應用PDCA循環(huán)法加強基層醫(yī)院病案質量管理分析*

鐘綺玉 張小平 黃潔平

基層醫(yī)院中，由于臨床科室片面追求經濟效益，醫(yī)師存在不同程度的重技術輕書寫，病案質量管理控制不嚴格，責任落實不到位，各級質控存在流于形式，把病案質控的重心放在終末上，而病案的終末質控對發(fā)現(xiàn)的問題處理辦法就是返回科室修改，此種修改只能對病案進行合法合規(guī)的修改，如對不可修改的病歷缺陷進行修補將失去病案的真實性和法律性[1]。當今法律法規(guī)要求日趨嚴格、規(guī)范，社會媒體輿論的影響和患方強烈的維權意識，使得加強病案質量管理對醫(yī)院管理者來說已是刻不容緩。因此，本研究針對病案終末質控中存在高返修的問題進行分析和思考，結合基層醫(yī)院實際情況，運用PDCA管理模式，對病案質量進行全程監(jiān)控，最終形成科學的病案質控體系，有效地提高醫(yī)院的病案質量，防范醫(yī)療糾紛。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對PDCA循環(huán)管理前（2012年1-3月）的病案終末質量現(xiàn)狀進行分析，從2012年4月-2013年12月開始采用PDCA循環(huán)法，通過計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、總結處理（Action）4個階段對病案質量進行規(guī)范化管理[2-4]。

1.2 觀察指標 每季為一個PDCA循環(huán)周期，評價PDCA循環(huán)管理前后住院病案質量評價表得分、甲級病案率和篩查返修率。以《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》的評分標準作為病案分級標準：≥90分為甲級，75~89.9分為乙級，<75分為丙級。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用EXCEL收集和匯總數(shù)據(jù)，SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，采用 字2檢驗分析計數(shù)資料，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

檢查2012年4月-2013年12月出院病案8568份（住院時間不足24 h不參加評分），與PDCA循環(huán)管理前的2012年1季度的1011份出院病案質量進行比較，住院病案質量評價得分、甲級病案率均有明顯提升，篩查返修率顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1、圖1、圖2。

3 討論

病案質量反映醫(yī)師的綜合素質和醫(yī)院的醫(yī)療、科研、教學服務質量和管理水平，同時它作為處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故鑒定、保險賠付主要采信的證據(jù)，具有極其重要的作用[5]。病案質控工作是醫(yī)療質量管理工作的重要內容，也是病案科的一項重要工作，但目前許多基層醫(yī)院存在病案終末質控時間滯后，缺乏管理主動性等問題[6]。一旦發(fā)生糾紛病案被當場封存，病案中的種種缺陷就成了鑒定的依據(jù)，加劇了醫(yī)患矛盾的對立。

表1 PDCA循環(huán)管理前、后病案質量比較

圖1 2012-2013年病案甲級率

圖2 2012-2013年病案篩查返修率

本研究通過引入PDCA管理循環(huán)法，強調全員參與、持續(xù)改進、預防為主、過程控制的原則，使病案質量管理工作由被動變主動，從“事后處理”轉變?yōu)椤笆虑鞍殃P”[7]。通過不斷循環(huán)、繼續(xù)改進，使病案質量獲得階梯式的不斷上升趨勢，保障病案質量持續(xù)改進，從而既保證患者的合法權利，也保護醫(yī)務人員的自身權利，從而最大限度的防范醫(yī)療糾紛[8-9]。

PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)，此管理模式由計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和處理（Action）4部分組成，目前，此方法逐漸被廣泛應用于醫(yī)院管理工作中[10-12]。主要從以下幾個方面著手[13-15]。

3.1 計劃

3.1.1 現(xiàn)狀調查 對2012年1季度終末病案缺陷存在問題匯總如下：（1）病案首頁填寫不完整、不準確。如住院次數(shù)、性別、年齡、出生日期、身份證號、婚姻狀況等基本情況與患者真實情況不符；前后兩次住院血型不一致；診斷漏填；診斷名稱、手術名稱、損傷與中毒外因書寫不規(guī)范；搶救與成功次數(shù)錯填；三級醫(yī)師簽字缺項；入院和出院日期、時間與前后不一致等。（2）入院記錄病史描述不確切，復制病歷；首程和入院記錄體格檢查描述不一致；次要診斷無依據(jù)；病程記錄不能反映病情變化；醫(yī)護記錄不一致（如輸血始止時間、生命體征等）；申請會診記錄缺主治或上級醫(yī)師簽字；手術安全核對單缺手術醫(yī)師簽字；未按規(guī)定時間內書寫病歷，以致病程記錄不完整。（3）內容缺失：缺轉科記錄、醫(yī)囑單、體溫單、麻醉師術前術后訪視記錄、缺輸血前后記錄、重大手術缺術前討論記錄、缺重要檢查報告單等。（4）知情同意書缺診斷名稱或擬實施手術名稱，簽字時間打印錯誤；輸血前9項指標值缺記錄。（5）輔助檢查單張貼不規(guī)范；病案號出現(xiàn)一人多號或兩人一號；打印不清楚；誤打印前次住院病案等。

圖3 原因分析

3.1.2 原因分析 運用魚骨圖進行原因分析，見圖3。（1）病歷書寫不及時：隨著人們健康意識增強和保險制度落實，住院患者量逐漸增多，先進的醫(yī)療技術大大縮短了平均住院日，使得原來人員配備不足的基層醫(yī)院的醫(yī)師超負荷工作，工作壓力大，時間、體力和精力不足，以致病歷書寫不及時，拖延時間過長變成書寫“回憶錄”，病歷就會失去其真實性、客觀性、及時性和完整性。（2）科內一級質控不到位：上級醫(yī)師沒有完全發(fā)揮對下級醫(yī)師的指導和監(jiān)管作用，科主任業(yè)務行政工作較多，督促檢查乏力，無暇顧及病歷質量，在病案出科時只是形式上簽字了事。（3）法律意識淡?。号R床醫(yī)師往往重臨床輕病案，導致病歷書寫粗疏漏項，醫(yī)護記錄不一致，醫(yī)療安全意識、責任意識、法律意識不強，忽略病歷作為書證的作用，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛甚至封存病歷，在舉證倒置中醫(yī)院將會陷入被動的尷尬境地。（4）培訓不到位：醫(yī)院長期以來側重于“三基”培訓，忽略普法教育和專題案例分析，對新進人員未進行有效崗前培訓，臨床醫(yī)師和科內質控員未進行過系統(tǒng)規(guī)范化培訓，不能很好地掌握病歷書寫規(guī)范，對評分標準不熟悉。（5）獎懲制度執(zhí)行不力：由于怕得罪人，只對質控中發(fā)現(xiàn)的問題做記錄，沒有真正經濟上的扣罰，往往只是雷聲大雨點小，使處罰成為一紙空談。而對于書寫質量較好的科室和個人沒有任何獎勵機制，無法調動科室質控員和管床醫(yī)師的積極性。（6）病案室工作流程有待優(yōu)化：在基層醫(yī)院中，人員配置不足，病案人員負責病案的回收、首頁錄入、終末質控、復印、提供、裝訂、上架，而且臨床科室對病案的質控全依賴于終末質控，由于終末質控滯后，對發(fā)現(xiàn)問題未能及時與相關人員溝通，甚至有些病案已經復印，終末質控能提高入庫病案質量，但醫(yī)務人員對返修不積極，返修超過7 d者達11.2%，返修次數(shù)超過3次者達6.8%。由此說明終末質控不能有利于提高醫(yī)務人員的自我質量管理責任意識。

3.2 執(zhí)行

3.2.1 規(guī)章制度 無規(guī)矩不成方圓，規(guī)章制度是最具權威的約束力。根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》、《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)要求，細化各項規(guī)章制度，制定適合本院的《病歷書寫與管理制度》、《13項核心制度》、《電子病歷管理規(guī)范》等。

3.2.2 三級質控 領導的重視是堅強的后盾，健全三級質控網絡，成立由業(yè)務副院長為主任，醫(yī)務科科長兼副主任，護理部、各臨床科室主任和病案人員為委員的病案管理委員會。一級質控由科主任選派1名中級職稱以上的醫(yī)師擔任科內質控員，負責指導下級醫(yī)師的病案書寫。對出科病案先由管床醫(yī)師自查，再由科內質控員進行內涵質量、完整性和格式檢查，最后由科主任把關。護理方面由責任組長每天質控各班護理記錄，護士長做最終審核。二級質控由醫(yī)務科負責，主要承擔病歷的環(huán)節(jié)質量監(jiān)控。醫(yī)務科質控人員不定期在網絡監(jiān)控查看運行病歷。每月定期進行由業(yè)務副院長主持的大查房，醫(yī)務科組織門診部、護理部、院感部、藥事管理專職人員、信息系統(tǒng)維護人員共同到科室審查，聽取科室相關情況匯報，對存在問題作書面整改意見，限期整改。三級終末質量控制由病案室質控人員負責。明確各級人員職責和分工，有效優(yōu)化病案質量管理，避免出現(xiàn)管理上的斷層。

3.2.3 加強培訓 加強培訓是重要的一環(huán)院內舉辦相關知識講座，科內業(yè)務學習，特別是對新進、低年資醫(yī)務人員重點培訓，培訓內容有理論知識與相關知識，新業(yè)務、新理論，病歷書寫規(guī)范，質量檢查標準等。結合平安醫(yī)院的具體要求，加強法律法規(guī)培訓和專題案例分析，以此使醫(yī)務人員充分認識到病案的法律性、真實性、時效性、完整性、責任性和主體性。

3.2.4 病案室工作流程優(yōu)化 病案室質控員每天下午回收病案時，對每份出科病案進行初步審核，主要是書寫規(guī)范化、完整性和格式檢查，對發(fā)現(xiàn)問題及時與管床醫(yī)師、科內質控員和科主任反饋，盡量將問題消滅在源頭。在首頁錄入時由錄入人員再次審核首頁內容，并通過電話、飛信、微信群、OA內網等形式及時反饋給責任人，責令其限時修改。以此最大限度降低終末質控返修率，縮短返修時間。

3.2.5 獎懲制度落實 將病案書寫質量考核與績效考核掛鉤，以《醫(yī)療質量月報》形式在OA內網公示，并按院內規(guī)定落實獎懲制度，通過經濟手段提高大家對病案書寫的重視。

3.3 檢查 計劃實施后需要對結果進行監(jiān)督和評判，因此，嚴格的檢查顯得非常重要。病案室每月通過質檢病案，對各科室病歷書寫情況用EXCEL表格進行匯總，杜絕不合格病案歸檔上架。同時，進行重要缺陷原因分析，建立反饋制度和管理措施，以提醒在下一輪的工作中注意，也使得下一個循環(huán)有據(jù)可查，持續(xù)改進質控工作。

3.4 總結再優(yōu)化 每月通過檢查表收集數(shù)據(jù)、將檢查情況進行分析和總結，總結上一循環(huán)的不足之處，通過分析問題，提出優(yōu)化意見，并對下一輪工作目標重新設定計劃，進入下一循環(huán)。

綜上所述，應用PDCA循環(huán)法加強基層醫(yī)院病案質量管理，運用先進的管理理念來改變醫(yī)務人員傳統(tǒng)的觀念，充分調動其書寫病案的積極性，提高書寫能力，強化自我保護意識，以保證患者的合法權利，也保護醫(yī)務人員的自身權利，在病案形成階段達到高質量。不但降低了醫(yī)院質量管理成本，減少醫(yī)療隱患和醫(yī)療糾紛，還可優(yōu)化管理流程，促進質量監(jiān)控效益，提高基層醫(yī)院的病案質控水平和病案管理質量。

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