上海市三級(jí)和一級(jí)醫(yī)院新生兒先天性巨細(xì)胞病毒感染橫斷面調(diào)查

葉麗靜 董妞妞 葉穎子 徐 錦 俞 蕙

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·論著·

上海市三級(jí)和一級(jí)醫(yī)院新生兒先天性巨細(xì)胞病毒感染橫斷面調(diào)查

葉麗靜1董妞妞2葉穎子1徐 錦2俞 蕙1

目的 通過(guò)上海市區(qū)的三級(jí)甲等醫(yī)院和相對(duì)遠(yuǎn)離上海市區(qū)的一級(jí)醫(yī)院先天性巨細(xì)胞病毒(CMV)檢測(cè)，反映上海地區(qū)先天性CMV感染情況。方法 收集復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院(簡(jiǎn)稱復(fù)旦婦產(chǎn)醫(yī)院)和上海閔行區(qū)浦江鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(簡(jiǎn)稱浦江醫(yī)院)出生時(shí)活產(chǎn)的、并行新生兒疾病篩查的新生兒，利用新生兒疾病篩查后余下的干血斑點(diǎn)(DBS)標(biāo)本以熒光定量PCR方法檢測(cè)CMV DNA載量，根據(jù)新生兒疾病篩查信息和電話隨訪分析先天性CMV感染危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素定義如下：性別；出生胎齡(胎齡<37周、～42周和≥42周)；出生體重(<2 500 g、～3 999 g和≥4 000 g)；母親分娩年齡(25～30歲、>30歲第1胎或≥35歲)；戶籍(上海和非上海市戶籍)；教育程度(初中及以下、高中、大學(xué)及以上)；家庭人口數(shù)(≤3口人、4口人、>5口人)。結(jié)果 2011年9月至2013年3月1 780份DBS標(biāo)本用于CMV感染率的分析，其中浦江醫(yī)院942份，復(fù)旦婦產(chǎn)醫(yī)院838份，兩醫(yī)院先天性CMV總感染率為0.9%(17/1 780)，其中浦江醫(yī)院感染率為1.6%(15/942)，復(fù)旦婦產(chǎn)醫(yī)院感染率為0.2%(2/838)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003 4)。共收集到1 530例新生兒及母親臨床資料的電話隨訪數(shù)據(jù)，CMV陽(yáng)性和陰性新生兒母親文化程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008 5)，其他危險(xiǎn)因素兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 上海地區(qū)先天性CMV感染率為0.9%，與性別、胎齡、出生體重及母親戶籍、家庭人口數(shù)不相關(guān)，與母親教育程度相關(guān)。

先天性； 巨細(xì)胞病毒； 感染率； 危險(xiǎn)因素

人類(lèi)巨細(xì)胞病毒(CMV)是導(dǎo)致先天性宮內(nèi)感染最常見(jiàn)的病毒之一，而且是先天性感染中引起嬰兒智力發(fā)育障礙的最常見(jiàn)原因，30%不明原因的嚴(yán)重耳聾是先天性CMV感染的后遺癥[1]。10%～15%先天性CMV感染患兒在出生時(shí)有臨床癥狀，其中約10%患兒在圍生期死亡，死亡前表現(xiàn)為不同程度的全身播散性致命的疾病(包括宮內(nèi)發(fā)育遲緩，肝脾腫大，皮膚瘀點(diǎn)，瘀斑，血小板減少，直接膽紅素升高的黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高，肺炎，神經(jīng)系統(tǒng)累及的臨床和影像學(xué)表現(xiàn))；存活的患兒中70%～80%遺留嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[2～5]。目前中國(guó)尚缺乏大樣本先天性CMV感染數(shù)據(jù)以及相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究，本研究以上海市區(qū)的一個(gè)三級(jí)甲等醫(yī)院和相對(duì)遠(yuǎn)離上海市區(qū)的一個(gè)一級(jí)醫(yī)院為樣本收集場(chǎng)所，調(diào)查先天性CMV感染情況，并對(duì)其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討。

1 方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院(簡(jiǎn)稱復(fù)旦婦產(chǎn)醫(yī)院)和上海市閔行區(qū)浦江鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(簡(jiǎn)稱浦江醫(yī)院)出生時(shí)活產(chǎn)的、并行新生兒疾病篩查的新生兒。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①行新生兒疾病篩查后的干血斑點(diǎn)(DBS)量不足以再行CMV DNA檢測(cè)；②隨訪中不能配合危險(xiǎn)因素調(diào)查；③隨訪電話失去聯(lián)系。

1.3 CMV DNA標(biāo)本來(lái)源 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)為上海新生兒疾病篩查指定醫(yī)院之一，復(fù)旦婦產(chǎn)醫(yī)院和浦江醫(yī)院新生兒DBS標(biāo)本均送至我院行新生兒疾病篩查。復(fù)旦婦產(chǎn)醫(yī)院和浦江醫(yī)院DBS標(biāo)本均在出生3 d內(nèi)采集足跟末梢血，并按標(biāo)準(zhǔn)[6]制做DBS標(biāo)本。本研究利用新生兒疾病篩查后余下的DBS標(biāo)本，將其存放于干燥的塑料口袋中4℃保存，備后續(xù)檢測(cè)CMV DNA。

1.4 先天性CMV感染危險(xiǎn)因素 主要根據(jù)人民衛(wèi)生出版社第8版《兒科學(xué)》和《婦產(chǎn)科學(xué)》定義以下危險(xiǎn)因素。①性別；②出生胎齡(早產(chǎn)兒：胎齡<37周，足月兒：胎齡～42周，過(guò)期產(chǎn)兒：≥42周)；③出生體重(低出生體重兒：<2 500 g，正常出生體重兒: ～3 999 g，巨大兒:≥4 000 g)；③母親分娩年齡(適齡產(chǎn)婦：25～30歲，高齡產(chǎn)婦：>30歲第1胎或≥35歲)；④戶籍(上海戶籍，非上海市戶籍)；⑤教育程度(初中及以下，高中，大學(xué)及以上)；⑥人均居住面積：在上海居住的房屋面積/在其中生活的家庭人口數(shù)(≤3口人，4口人，>5口人)；⑦家庭月收入。

1.5 危險(xiǎn)因素采集 根據(jù)新生兒疾病篩查登記回顧性收集符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)的新生兒及其母親的病歷，行新生兒CMV感染危險(xiǎn)因素的采集，病歷中未能完整體現(xiàn)的因素(如戶籍、教育程度)或病歷中不體現(xiàn)的危險(xiǎn)因素(如人均居住面積、家庭月收入)行電話隨訪。

1.6 CMV DNA檢測(cè)方法

1.6.1 試劑與儀器 CMV DNA抽提試劑盒Qiagen DNA mini Kit和熒光定量PCR檢測(cè)試劑Quanti Tect Probe PCR Kit均購(gòu)自德國(guó)Qiagen公司；引物和探針購(gòu)自美國(guó)Invitrogen公司；Mx 3000P實(shí)時(shí)熒光PCR儀購(gòu)自美國(guó)Agilent Stratagene公司。

1.6.2 實(shí)驗(yàn)方法 DBS標(biāo)本均按照Qiagen DNA mini Kit的操作說(shuō)明抽提DNA。應(yīng)用熒光定量PCR方法檢測(cè)CMV-DNA載量，PCR反應(yīng)體系為25 μL，包括：Quanti Tect Probe PCR Master Mix 12.5 μL，RNA酶水8.75 μL，GB1、GB2、GB-P各0.25 μL，模板3 μL。PCR反應(yīng)程序?yàn)椋?0℃ 2 min，95℃ 10 min，之后95℃15 s，60℃ 60 s，共45個(gè)循環(huán)。因DBS標(biāo)本中CMV含量較低，所以每1次反應(yīng)中均置弱陽(yáng)性對(duì)照(CMV毒株104倍稀釋后制備的DBS)和強(qiáng)陽(yáng)性對(duì)照(CMV毒株10倍稀釋后制備的DBS)。所有PCR檢測(cè)均在Mx 3000P實(shí)時(shí)熒光PCR儀上進(jìn)行[7]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較行χ2檢驗(yàn)或精確概率法。對(duì)新生兒性別、出生胎齡、出生體重、母親分娩年齡、戶籍、教育程度、人均居住面積和家庭月收入行單因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2011年9月至2013年3月復(fù)旦婦產(chǎn)醫(yī)院和浦江醫(yī)院送我院的新生兒DBS標(biāo)本20 892例，DBS量足以再行CMV檢測(cè)的標(biāo)本為1 780例，本文以此計(jì)算先天性CMV感染率，其中復(fù)旦婦產(chǎn)醫(yī)院838例，浦江醫(yī)院942例。在對(duì)上述1 780例的母親及新生兒家庭電話隨訪時(shí)，應(yīng)詢?cè)谏虾５木幼》课菝娣e和家庭月收入問(wèn)題普遍回答不準(zhǔn)確，或不愿回答，故分析危險(xiǎn)因素時(shí)不納入家庭月收入項(xiàng)，將在上海的人均居住面積項(xiàng)改為目前家庭人口數(shù)(≤3口人，4口人，>5口人)，行先天性CMV感染危險(xiǎn)因素分析時(shí)以1 530例為基數(shù)，其中復(fù)旦婦產(chǎn)醫(yī)院713例，浦江醫(yī)院827例(圖1)。

2.2 新生兒先天性CMV感染率 1 780例DBS標(biāo)本中，CMV DNA檢測(cè)陽(yáng)性17例，先天性CMV感染率為0.9%。復(fù)旦婦產(chǎn)醫(yī)院838例，CMV DNA檢測(cè)陽(yáng)性2例，先天性CMV感染率為0.2%；浦江醫(yī)院942例 ， CMV DNA檢測(cè)陽(yáng)性15例，先天性CMV感染率為1.6%； 2所醫(yī)院先天性CMV感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003 4，χ2=8.59)。

圖1 研究對(duì)象納入及排除流程圖

Fig 1 The flow chart of including and excluding procedure

2.3 新生兒先天性CMV感染危險(xiǎn)因素 本文以收集調(diào)整后的7項(xiàng)危險(xiǎn)因素的1 530例母親及新生兒家庭為基數(shù)，行相關(guān)危險(xiǎn)因素分析。表1顯示，CMV陽(yáng)性和陰性新生兒母親文化程度(P=0.008 5)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他危險(xiǎn)因素差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 先天性CMV感染危險(xiǎn)因素分析(n)

Tab 1 Analysis of risk factors of congenital CMV infection(n)

CMV(-)CMV(+)χ2PGenderMale(801)790111.0520.305Female(729)7236GestationalagePrematureinfant(49)4900.8990.638Terminfant(1454)143717Postmatureinfant(27)270BirthweightLowbirthweightinfant(24)2401.2480.536Normalbirthweightinfant(1414)139915Fetalmacrosomia(92)902MaternalageMothersoftherightage(1417)1400171.3710.242Mothersofolderage(113)1130NativeplaceShanghai(382)38113.3420.069NonShanghai(1148)113216Mothers'educationalstatusJuniorschoolorbelow(877)861169.5370.0085Highschool(89)890Universitydegreeorabove(564)5631Numbersoffamliy≤3familymembers(978)97173.9270.1404familymembers(485)4769>5familymembers(67)661

需要說(shuō)明的是：復(fù)旦婦產(chǎn)醫(yī)院713例中，上海市戶籍375例(53.0%)，非上海市戶籍338例，母親高中及以上文化程度84.0%(599/713)，1例CMV感染新生兒的母親為非上海戶籍、初中及以下文化程度，1例CMV感染新生兒的母親為上海戶籍、高中及以上文化程度；浦江醫(yī)院817例中，上海市戶籍7例，非上海市戶籍810例(99.1%)，母親高中及以上文化程度6.6%(54/817)，15例CMV感染新生兒的母親均為非上海戶籍、初中及以下文化程度。

3 討論

CMV是導(dǎo)致先天性宮內(nèi)感染最常見(jiàn)的病毒之一，亦是引起新生兒發(fā)育障礙的最常見(jiàn)感染性因素[1]。美國(guó)臨床Ⅲ期的研究報(bào)道，新生兒期予更昔洛韋治療能夠阻止出生后前2年內(nèi)的聽(tīng)力惡化，減少神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后的發(fā)生[8]。提示若在新生兒出生時(shí)篩選CMV，早期發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)CMV感染，可密切隨訪聽(tīng)力及其他發(fā)育方面的問(wèn)題，予相應(yīng)的干預(yù)措施，改善先天性CMV感染患兒的預(yù)后。

據(jù)報(bào)道[3]，在所有活產(chǎn)嬰兒中先天性CMV的感染率為0.64%，但在不同人群中該研究結(jié)果波動(dòng)范圍較大(0.3%～2.3%)。在美國(guó)，活產(chǎn)嬰兒先天性CMV感染率約1%[9]。先天性CMV感染的途徑可通過(guò)母體的初次感染、病毒再次激活及再感染，以及母嬰傳播而感染，其中感染危險(xiǎn)性最高的是母體CMV原發(fā)性感染，是導(dǎo)致宮內(nèi)感染最主要的危險(xiǎn)因素[10,11]。每年有1%～7%的孕婦初次感染CMV，由于孕婦初次感染CMV而引起所生嬰兒發(fā)生先天性CMV感染為14.2 %～52.4 %，并且約28%的胎兒在出生時(shí)會(huì)發(fā)生癥狀性感染及后遺癥[3]。而孕期的非原發(fā)性感染(CMV病毒再激活或再感染)的傳播率相對(duì)較低，由此而導(dǎo)致的先天性CMV感染率僅為1.0%～2.2%[12]，而且患兒多為無(wú)癥狀性感染，病情較輕。目前中國(guó)大陸地區(qū)育齡婦女的CMV感染率尚無(wú)權(quán)威的資料發(fā)布，有報(bào)道中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)育齡婦女的CMV感染率高達(dá)91.1%以上[13]，提示中國(guó)大陸育齡婦女亦可能存在較高的CMV感染率；這些育齡婦女若在孕期發(fā)生CMV再感染或病毒重新激活，會(huì)導(dǎo)致部分新生兒的先天性CMV感染，特別是出生時(shí)的無(wú)癥狀感染。本研究選擇在上海市2家有產(chǎn)科病區(qū)的醫(yī)院就診的孕產(chǎn)婦，行先天性CMV感染率的調(diào)查，感染率為0.9%。

經(jīng)典的診斷先天性CMV感染的方法是在新生兒出生2周內(nèi)，從尿液或唾液中分離到CMV[14]，這種方法取材不方便，費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，而且不經(jīng)濟(jì)，很難普遍推廣。1994年，研究人員從用于新生兒篩查的DBS標(biāo)本中成功檢測(cè)到CMV DNA，從而建立了用微量標(biāo)本檢測(cè)CMV的新方法[15]。有報(bào)道，美國(guó)加利福尼亞州的3 972名新生兒，用PCR檢測(cè)DBS上的CMV DNA，檢測(cè)結(jié)果的可靠性接近經(jīng)典的病毒分離方法[6]。法國(guó)學(xué)者利用同樣的方法，從271名新生兒發(fā)現(xiàn)了64例先天性CMV感染，與經(jīng)典的尿液病毒分離比較，敏感度為95%，特異度為98.5%[7]。利用DBS檢測(cè)CMV DNA篩查先天性CMV感染，具有取材方便、快速和特異度高等優(yōu)勢(shì)。但亦存在敏感度較低的問(wèn)題，因此多用于嬰幼兒聽(tīng)力損害回顧性診斷[16]。本研究亦采用新生兒出生3 d內(nèi)采集DBS檢測(cè)的先天性CMV感染率為0.9%，接近發(fā)達(dá)國(guó)家的感染率水平。另外，PCR檢測(cè)DBS的CMV DNA，其檢測(cè)性能的分析與評(píng)價(jià)還需今后累積更多的臨床標(biāo)本和資料，特別對(duì)CMV DNA陽(yáng)性患兒的持續(xù)隨訪，以進(jìn)一步分析先天性CMV感染對(duì)患兒的影響，達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早干預(yù)的目的[17]。

本文回顧分析2家醫(yī)院母親及新生兒的臨床資料，CMV DNA陰性與陽(yáng)性新生兒的性別、胎齡、出生體重等因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 有研究顯示，先天性CMV感染與教育程度、人均住房面積、外來(lái)移民、家庭收入及個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣均相關(guān)[18～20]。浦江醫(yī)院地處上海偏遠(yuǎn)郊區(qū)，收住孕婦非上海戶籍占99.1%，浦江醫(yī)院母親教育程度為高中及以上僅為6.6%。復(fù)旦婦產(chǎn)醫(yī)院位于上海市中心城區(qū)，收住孕婦上海戶籍占53.0%，母親高中及以上文化程度占84.0%。兩家醫(yī)院先天性CMV感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明先天性CMV的感染率與母親教育程度相關(guān)，母親受教育程度越低，先天性CMV的感染率越高。

分析上海戶籍/非上海戶籍與先天性CMV感染率關(guān)系時(shí)(卡方檢驗(yàn))P=0.067 5，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有文獻(xiàn)報(bào)道所有活產(chǎn)嬰兒中先天性CMV的感染率較低(0.64%)[3]，以此種低發(fā)生率的事件行卡方檢驗(yàn)的效能會(huì)非常低，故大樣本量才能保證其檢驗(yàn)效能。本研究中非上海戶籍母親的新生兒，其先天性CMV的感染率為1.3%(16/1 248)，比上海戶籍母親的新生兒感染率0.3%(1/382)高出4.3倍，雖然戶籍危險(xiǎn)因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但本研究的結(jié)論是，上海戶籍的母親，教育程度越高，其分娩嬰兒的先天性CMV感染率越低，反之亦然。

此外，本研究因未完整收集到當(dāng)前家庭居住房屋面積和家庭月收入2項(xiàng)的資料，故未將這兩項(xiàng)納入危險(xiǎn)因素分析，僅納入目前家庭人口數(shù)(≤3口人，4口人，>5口人) 為危險(xiǎn)因素，故未能真實(shí)反映人均住房面積、家庭經(jīng)濟(jì)狀況與先天性CMV感染率之間是否存在關(guān)系。

本文的不足與局限性：①本文選取上海市區(qū)的一個(gè)三級(jí)甲等醫(yī)院和相對(duì)遠(yuǎn)離上海市區(qū)的一個(gè)一級(jí)醫(yī)院作為樣本收集場(chǎng)所，雖然具有一定的代表性，但并不能準(zhǔn)確反映上海地區(qū)先天性CMV感染的真實(shí)情況；②本文分析的先天性CMV危險(xiǎn)因素受回顧性收集的限制，采集不夠全面。

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(本文編輯：張崇凡)

Cross-sectional study on newborn congenital cytomegalovirus infection in a tertiary special hospital and a community hospital in Shanghai

YELi-jing1,DONGNiu-niu2,YEYing-zi1,XUJin2,YUHui1

(1DepartmentofInfectiousDiseases, 2LaboratoryofInfectiousDiseases,Children′sHospitalofFudanUniversity;Shanghai201102,China)

YU Hui，E-mail:yuhui4756@sina.com ;XU Jin，E-mail:jin030101@aliyun.com

ObjectiveTo estimate the prevalence of congenital cytomegalovirus (CMV) in Shanghai by analyzing the situation of congenital cytomegalovirus infection in newborns in a tertiary special hospital and a community hospital.MethodsRelevant data of the live births were collected, who were systematically screened for neonatal diseases by using dry blood spot (DBS) samples derived from heel picking in the Affiliated Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University, referred to as the Maternity Hospital of Fudan University, and in Pujiang Town Community Health Center Hospital in Minhang District, Shanghai, called Pujiang Hospital for short. CMV DNA loading in the rest of DBS after the neonatal diseases screening, was detected by fluorescence quantitative PCR. Risk factors of congenital CMV infection were analyzed according to the neonatal medical records and telephone follow-up. The risk factors included the following definitions: ① Neonatal sex; ② Gestational age (<37 weeks, ～42 weeks, ≥42 weeks) ; ③ Birth weight (<2 500 g, ～3 999 g, ≥4 000 g) ; ④ Maternal age( 25-29 years old, first births >30 years old or ≥35 years old)；⑤ Native place(Shanghai, Non Shanghai)；⑥ Mothers′ educational status (junior school degree or below, high school, university degree or above); ⑦ Current family population(≤3 family members, 4 family members,>5 family members). Results① Among 1 780 DBS of newborn screening collected from neonatal heel peripheral blood within 3 days from September 2011 to March 2013, 942 of which were from the Pujiang Hospital and the rest were from the Maternity Hospital of Fudan University. The congenital CMV infection rate of the two hospitals was 0.9%(17/1 780). 1.6% (15/942) for the former and 0.2% (2/838) for the latter, with significant difference between the two groups (P=0.003 4). ②1 530 neonatal and mothers′ medical records and telephone follow-ups were collected to analyze the risk factor related to CMV infection. There was a significant difference in mothers′ education levels between the CMV positive and negative groups (P=0.008 5), but the difference of other six risk factors had no statistical significance between 2 groups. ConclusionThe congenital CMV infection rate was 0.9% in Shanghai. There was no obvious correlation between congenital CMV infection rates and the neonatal sex, gestational age, birth weight, mothers′ native place and family size. There was statistically significance in mothers′ educational status between the negative and positive groups.

Congenital; Cytomegalovirus; Infection rate; Risk factors

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 1 感染科，2 感染傳染病實(shí)驗(yàn)室 上海，201102

俞蕙，E-mail: yuhui4756@sina.com； 徐錦，E-mail:jin030101@aliyun.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2015.06.007

2015-06-30

2015-11-15)