重組人血小板生成素對膿毒癥血小板減少患者的作用研究*

楊蕙文 喻秋平 葉興文 李力 劉松

膿毒癥（sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），是創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染、大手術(shù)等臨床急危重患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。其病情兇險，病死率高，醫(yī)療資源消耗大，已對人類健康和經(jīng)濟發(fā)展造成了巨大的損害[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)膿毒癥患者在病情發(fā)展過程中會出現(xiàn)血小板減少情況，而血小板進行性下降往往提示患者存在嚴(yán)重膿毒癥并且提示其預(yù)后差[3]。重組人血小板生成素（recombinant human thrombopoietin，rhTPO）作為巨核細(xì)胞和血小板生成的特異性因子，已被成功應(yīng)用于實體瘤和白血病化療后所致的血小板減少癥以及特發(fā)性血小板減少性紫瘢等患者的治療中，但其對膿毒癥相關(guān)性血小板減少患者的臨床效果報道甚少，本研究旨在探討重組人血小板生成素（rhTPO）對膿毒癥血小板減少癥患者的血液保護作用，以期提高膿毒癥患者的臨床治療效果，改善其預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1-12月本院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）住院的60例膿毒癥合并血小板減少患者作為研究對象，所有患者均符合2001年國際膿毒癥定義會議關(guān)于膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且所有患者入院時外周血血小板計數(shù)≤50×109/L[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤；（2）對重組人血小板生成素成分過敏；（3）6個月內(nèi)接受過免疫調(diào)節(jié)劑治療；（4）孕產(chǎn)婦、顱腦損傷；（5）年齡≥75歲或≤14歲；（6）嚴(yán)重心腦血管疾病及心肺復(fù)蘇后；（7）入院24 h內(nèi)轉(zhuǎn)出或死亡；（8）終末期肝或腎功能衰竭；（9）血液系統(tǒng)疾病及放化療后；（10）用藥前兩周應(yīng)用抗凝藥物。所選患者中男32例，女28例，平均年齡（45.2±12.7）歲，采用隨機數(shù)字表法將所選患者分為試驗組（重組人血小板生成素組，30例）和對照組（生理鹽水組，30例）。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、APACHEⅡ評分、血小板基值、原發(fā)病構(gòu)成比等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者入科后均按照膿毒癥治療措施首先給予采取相應(yīng)血、痰、分泌物等標(biāo)本的微生物培養(yǎng)，在微生物培養(yǎng)結(jié)果出來之前給予廣譜抗生素治療，待微生物結(jié)果出來后再根據(jù)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果予以調(diào)整相應(yīng)敏感抗生素，在一般綜合治療方面給予兩組氨溴索靜脈推注或霧化等措施化痰，保肝護胃保護重要臟器功能，補液，烏司他丁等抗氧自由基，給予靜脈營養(yǎng)支持或能全力、百普力等行腸外營養(yǎng)支持等綜合治療措施，根據(jù)患者病情給予吸氧或面罩給氧，如病情需要則給予呼吸機輔助呼吸。試驗組在上述綜合治療的基礎(chǔ)上給予重組人血小板生成素注射液300 U/（kg·d）（沈陽三生有限公司，規(guī)格15 000 U/支，藥物為無色澄明液體，無肉眼可見不溶物），皮下注射，連用7 d；對照組在綜合治療的基礎(chǔ)上給予同等容量0.9%氯化鈉溶液代替重組人血小板生成素注射液。在用藥過程中，如患者血小板計數(shù)恢復(fù)至100×109/L時即停用升血小板藥；如血小板計數(shù)<30×109/L或有出血傾向時，即給予輸注機采新鮮血小板，具體輸注量根據(jù)血小板檢測結(jié)果而定。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者均抽取肘靜脈血，采用全自動血細(xì)胞分析儀及全自動生化儀檢測用藥前及用藥后第1、2、3、5、7天兩組患者血常規(guī)、生化指標(biāo)及凝血指標(biāo)。記錄治療過程中兩組患者血小板輸注具體量。根據(jù)血細(xì)胞及生化等檢測結(jié)果，記錄藥物對肝腎功能（ALT、Cr）、凝血功能（PT）、紅細(xì)胞（RBC）、白細(xì)胞（WBC）的影響情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所獲數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血小板計數(shù)比較 兩組治療后血小板計數(shù)均較治療前升高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后第1、2天，兩組血小板計數(shù)均有升高，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。試驗組用藥后第3、5、7天血小板上升幅度均明顯高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1及圖1。

圖1 治療后血小板隨時間的變化

表1 兩組患者血小板計數(shù)比較（x-±s） ×109/L

2.2 自發(fā)性出血及輸注血小板情況比較 在治療過程中60例患者中有12例出現(xiàn)自發(fā)性出血傾向。其中對照組7例，試驗組5例。兩組自發(fā)出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。試驗組輸注新鮮機采血小板（1.09±0.72）個治療量，明顯低于對照組的（3.25±1.20）個治療量，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.3 兩組肝腎功能、凝血功能、紅細(xì)胞、白細(xì)胞情況比較 兩組患者用藥前及用藥后第3、5、7天對ALT、Cr、PT、RBC、WBC比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組肝腎功能、凝血功能、紅細(xì)胞、白細(xì)胞情況比較（x-±s）

3 討論

膿毒血癥是嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、燒傷、休克、重癥胰腺炎、重大手術(shù)等臨床危重患者最為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）及膿毒性休克發(fā)生的重要病因，35%~59%的膿毒癥患者可發(fā)生血小板減少[5-6]。膿毒癥血小板減少的患者存在ICU住院時間延長、更大的出血可能及低生存率等風(fēng)險[7]。研究表明，血小板是聯(lián)系膿毒癥凝血與炎癥、內(nèi)源性與獲得性免疫之間的橋梁，膿毒癥患者普遍存在凝血系統(tǒng)功能的紊亂，其具體表現(xiàn)為外周血中出現(xiàn)血液內(nèi)有形成分的異常，尤其是血小板對細(xì)菌毒素十分敏感[8-9]。血小板表面有多種黏附分子和受體表達，借助這些受體，血小板對入侵的病原微生物快速做出反應(yīng)。作為介導(dǎo)膿毒癥內(nèi)源性免疫和獲得性免疫的橋梁，激活的血小板與激活的內(nèi)皮細(xì)胞相互作用，通過正反饋形式使宿主反應(yīng)放大、炎性因子瀑布釋放，造成炎癥反應(yīng)加劇及循環(huán)中血小板數(shù)量下降[10-12]。本研究顯示所有研究對象入院后檢測血小板基值均低于正常值水平，從而也證實了這一點。

膿毒癥并發(fā)嚴(yán)重的血小板減少患者可發(fā)生內(nèi)臟器官出血，危及生命，因此積極糾正血小板減少成為臨床醫(yī)師的關(guān)鍵問題。目前，膿毒癥相關(guān)性血小板減少患者的治療仍是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的一大難題，近年來，對于膿毒癥血小板減少的治療仍以原發(fā)病的治療、控制感染、支持臟器功能及調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)為主，缺乏安全有效、療效確切、副作用小的治療方法，而多次輸注血小板又可產(chǎn)生抗體，進而降低輸注血小板的有效性，增加血小板輸注并發(fā)癥及經(jīng)血液傳播疾病的幾率。靜脈注射用人血免疫球蛋白，可中和內(nèi)外毒素和各種細(xì)菌產(chǎn)物，減少促炎因子，增加抗炎因子，減少血小板破壞但因其價格昂貴及療效不肯定使其臨床應(yīng)用范圍受限[13-14]。

重組人血小板生成素（rhTPO）是利用基因工程技術(shù)由中國倉鼠卵巢細(xì)胞中表達，經(jīng)提純而制成的全長糖基化修飾的糖蛋白分子，結(jié)構(gòu)與天然TPO完全一致，與內(nèi)源性血小板生成素具有相似的升高血小板的藥理作用。全程性參與巨核細(xì)胞的分化、成熟并分裂為有活性的血小板。在實體瘤和白血病化療后所致的血小板減少癥以及特發(fā)性血小板減少性紫癜等患者的治療中，耐受性好、不良反應(yīng)輕[15]。

本研究通過觀察重組人血小板生成素（rhTPO）應(yīng)用于膿毒癥并發(fā)血小板減少患者，來探討其提升血小板計數(shù)方面的實際臨床作用。研究結(jié)果顯示，治療后第1、2天，兩組血小板計數(shù)均有升高趨勢，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。試驗組用藥后第3、5、7天血小板上升幅度明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），從而證實了重組人血小板生成素具有良好的升血小板的臨床治療效果。在治療過程中60例患者中有12例出現(xiàn)自發(fā)性出血傾向，其中對照組7例，試驗組5例，兩組出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。分別給予輸注新鮮機采血小板，試驗組輸注血小板的量明顯低于對照組，兩組比較差異具有顯著性（P<0.01）。體現(xiàn)了rhTPO較好的臨床治療效果，從而降低了輸注過多血制品所帶來的風(fēng)險。同時，本研究顯示，所有研究對象在整個治療過程中肝腎功能、血細(xì)胞、凝血指標(biāo)組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），因此可以認(rèn)為在用藥安全性上重組人血小板生成素毒副作用少，相對安全性高。上述結(jié)果說明膿毒癥并發(fā)血小板減少的患者在積極控制感染、保護重要臟器功能、營養(yǎng)支持等綜合治療的基礎(chǔ)上加用重組人血小板生成素在提升血小板數(shù)量上可以起到較好的作用。

綜上所述，本研究只是在小樣本的基礎(chǔ)上對重組人血小板生成素應(yīng)用于膿毒癥血小板減少患者的作用做出了試驗研究，初步證實了重組人血小板生成素可以改善膿毒癥血小板減少患者的血小板計數(shù)，提示其具有血液保護的作用，有望為改善膿毒癥并發(fā)血小板減少患者的預(yù)后提供新的臨床治療思路。

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