角色扮演法（B法）進(jìn)行問診實踐教學(xué)，每種方法實踐學(xué)時均為4學(xué)時，評價兩種教學(xué)方法的效果。

1.2.1 A法 （1）傳統(tǒng)的問診教學(xué)方法為教師在課堂上講授問診的內(nèi)容和方法。（2）SP教學(xué)法為非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員經(jīng)培訓(xùn)合格后作為“標(biāo)準(zhǔn)化患者”配合學(xué)生進(jìn)行問診，學(xué)生根據(jù)問診收集的資料書寫一份病歷。

1.2.2 B法 （1）采用擬PBL教學(xué)模式：20~25位同學(xué)一組，配置1名教師，教師提前1周將問診主題及模擬場景告知同學(xué)，同學(xué)自行提前查找相關(guān)資料，在問診實踐教學(xué)開始前，對本次問診主題進(jìn)行提綱式講解。（2）角色扮演教學(xué)法：教師備課時準(zhǔn)備角色扮演所需患者的病史、患者的性格特征等資料，先由教師扮演患者，選擇2~3名學(xué)生扮演醫(yī)生主導(dǎo)問診，其他學(xué)生補(bǔ)充問診，然后對問診要點(diǎn)、問診方法和問診技巧等方面進(jìn)行點(diǎn)評和指導(dǎo)。之后學(xué)生2人一組，分別扮演醫(yī)、患角色，扮演醫(yī)生的學(xué)生問診，扮演患者的學(xué)生根據(jù)教師事先準(zhǔn)備的病史資料以及教師事先設(shè)定的情況如患者激動、不理解、不合作、敵視等情緒模擬相應(yīng)情景，教師在現(xiàn)場旁聽，每次問診結(jié)束后，適時進(jìn)行小結(jié)，肯定優(yōu)點(diǎn)，指出溝通中的不足，并介紹改善溝通的技巧。最后學(xué)生根據(jù)問診收集的信息書寫一份病歷。

1.3 評價方法

1.3.1 教師評價 教師根據(jù)問診技能考核評分標(biāo)準(zhǔn)對學(xué)生的問診技能水平進(jìn)行評價。該評分標(biāo)準(zhǔn)包括自我介紹、儀表和禮節(jié)、尊重理解患者、溝通技巧、問診內(nèi)容組織安排、問診語言、信息收集全面性、引證核實和歸納小結(jié)、結(jié)束問診，及病歷書寫，每項總分均以100 分記。比較兩組學(xué)生各項評分差別。

1.3.2 學(xué)生評價 通過書寫心得體會了解學(xué)生對教學(xué)方法的反饋信息，內(nèi)容包括對學(xué)習(xí)是否感興趣、課堂氛圍是否活躍、對教學(xué)效果滿意程度以及是否有利于醫(yī)患溝通能力的提高等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 采用兩種方法教學(xué)后學(xué)生各項問診技能水平比較 使用擬PBL教學(xué)模式+角色扮演法進(jìn)行問診實驗教學(xué)時學(xué)生在問診過程中進(jìn)行自我介紹、儀表和禮節(jié)、尊重理解患者、溝通技巧、問診內(nèi)容組織安排、問診語言、信息收集全面性、引證核實和歸納小結(jié)、結(jié)束問診，及病歷書寫的各項問診技能成績均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式+SP教學(xué)法（P<0.05），見表1。

表1 兩種方法教學(xué)后各項問診技能水平的比較（x-±s） 分

2.2 學(xué)生心得體會 學(xué)生通過書寫心得體會反饋意見得出90%以上的學(xué)生均認(rèn)為使用擬PBL教學(xué)模式+角色扮演法進(jìn)行問診實驗教學(xué)時對學(xué)習(xí)更感興趣、課堂氛圍更加活躍、對教學(xué)效果滿意、有利于醫(yī)患溝通能力的提高。

3 討論

本院近幾年的問診教學(xué)是以教師為中心、課堂為中心，以書本理論為中心、以間接經(jīng)驗為主，無法使每個學(xué)生均開口進(jìn)行問診訓(xùn)練，使醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床之前缺乏對問診能力系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，造成一旦進(jìn)入臨床工作，缺乏與患者的溝通能力，不懂問診的技巧和要點(diǎn)，不知道如何開口詢問，這無疑是目前本院醫(yī)學(xué)教育中的一塊短板，因此進(jìn)行了教學(xué)方法的改革，筆者在診斷學(xué)問診實踐教學(xué)中隨機(jī)抽取97名同學(xué)，先后使用傳統(tǒng)教學(xué)模式+SP教學(xué)法、擬PBL教學(xué)模式+角色扮演法進(jìn)行教學(xué)，并將教學(xué)學(xué)時由原來的4學(xué)時增加到8學(xué)時，目的就是為了在目前的教學(xué)資源有限的情況，尋找最合適方法，最大程度地提高醫(yī)學(xué)生與患者的溝通能力及問診技能。結(jié)果發(fā)現(xiàn)對同一批學(xué)生使用擬PBL教學(xué)模式+角色扮演法進(jìn)行問診實踐教學(xué)后學(xué)生在自我介紹、儀表和禮節(jié)、尊重理解患者、溝通技巧、問診內(nèi)容組織安排、問診語言、信息收集全面性、引證核實和歸納小結(jié)、結(jié)束問診，及病歷書寫方面均優(yōu)于使用傳統(tǒng)教學(xué)模式+SP教學(xué)法，且90%以上學(xué)生都認(rèn)為對學(xué)習(xí)更感興趣、課堂氛圍更加活躍、對教學(xué)效果滿意、有利于醫(yī)患溝通能力的提高。

眾所周知傳統(tǒng)教學(xué)模式是以教師為主體的課堂教學(xué)為主，存在學(xué)生活動少，易受教師教學(xué)經(jīng)驗與教材難易及趣味性影響的缺點(diǎn)。SP教學(xué)是模擬患者教學(xué)，指采用那些經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者的實際臨床問題的正常人或患者進(jìn)行教學(xué)的方法[2]。在各臨床專業(yè)的教學(xué)應(yīng)用中已顯示出其優(yōu)點(diǎn)有：（1）SP克服了以往臨床教學(xué)或測驗中難以找到具有針對性病例的問題。（2）每個學(xué)生都可以面對同樣的患者和問題，提高了評估結(jié)果的可靠性。（3）SP的考試手段可以有效地規(guī)避醫(yī)學(xué)考試中涉及的道德倫理方面問題[3-5]。但SP也有以下缺點(diǎn)：（1）訓(xùn)練“標(biāo)準(zhǔn)化患者”要有大量的資金和時間投入，訓(xùn)練成本比較高。（2）標(biāo)準(zhǔn)化患者因事先予以溝通，能夠在癥狀學(xué)教學(xué)階段配合，問診和查體階段能夠配合2~3名學(xué)生，之后由于厭煩或者病情原因，配合意愿逐漸降低，存在與傳統(tǒng)教學(xué)類似缺點(diǎn)。（3）另外本院報培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化患者均為非學(xué)醫(yī)人士，文化差異大，對事先溝通培訓(xùn)內(nèi)容理解記憶不強(qiáng)，學(xué)生問診時容易誤導(dǎo)學(xué)生，學(xué)生在初學(xué)階段很難收集到重要、全面的病史信息，致病史總結(jié)及書寫時無從下筆，易缺乏學(xué)習(xí)興趣及信心。從筆者的教學(xué)實踐中也看到了通過這種方法教學(xué)學(xué)生積極性不好，問診的各項技能掌握不佳，大多數(shù)同學(xué)也不愿意開口進(jìn)行問診。另外學(xué)生多，標(biāo)準(zhǔn)化患者數(shù)量有限，很多也只能在旁邊觀摩，未能親自開口進(jìn)行問診訓(xùn)練，不能達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目的。

PBL教學(xué)是通過問題的提出和展開，通過問題的解答逐步使學(xué)生對某一個問題的各種相關(guān)知識更深入地掌握[6]。通過問題引導(dǎo)，學(xué)生變被動的學(xué)習(xí)為主動尋求問題的解決方案，從而培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，具有提高學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情和參與的積極性，國內(nèi)許多醫(yī)學(xué)院校在不同專業(yè)、不同學(xué)習(xí)階段、層次也開展了PBL教學(xué)模式的探索，并取得了良好的效果[7-13]。因PBL教學(xué)對師資力量要求高，對相關(guān)設(shè)施的要求較高，要求學(xué)生查找和研究大量的參考文獻(xiàn)，有的學(xué)生可能無所適從，需要進(jìn)行個另輔導(dǎo)，且理想的PBL教學(xué)模式實施過程中通常為6~8個同學(xué)一組，配置1名老師進(jìn)行教學(xué)，而本院上診斷實踐課是由內(nèi)科系統(tǒng)各個?？瞥檎{(diào)老師來帶教，由于師資力量有限、學(xué)生多，故不能采取標(biāo)準(zhǔn)的PBL模式進(jìn)行小組教學(xué)，則采取模擬PBL教學(xué)的方式，同學(xué)20~25人一組，配置1名教師，教師提前1周將問診主題及模擬場景告知同學(xué)，同學(xué)自行提前查找相關(guān)資料，在問診實踐教學(xué)開始前，對本次問診主題進(jìn)行提綱式講解來進(jìn)行教學(xué)。然而問診溝通和交流技能是一門實踐性很強(qiáng)的科學(xué)，是臨床醫(yī)師交流和溝通能力的最直接體現(xiàn)，問診實踐教學(xué)單純通過擬PBL教學(xué)方式可能難達(dá)教學(xué)目的，故選擇與角色扮演教學(xué)方法聯(lián)合進(jìn)行。

角色扮演教學(xué)法是以學(xué)生為中心、教學(xué)互動為主的一種提高學(xué)生參與積極性的教學(xué)方法，且角色扮演法引入問診教學(xué)有助于提高學(xué)生問診技能水平[14]。本研究采用問診實踐課帶教教師扮演患者，選取班級中學(xué)習(xí)積極性高、學(xué)習(xí)成績和領(lǐng)悟力較好的學(xué)生2~3名扮演醫(yī)生進(jìn)行問診示范，并在問診過程中適時指出學(xué)生問診的錯誤及不恰當(dāng)之處，而后2個同學(xué)一組相互模擬患者及醫(yī)生進(jìn)行問診訓(xùn)練，這樣可以保證每一個同學(xué)都有開口問診的機(jī)會，經(jīng)按各項問診技能要點(diǎn)打分統(tǒng)計后看出基本上能夠達(dá)到實踐教學(xué)效果。本院珠海校區(qū)前期教學(xué)改革發(fā)現(xiàn)[15]，實踐課帶教教師扮演患者，替代了一般的標(biāo)準(zhǔn)化患者，一方面避免了一般標(biāo)準(zhǔn)化患者因為不了解醫(yī)療過程而機(jī)械、呆板的缺點(diǎn)，發(fā)揮了教師的引導(dǎo)地位，且可以多次配合學(xué)生依次完成病史采集，并能及時明確指出學(xué)生采集病史時的具體錯誤并加以分析，使學(xué)生真正發(fā)現(xiàn)問題之所在。另一方面帶教老師醫(yī)學(xué)知識豐富，便于培訓(xùn)，同時對疾病癥狀的認(rèn)識也比較深刻，更容易扮演相對真實的患者，但因為師生關(guān)系，學(xué)生開始可能較拘束，純使用此方法，教學(xué)效果也不一定滿意。而結(jié)合擬PBL教學(xué)在實踐課前讓同學(xué)對所要問診的場境及主題中常見癥狀、體征及學(xué)生需掌握的病種進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)生經(jīng)過相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，掌握了問診的要點(diǎn)，經(jīng)過觀看教師扮演患者示范問診后，知道如何運(yùn)用之前所準(zhǔn)備的知識及常用的一些問診技能，學(xué)生在進(jìn)行問診訓(xùn)練時就能做到胸有成竹，依從性較好，在實踐中學(xué)生比較自然，受到教師和學(xué)生的歡迎，使醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)教學(xué)的更早階段就能接觸臨床，為以后的學(xué)習(xí)和真正接觸臨床實踐打下了良好的基礎(chǔ)。

總之，實驗診斷學(xué)是一門實驗性很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)課程，許多新理論、新知識都在不斷的涌現(xiàn)。如何使學(xué)生及時掌握最新的理論知識和技術(shù)，是教師們時刻要思考的問題，本院診斷學(xué)實踐教學(xué)中問診能力培養(yǎng)的實踐改革才剛剛起步，筆者雖獲得了大量的信息和積極的反饋，既使用擬PBL模式+角色扮演教學(xué)在問診實踐教學(xué)中獲得良好效果，但也有了很多改進(jìn)的意見，筆者會在今后的診斷學(xué)實踐教學(xué)工作中不斷地完善，使之系統(tǒng)化，常態(tài)化，來提高實驗教學(xué)質(zhì)量，促進(jìn)學(xué)生綜合素質(zhì)的提高，推動醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的進(jìn)步。

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