醫(yī)療差錯的歸因與治理：一個組織倫理的視角

張洪松　蘭禮吉

[摘要]我國當前往往將醫(yī)療差錯歸因于醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗不足、責任心不夠等主觀方面并按照“誰出錯、誰負責”的原則對醫(yī)務(wù)人員進行懲戒。這種歸因和治理模式對醫(yī)療差錯發(fā)生根源的系統(tǒng)性和復雜性認知不足，已不能完全適應當前高度組織化、社會化的醫(yī)療服務(wù)模式。歸因上的偏倚取決于用以觀察、評估醫(yī)療差錯的知識框架。這種以個人負責為特征的歸因和治理模式源于當前以個體理性為基礎(chǔ)的臨床倫理學，它將焦點集中在醫(yī)務(wù)人員個人的道德修養(yǎng)上，忽視了組織結(jié)構(gòu)等因素的倫理性。應當適時更新醫(yī)學倫理觀念，通過引入組織倫理的視角，將關(guān)注的對象轉(zhuǎn)向醫(yī)療服務(wù)的組織、系統(tǒng)、制度和結(jié)構(gòu)，進而提出更具針對性的醫(yī)療差錯治理路徑。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療差錯 臨床倫理 組織倫理

[中圖分類號]B82-059 [文獻標識碼]A [文章編號]1007-1539（2014）04-0091-06

醫(yī)療差錯是當前危害醫(yī)療安全、制約醫(yī)療質(zhì)量的最重要因素，其歸因與治理是醫(yī)療機構(gòu)保障患者安全并持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的核心議程。不過，由于對醫(yī)療差錯發(fā)生根源的系統(tǒng)性認知不足，在我國當前的醫(yī)療差錯治理中往往將醫(yī)療差錯歸因于醫(yī)務(wù)人員的責任心等主觀方面，進而按照“誰出錯、誰負責”的原則對相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員進行懲戒。筆者認為，這種以個人負責為特征的歸因模式，忽視了組織結(jié)構(gòu)和社會環(huán)境等因素的倫理性，是對醫(yī)療差錯的“誤診”。要真正治理醫(yī)療差錯、保障患者安全，應當適時更新倫理觀念，通過引入組織倫理的視角，更好地解釋醫(yī)療差錯發(fā)生的系統(tǒng)性根源，進而提出更具針對性的差錯治理路徑。

一、醫(yī)療差錯的歸因：個體還是系統(tǒng)？

醫(yī)療差錯是以現(xiàn)有的醫(yī)學知識水平可以預防的醫(yī)療不良事件或近似失誤。其中，不良事件對患者造成了實際的傷害，而近似失誤則是那些因為運氣或者及時干預而未釀成實際傷害的事件或情況。由于醫(yī)療差錯的治理必須建立在對差錯原因的正確認知之上，因而在治理之前必須將引發(fā)該差錯的“原因”從復雜的因果鏈條中識別、提取出來，不同的歸因模式將直接導致治理路徑的實質(zhì)差異。

過去。我們往往從醫(yī)務(wù)人員的責任心不強、經(jīng)驗不夠、技術(shù)不精等主觀方面入手進行歸因，假定醫(yī)療服務(wù)的組織系統(tǒng)是完備的，因而只要醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守醫(yī)院規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，“杜絕醫(yī)療差錯”也是可能的。這樣一種歸因模式固然反映了當前我國臨床診療實踐的某些方面，進而彰顯了醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)的重要性，但它單向度的強調(diào)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療差錯的道德責任，主張嚴懲犯錯的醫(yī)務(wù)人員，忽視了醫(yī)學的風險性和有限性、疾病的多樣性和可變性等，對醫(yī)務(wù)人員有失公允。而從醫(yī)療差錯治理的角度看，這種歸因模式將醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生系統(tǒng)等割裂開來，忽視了組織因素對醫(yī)療差錯的重要影響，掩蓋了相當一部分醫(yī)療差錯的真正根源，無助于醫(yī)療差錯的理性處置和醫(yī)療安全的實質(zhì)改善。1999年，美國醫(yī)學研究院（IOM）在《孰能無錯——創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)》的研究報告中指出，雖然人為差錯是導致醫(yī)療傷害的最常見因素之一，但大多數(shù)人為差錯都是由系統(tǒng)故障引起的，因而關(guān)注過錯本身在很多時候并不是一個使醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)更加安全的方法，通過系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)、鎖定這些差錯并縮短它們的存留時間才是醫(yī)療安全的關(guān)鍵。

當前，隨著醫(yī)學的分科越來越細，患者在醫(yī)院就醫(yī)時，負責提供醫(yī)療服務(wù)的往往不是單一的某個醫(yī)師，而是一個醫(yī)療團隊，涉及異常復雜的工作流程和多個環(huán)節(jié)之間的協(xié)調(diào)配合。以手術(shù)為例，至少包括術(shù)前診斷、治療決策、手術(shù)治療和術(shù)后處理等四個階段，每個階段又包括多個環(huán)節(jié)，涉及的醫(yī)務(wù)人員除了主治醫(yī)師之外，還有住院醫(yī)師、護士、麻醉師等，如果后續(xù)涉及化療、放療等，則會涉及更多。這些人員的行為相互疊加、彼此交織，任何一個環(huán)節(jié)的小失誤都可能通過“蝴蝶效應”在另一個環(huán)節(jié)被迅速放大，而人非圣賢、孰能無錯，因而不能將醫(yī)療安全完全壓在對醫(yī)務(wù)人員個體的道德期望上，而必須退而尋求更加良好的流程和系統(tǒng)設(shè)計。只有將檢討和反思的焦點從個人德性轉(zhuǎn)向醫(yī)療差錯所由發(fā)生的服務(wù)流程和系統(tǒng)設(shè)計，才能確定問題之所在，并通過重新設(shè)計流程構(gòu)建醫(yī)療差錯的預警和反饋機制，進而降低醫(yī)療差錯的發(fā)生概率。

對誘發(fā)醫(yī)療差錯的系統(tǒng)性因素，可以從多個角度進行整理，本文主要立足于醫(yī)務(wù)人員之間的相互聯(lián)系，將醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的系統(tǒng)性因素整理為醫(yī)-醫(yī)關(guān)系、醫(yī)-護關(guān)系、醫(yī)-技關(guān)系、醫(yī)-藥關(guān)系等四大類。（1）醫(yī)-醫(yī)關(guān)系誘發(fā)醫(yī)療差錯主要見于主治醫(yī)生與住院醫(yī)生之間、主治醫(yī)師與實習醫(yī)生之間、轉(zhuǎn)科后不同科別的醫(yī)生之間（比如，轉(zhuǎn)科后木再跟蹤病情，而轉(zhuǎn)科時并不就病情作充分溝通等）以及會診（比如，未就相關(guān)醫(yī)療建議的采納或否決建立規(guī)范的程序）等環(huán)節(jié)。（2）醫(yī)-護關(guān)系也是醫(yī)療差錯的重要誘因，不僅包括錯誤醫(yī)囑導致的護理錯誤，也包括越來越獨立的護理對醫(yī)療決策的影響。截至2011年底，我國醫(yī)護比雖然有所上升（1：0.9），但仍然低于國家基本配置標準（1：1），更低于全球平均水平和發(fā)達國家水平（1：4），同時臨床上對護士的職責界定并不十分清晰，護士的核心職責容易被其他瑣碎事務(wù)擠占，這些都是醫(yī)療差錯的潛在隱患。（3）由于醫(yī)源性疾病中大約有2/3是藥源性疾病，醫(yī)-藥關(guān)系對醫(yī)療差錯的影響甚大。當前，除了多年來“以藥養(yǎng)醫(yī)”和藥品利潤分成帶來的行為扭曲外，由于臨床藥學發(fā)展嚴重滯后，擁有處方權(quán)的醫(yī)生未必懂藥，而真正懂藥的藥師對臨床也未必熟悉，導致一個良性的醫(yī)藥互動機制一直未能形成，藥師在優(yōu)化臨床用藥方案、控制藥物醫(yī)療差錯等方面的價值尚未充分顯現(xiàn)出來。（4）醫(yī)-技關(guān)系在醫(yī)療差錯治理中的地位愈加凸顯。近年來，由于國家基本藥物制度的實施，實驗診斷和醫(yī)學輔助檢查成為許多醫(yī)療機構(gòu)替代藥品銷售的收入來源，加上對醫(yī)療技術(shù)的迷信、防御性醫(yī)療的考慮以及倫理上親自診療義務(wù)的懈怠，臨床診療決策越來越依賴各種實驗診斷和輔助檢查，因此導致醫(yī)療差錯亦隨之增加。

二、醫(yī)學倫理的更新：從臨床到組織？

對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部可能誘發(fā)醫(yī)療差錯的系統(tǒng)性因素的初步整理，所關(guān)注的并不是某一類別的醫(yī)務(wù)人員個體，而是這些醫(yī)務(wù)人員相互之間發(fā)生聯(lián)系或者互動的方式，因而體現(xiàn)了一種系統(tǒng)的、關(guān)系式的，而非原子式的考量。當然，這一分類并不完備，作者只是試圖籍此從醫(yī)療決策的組織環(huán)境中提煉出一些不同于醫(yī)務(wù)人員個體道德修養(yǎng)的相關(guān)因素。需要指出的是，提示醫(yī)療差錯的系統(tǒng)因素并不意味著我們意圖否定指向醫(yī)務(wù)人員個體的醫(yī)德醫(yī)風在醫(yī)療差錯治理中的地位和功能，只是希望能夠更好的回應醫(yī)療差錯的復雜性，在此之外開掘更多有助于醫(yī)療差錯治理的系統(tǒng)誘因。由于這些誘因并不能在傳統(tǒng)的醫(yī)學倫理之內(nèi)獲得適當?shù)慕忉?，這種探討同時也開啟了另一扇大門，使我們進入了組織倫理領(lǐng)域。

（一）主觀歸因與臨床倫理

當前，國內(nèi)對醫(yī)療差錯的治理更多地集中在醫(yī)院管理層面，但這種管理并非是對醫(yī)療系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的管理，而是對管理者的思想認識、醫(yī)務(wù)人員的思想素質(zhì)等傳統(tǒng)倫理道德的管理，其措施主要是通過各種學習加強認識，通過對各種醫(yī)療差錯的懲戒達到效果。如前所述，這種歸因與治理模式僅反映了醫(yī)療差錯的部分事實。由于醫(yī)療差錯發(fā)生機理的復雜性和系統(tǒng)性，簡單地通過譴責和懲罰醫(yī)療人員的行為，不僅不能實現(xiàn)對醫(yī)療安全切實有效的控制，甚至可能會產(chǎn)生相反的作用。應當看到，醫(yī)療差錯治理舉措上的偏倚源于歸因上的謬誤或者盲點，而歸因上的謬語和盲點又在很大程度上取決于行動者用以觀察、評估世界的知識框架，其中一個重要組成部分即傳統(tǒng)上以“理性個人”為基礎(chǔ)發(fā)展起來臨床倫理學。與組織倫理學關(guān)注醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)制度性的安排和程序等不同，臨床倫理旨在輔助醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)患關(guān)系中應對那些立即影響個體的臨床決策，其核心關(guān)注點是醫(yī)務(wù)人員的善良意志，這樣一種核心關(guān)注在某些時候可能會遮蔽個體道德判斷置身其間的組織環(huán)境，進而在醫(yī)療差錯的歸因和治理上發(fā)生偏倚。

當然，組織因素對醫(yī)療差錯的影響最終往往需要通過醫(yī)務(wù)人員的人為差錯表現(xiàn)出來，而且這種以理性個人為基礎(chǔ)的倫理學亦有其深刻的根源。首先，在過去很長一段時間內(nèi)，醫(yī)學倫理都將一個獨立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生和患者作為倫理規(guī)則建構(gòu)的事實背景，并將其實際應用的核心放在如何培養(yǎng)醫(yī)生辨識和分析倫理問題進而做出理性的決定或者行為建議的能力上。在這樣一個事實背景中，重要的是醫(yī)務(wù)人員個體的道德推理和道德判斷能力，而非醫(yī)療服務(wù)的流程和系統(tǒng)，組織因素在倫理上并不十分重要。其次，在我國，醫(yī)學倫理作為醫(yī)科生思想教育課的內(nèi)容之一，是在“醫(yī)德學”的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，這種獨特的發(fā)展路徑使之對醫(yī)務(wù)人員個人的道德素養(yǎng)和行業(yè)作風非常重視，對組織設(shè)計和組織結(jié)構(gòu)等則不甚關(guān)注。最后，這種聚焦理性個體的醫(yī)學倫理也和道德哲學研究的一般范式有關(guān)。由于傳統(tǒng)上人們認為道德主體必須具有道德自我意識和道德反思能力、道德自由意志和道德行為能力，而這些能力只有具有理性的個體才具備，因而習慣于將個人作為道德責任的主體，而組織則被看作是理性個人的工具，是與道德無關(guān)的中立因素，這就阻斷了追問組織、系統(tǒng)和制度的結(jié)構(gòu)是否合乎倫理的合法性，不僅造成了現(xiàn)代哲學理論的某種缺位，同時也妨礙了醫(yī)療差錯的正確歸因和治理。

（二）組織倫理與系統(tǒng)歸因

現(xiàn)代社會是一個高度組織化的社會，由于不同的組織具有不同的組織目標、組織結(jié)構(gòu)和組織文化，這使組織具有了不同于一般個體的功能，同時也使其具備了成為道德主體的可能。首先，組織擁有自己的目標，需要進行目標的選擇、管理和評估，而目的意味著存在道德義務(wù)和責任，至少其決策可以進行倫理分析；其次，為了協(xié)調(diào)組織內(nèi)外關(guān)系從而實現(xiàn)組織目標，需要圍繞組織目標進行結(jié)構(gòu)設(shè)計和程序安排，這些關(guān)于關(guān)系的結(jié)構(gòu)和程序一旦實施就會具有生命力，同時還會影響組織文化；最后，組織文化作為實現(xiàn)組織目標的軟件部分，一方面具有塑造和融合成員觀念和行為習慣的能力，另一方面則具有批判和反思的功能。如果說組織目標、組織結(jié)構(gòu)和組織文化三個要素使組織具有了成為道德主體的主觀條件，組織在現(xiàn)代社會巨大的影響力則為其成為道德主體提供了客觀條件。20世紀70年代以來，醫(yī)療保健的組織化、產(chǎn)業(yè)化發(fā)展趨勢日益明顯，醫(yī)療服務(wù)趨于大型化和復雜化，醫(yī)務(wù)人員的獨立性有所喪失，并逐漸成為醫(yī)療機構(gòu)的雇員"]，團體執(zhí)業(yè)的形式、管理式醫(yī)療的增長、醫(yī)院的合并等都是這種變革的信號。在這種環(huán)境中。組織倫理的重要性日益凸顯。事實上，美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAHO）已經(jīng)通過引入與組織倫理有關(guān)的評審標準對醫(yī)療保健行業(yè)的組織化作了回應，雖然這些標準對于一個完整的組織倫理而言還只是一個初步的框架。

所謂組織倫理，是指蘊藏于管理的組織過程和組織的結(jié)構(gòu)之中的倫理道德價值。作為動態(tài)的倫理形態(tài)，它存在于管理的組織過程中，表現(xiàn)為一種行為倫理；作為一種靜態(tài)的倫理形態(tài)，它又蘊含在組織結(jié)構(gòu)中，表現(xiàn)為組織的倫理文化。組織行為學上的證據(jù)表明，組織文化在產(chǎn)生不道德行為的意圖、決策中起著非常關(guān)鍵的作用，不僅組織內(nèi)倫理氣氛的種類不同會影響組織員工道德行為的產(chǎn)生，而且組織內(nèi)倫理氣氛的強度也會影響員工道德行為的發(fā)生，組織可以通過強化或者改進倫理氛圍改變組織員工行為、促進組織員工道德行為的發(fā)生，包括組織領(lǐng)導方式和行為、倫理守則、倫理培訓、對道德行為的獎勵和不道德行為的懲戒制度、倫理機構(gòu)的設(shè)立和道德決策機制的建立等。事實上，一種強勢的組織文化可以成為正規(guī)化的替代物，可以在沒有書面規(guī)定的情況下引導和塑造員工的態(tài)度和行為，進而帶來組織成員行為的可預測性、秩序性和一致性。雖然這些研究更多著眼于營利性組織，但對醫(yī)療機構(gòu)等非營利性部門而言仍然有其適用性，尤其是在這一領(lǐng)域越來越被認為是一個重要的經(jīng)營領(lǐng)域的當下。

對一些倡導從臨床倫理向組織倫理轉(zhuǎn)型的醫(yī)學倫理改革者而言，組織倫理意味著對價值觀管理的應用，亦即通過創(chuàng)造一種共享的價值觀體系，明確或隱性地指導組織所有層次和所有功能的活動。為實現(xiàn)這一點，一方面是要有清晰的組織的核心價值觀，使組織成員接受其對組織文化而言是規(guī)范的，并使之成為組織內(nèi)多元決定的指南。另一方面則是組織需要設(shè)立專門的管理機制以保證組織倫理的實施，通過提供一套行之有效的培訓、教育、政策、程序、工具和支撐系統(tǒng)，確保組織形成一套道德反思的機制。最重要的是，要創(chuàng)造一種倫理性的組織文化，使組織的價值觀在醫(yī)療衛(wèi)生決策中獲得與臨床數(shù)據(jù)、財務(wù)成本和法律責任等同等的重要性，在此意義上，組織文化是一種促進價值觀導向的組織方法，踐行組織倫理對醫(yī)學倫理而言是研究范式的一種轉(zhuǎn)換，它使醫(yī)學倫理從病人的偏好、保密等臨床實踐的微觀問題轉(zhuǎn)向更為宏觀的組織目標、組織結(jié)構(gòu)和組織文化，使道德要求不僅覆蓋組織成員個體，而且覆蓋組織、系統(tǒng)、制度和結(jié)構(gòu)。

在組織倫理的視野下，組織目標、組織結(jié)構(gòu)和組織文化不再是與倫理無關(guān)的中立因素。相反，如何設(shè)計一個適合的組織架構(gòu)并使之有助于醫(yī)學目的的實現(xiàn)，成為一個核心的倫理議題。顯然，這樣一種研究視角非常契合醫(yī)療差錯歸因從“個人”向“系統(tǒng)”的轉(zhuǎn)換。由于現(xiàn)代社會組織的龐大化和復雜化，個人持續(xù)保持精力集中的能力畢竟有限，犯錯總是難免的。為了真正預防和減少醫(yī)療差錯的發(fā)生，歸因時從“個人”轉(zhuǎn)向“系統(tǒng)”，歸責時從“個人”轉(zhuǎn)向“集體”，強調(diào)從錯誤中總結(jié)教訓、記住教訓，并通過構(gòu)筑預防差錯發(fā)生的體系才是組織成員尤其是醫(yī)院管理者重要的倫理義務(wù)。值得注意的是，組織倫理與臨床倫理的關(guān)系并不是非此即彼，為了確保醫(yī)學倫理在組織任何水平上的協(xié)調(diào)發(fā)展，同時考慮多個層次的倫理通常是必要的。因此，要真正從臨床語境轉(zhuǎn)向組織的系統(tǒng)模式，首先，必須學會整合醫(yī)學倫理的臨床與組織兩個維度，并將倫理考量滲透到醫(yī)療質(zhì)量管理的核心領(lǐng)域。其次，必須能夠進入組織文化的動態(tài)領(lǐng)域，對組織成員的文化差異性保持應有的敏感，并學會如何有意義地解釋組織行為。再次，高層管理者的活動對組織文化具有重要影響，必須仔細探究道德楷模的基礎(chǔ)，以滿足公眾對那些領(lǐng)導醫(yī)療保健服務(wù)供給的管理者的高水準倫理行為的期待。最后，要明確表達組織價值觀的真實核心，使組織成員之間就組織的規(guī)范性要素達成共識，由此統(tǒng)一的倫理指引能夠創(chuàng)造一個道德上健康的醫(yī)療保健環(huán)境。

三、組織倫理視野下的醫(yī)療差錯治理

在組織倫理的視野下，雖然醫(yī)務(wù)人員個人的謹慎是必要的，但更重要的還是對誘發(fā)醫(yī)療差錯的系統(tǒng)原因的搜索和治理。而要真正實現(xiàn)這一點，不僅要將關(guān)注的對象轉(zhuǎn)向系統(tǒng)層面，同時在方法上也應當堅持一種系統(tǒng)的視角，通過構(gòu)建一個綜合性、多元化的解決方案，最終創(chuàng)造一個注重患者安全的倫理氛圍。

（一）構(gòu)建以患者安全為核心的組織文化

在組織內(nèi)部表達對醫(yī)療安全的一致認同，并將其滲透到醫(yī)療組織各個層面的決策過程中是醫(yī)療差錯治理的關(guān)鍵。營造這樣一種注重安全的文化氛圍，可以作為一種意識形態(tài)和控制機制，引導和塑造醫(yī)療組織所有成員的態(tài)度和行為，同時為其他醫(yī)療安全管理機制提供支撐。為了實現(xiàn)這一點，首先，醫(yī)療機構(gòu)要將“患者安全”作為組織的核心價值觀，在組織的各個層面?zhèn)鞑ズ捅磉_這樣一種價值觀，使之成為全體成員的倫理共識。其次，在價值觀管理中，領(lǐng)導層對組織價值觀的服膺是至關(guān)重要的。醫(yī)療機構(gòu)的管理層應當成為注重醫(yī)療安全的榜樣，明確表達其對醫(yī)療安全的道德期望，鼓勵組織成員決策時將醫(yī)療安全作為重要的考量因素，并以其評估醫(yī)療機構(gòu)各種水平上的決策。最后，創(chuàng)造一個道德空間，在這個空間里，對醫(yī)療差錯的系統(tǒng)反思和交流而非責任追究被認為是值得肯定的。這意味著，管理者需要在肯定“人非圣賢、孰能無過”的基礎(chǔ)上營造一種非懲罰的文化氛圍，以理性、負責的態(tài)度處置披露出來的醫(yī)療差錯。

（二）更新醫(yī)院倫理委員會的職能

在臨床倫理中，醫(yī)院倫理委員會（HEC）集教育培訓、政策審查和案例咨詢等多種職能于一身，是一個相當重要的制度設(shè)置。截至目前，美國所有醫(yī)院中有80%以上（300張病床以上的醫(yī)院則為100%）都設(shè)有倫理委員會，這些倫理委員會不同于審查人體醫(yī)學研究的機構(gòu)審查委員會（IRBs），主要負責臨床疑難案例的倫理咨詢。對組織倫理而言，雖然傳統(tǒng)醫(yī)院倫理委員會的三項動態(tài)職能——教育培訓、政策審查和案例咨詢——也同樣適用，但其職能上的失衡亦即過分集中于臨床案例咨詢。相對忽視教育培訓和政策審查，也使得當前的醫(yī)院倫理委員會與組織倫理的任務(wù)之間并不完全契合。因而，必須更新醫(yī)院倫理委員會的職能，在繼續(xù)強調(diào)臨床疑難案例咨詢的同時強化其在教育培訓和政策審查等方面的職能，同時更新其人員構(gòu)成，將組織內(nèi)有權(quán)力和地位的成員、知識淵博且受人尊重的成員或者在其他方面具有特殊才能的成員納入其中，推動在組織的每一個水平的決策中引入倫理的考量因素。這樣一種發(fā)展是對原有職能的強化和優(yōu)化，仍然脫胎于舊的體制，因而可以理解為是原醫(yī)院倫理委員會的升級，或者說是醫(yī)院倫理委員會的第二代。不過，就當前我國醫(yī)院倫理委員會的發(fā)展狀況看，除了器官移植、人工輔助生殖等少數(shù)醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)院倫理委員會的設(shè)置并不普遍。未來，為因應臨床倫理與組織倫理的協(xié)調(diào)發(fā)展，需要進一步跨入醫(yī)院倫理委員會的第二個發(fā)展階段，任務(wù)殊為艱巨。

（三）構(gòu)建非懲戒性的醫(yī)療差錯報告系統(tǒng)

由于醫(yī)療差錯發(fā)生機理的復雜性和系統(tǒng)性，在對待醫(yī)療差錯時，一個基本的假定應當是每一個醫(yī)務(wù)人員都努力工作，努力避免不良事件的發(fā)生。因此，醫(yī)療機構(gòu)各系統(tǒng)不必頻繁地對醫(yī)療機構(gòu)的良好意愿提供支持，也不必對犯錯者進行“羞辱”或者“責備”，正確的方法應當是鼓勵醫(yī)務(wù)人員最大限度地披露醫(yī)療差錯信息并對其發(fā)生的根源進行討論，從而增加患者安全方面的知識，并采取某種方式應用這些知識，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的整體提高。不過，由于醫(yī)療差錯客觀上可能產(chǎn)生的“污名”效果，鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動披露錯誤并不容易。目前，我國醫(yī)療差錯的報告系統(tǒng)主要包括強制性的“重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)”和自愿性的“醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)”兩個部分。前者由于直接與當事醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的法律責任掛鉤，主動報告的積極性不高，對于醫(yī)療差錯治理的影響甚微；后者則情況稍好，中國醫(yī)院協(xié)會于2007年下半年啟動了病人安全（不良事件）自愿報告系統(tǒng)，由于該系統(tǒng)僅向自愿申請參加的會員醫(yī)院開放，減少了醫(yī)療差錯報告的責任顧慮，有助于為各會員醫(yī)院病人安全的持續(xù)改進提供實質(zhì)支持。

醫(yī)療差錯并不等于醫(yī)療事故，后者在醫(yī)療損害的可避免性之外，一般還會要求醫(yī)務(wù)人員的行為違背醫(yī)療常規(guī)或者未能達到一個理性醫(yī)師的標準，其范圍較醫(yī)療差錯的范圍要窄。因此，將醫(yī)療差錯報告系統(tǒng)與醫(yī)療事故報告系統(tǒng)混同既無助于從錯誤中檢討、反思和學習，同時也與事理本身不符，倫理上難以得到辯護。為了真正從醫(yī)療差錯的經(jīng)驗教訓中學習，未來我國醫(yī)療差錯報告系統(tǒng)的改良應當同時從兩個方面人手：一方面，充分考慮醫(yī)療差錯發(fā)生機理的復雜性和系統(tǒng)性，以目前的醫(yī)療不良事件自愿報告系統(tǒng)為原型，以非懲戒性作為制度建構(gòu)的出發(fā)點，將醫(yī)療差錯與醫(yī)療損害責任、醫(yī)療事故的行政處理或者刑事追訴相分離，并為醫(yī)療差錯報告系統(tǒng)中的信息提供明確的法律保護，鼓勵醫(yī)務(wù)人員披露醫(yī)療差錯信息。當然，對于那些造成患者死亡或者嚴重傷害的醫(yī)療差錯可以作例外處理。另一方面，更新患者安全工具，通過回顧性的“根本原因分析”（RCA）和前瞻性的“差錯模式和影響分析”（FMEA）等多種分析工具的引入“搜索”醫(yī)療差錯背后的系統(tǒng)問題，確定流程或系統(tǒng)的改進措施，并通過重新設(shè)計流程或系統(tǒng)使相似不良事件再次發(fā)生的概率最小化。

（四）通過教育和評估推進醫(yī)療安全建設(shè)

教育和評估是治理醫(yī)療錯誤、推進醫(yī)療安全的重要工具。首先，組織將其推崇的倫理價值和希望成員遵守的道德規(guī)范灌輸?shù)浇M織成員的觀念之中，本質(zhì)上是一個社會化的過程，而教育的目的就是為了促進個體的社會化。對醫(yī)療差錯的治理而言，要真正在組織內(nèi)部培育一種注重醫(yī)療安全的組織文化，并使改進優(yōu)化后的流程或者系統(tǒng)能夠?qū)εR床診療實踐產(chǎn)生影響，系統(tǒng)的、切實可行的教育和培訓計劃是必不可少的。教育的目的，既要使組織成員觀念上接納安全是“好”的醫(yī)療必不可少的特征，更重要的是，還要培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員在臨床實踐中識別、分析和處置醫(yī)療差錯的能力。當然，由于對象的特殊性，醫(yī)療安全的教育項目應當按照成人教育的基本原理來設(shè)計。

其次，定期評估醫(yī)療機構(gòu)為推進醫(yī)療安全采取的各項措施，包括組織外部第三方的獨立評估和組織內(nèi)部的自我評估，也是醫(yī)療差錯治理的重要舉措。2005年，美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評審委員會國際部（JCI）理事會針對弄錯患者身份、醫(yī)源性感染和醫(yī)務(wù)人員溝通混亂等最為常見的醫(yī)療差錯，通過了6個患者安全目標和8項細則，并對清晰可行且成本上可以接受的行動進行了定義。這些目標已經(jīng)得到越來越多的認可，通過系統(tǒng)化的監(jiān)測和評審促使其融入醫(yī)療機構(gòu)的日常工作，并使之覆蓋整個組織、互相協(xié)調(diào)，無疑是值得肯定的嘗試。在我國，行業(yè)主管部門或者行業(yè)協(xié)會發(fā)起的各種檢查、管理和評估項目已經(jīng)成為醫(yī)療差錯治理的常規(guī)路徑，但從組織倫理的角度看，醫(yī)療機構(gòu)的自我評估至少也是同等重要的。外部評估雖然有助于贏得公眾的信任，但內(nèi)部的自我評估往往可以使醫(yī)療機構(gòu)及其成員更為誠實地面對醫(yī)療差錯的歸因和治理，進而促進醫(yī)療服務(wù)所必需的工作框架和系統(tǒng)的實質(zhì)改良。當然，無論是外部評估還是內(nèi)部評估，為了實現(xiàn)評估的目的，都需要建立和確認一套醫(yī)療安全評價的工具和方法，并使該評估成為醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員正常工作的重要組成部分。

最后，需要指出的是，組織倫理雖然擴展了醫(yī)療差錯歸因和治理的分析層次，但對當前這個高度分化、復雜無比的醫(yī)療服務(wù)體系而言，這種分析仍然是不完全的。事實上，醫(yī)學倫理從“臨床倫理”到“組織倫理”這一發(fā)展脈絡(luò)還可以也應當進一步擴展到社會倫理層面，進而發(fā)展成為一種具有全球視野的生命倫理。在這樣一個層層擴展的脈絡(luò)之中，組織因素之外的其他諸多變量，比如整個國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制的合理化、整個社會在理性認知的基礎(chǔ)上形成的寬容態(tài)度、健全的醫(yī)療責任保險對醫(yī)療損害的社會化分擔等，也將或直接或間接、或多或少地影響醫(yī)療差錯的發(fā)生。在此意義上，組織倫理亦非萬能，唯有同時考慮更低層次的臨床倫理和更高層次的社會倫理層面，并在不同層次的分析之間輾轉(zhuǎn)往返，一種真正綜合、多元的醫(yī)療差錯治理路徑方可期待。

責任編輯：李建磊