新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)護(hù)模式與早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局

·專家對(duì)談錄·

新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)護(hù)模式與早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局

曹云教授 隨著圍生醫(yī)學(xué)的進(jìn)展和新生兒重癥監(jiān)護(hù)救治技術(shù)水平的提高，早產(chǎn)兒存活率明顯提高，早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重(VLBW)和超低出生體重(ELBW)早產(chǎn)兒各器官系統(tǒng)發(fā)育未成熟，易發(fā)生各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，在NICU醫(yī)療和護(hù)理過程中減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)促進(jìn)早產(chǎn)兒腦發(fā)育，以期得到一個(gè)好的預(yù)后是目前被高度關(guān)注的問題。現(xiàn)代NICU醫(yī)護(hù)理念是：既關(guān)注早期搶救，也關(guān)注改善遠(yuǎn)期預(yù)后。新生兒發(fā)育支持醫(yī)療的干預(yù)策略正在引起NICU醫(yī)護(hù)人員的極大關(guān)注，目前認(rèn)為應(yīng)更理性、更充分地認(rèn)識(shí)其在臨床上的應(yīng)用價(jià)值，從而在NICU進(jìn)行實(shí)踐和推廣。

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院新生兒個(gè)體化發(fā)育支持醫(yī)療與評(píng)估項(xiàng)目(NIDCAP)學(xué)習(xí)班已舉辦過3期，《中國(guó)循證兒科雜志》編輯部一直期待以專家對(duì)談錄的形式將NIDCAP的理念介紹給更多的中國(guó)兒科醫(yī)生，值此2015年舉辦NIDCAP國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)班之際，非常榮幸地邀請(qǐng)到了NIDCAP的創(chuàng)始人美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院波士頓兒童醫(yī)院的Heidelise Als教授、瑞士日內(nèi)瓦大學(xué)醫(yī)院Stéphane Sizonenko教授、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院新生兒科黑明燕教授和我的同事新生兒科胡曉靜護(hù)士長(zhǎng)等在NIDCAP學(xué)習(xí)班授課，也非常感謝各位能承邀參加 NICU醫(yī)護(hù)模式與早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局專家對(duì)談錄。

1 NIDCAP的概念和宗旨

Als教授 NIDCAP以神經(jīng)發(fā)育和心理發(fā)育為基礎(chǔ)，基于新生兒(包括早產(chǎn)兒)具有的自主活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、狀態(tài)調(diào)節(jié)、注意和自我調(diào)節(jié)5個(gè)方面的行為能力，強(qiáng)調(diào)在發(fā)育過程中各種功能行為表現(xiàn)同時(shí)發(fā)育成熟并相互作用。NIDCAP采用統(tǒng)合理論(synactive theory)模式，觀察新生兒行為能力表現(xiàn)，以新生兒呈現(xiàn)的行為暗示為依據(jù)，制定和實(shí)施個(gè)體化發(fā)育支持醫(yī)療和護(hù)理計(jì)劃。

新生兒具有行為語(yǔ)言，主要表現(xiàn)在3個(gè)系統(tǒng)：①自主系統(tǒng)：包括呼吸方式、皮膚顏色和內(nèi)臟器官反應(yīng)；②運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：包括軀干肌張力、四肢及面部活動(dòng)、姿勢(shì)與活動(dòng)方式；③狀態(tài)系統(tǒng)：包括睡眠、安靜覺醒和活動(dòng)等各種狀態(tài)間的相互轉(zhuǎn)換。此外，新生兒還具有自我調(diào)節(jié)系統(tǒng)，在上述3個(gè)主要系統(tǒng)發(fā)生紊亂時(shí)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。NIDCAP關(guān)注新生兒的自我調(diào)節(jié)能力，當(dāng)外界感覺刺激適宜時(shí)，新生兒呈現(xiàn)良好的自我調(diào)節(jié)行為，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)生物學(xué)穩(wěn)定的體征；相反，當(dāng)外界輸入的感覺刺激過于強(qiáng)烈或不適宜時(shí)，新生兒則呈現(xiàn)應(yīng)激、回避和防御的表現(xiàn)。

NIDCAP包括3個(gè)層面的內(nèi)容：①在每日的醫(yī)護(hù)中通過仔細(xì)觀察早產(chǎn)兒行為表現(xiàn)，提出減少應(yīng)激和促進(jìn)早產(chǎn)兒自我調(diào)節(jié)能力及神經(jīng)發(fā)育的醫(yī)護(hù)方案；②對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行發(fā)育支持相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；③形成改進(jìn)的發(fā)育支持醫(yī)護(hù)模式，以促進(jìn)早產(chǎn)兒健康、神經(jīng)發(fā)育和情感支持，提高父母對(duì)患兒的照護(hù)能力和自信心。NIDCAP理論構(gòu)架適用于新生兒出生后入住NICU及住院治療過程中，并可延續(xù)到出院后家庭照護(hù)系統(tǒng)中。

NIDCAP醫(yī)療物理環(huán)境、社會(huì)環(huán)境和照護(hù)體系的改變，是建立在統(tǒng)合理論及對(duì)每一個(gè)早產(chǎn)兒行為線索的持續(xù)觀察和對(duì)醫(yī)療護(hù)理進(jìn)行適應(yīng)性改變的基礎(chǔ)上。

曹云教授 我們知道有很多促進(jìn)發(fā)育支持的方法，NIDCAP不同于其他干預(yù)模式的最大特點(diǎn)是什么？

Als教授 NIDCAP是基于早產(chǎn)兒個(gè)體化的神經(jīng)行為發(fā)育特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)提供個(gè)體化發(fā)育支持，提倡并要求從傳統(tǒng)的、以醫(yī)療任務(wù)為導(dǎo)向的、按部就班常規(guī)治療驅(qū)動(dòng)的新生兒醫(yī)療模式，改變?yōu)榛诎l(fā)育的特點(diǎn)和發(fā)育支持理論的，由醫(yī)護(hù)人員或家庭參與的，以循證為基礎(chǔ)的醫(yī)療模式。NIDCAP需要NICU實(shí)現(xiàn)概念上和功能上的醫(yī)療體系模式的轉(zhuǎn)變，包括NICU行政管理、專業(yè)教育培訓(xùn)和專業(yè)人員的指導(dǎo)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到個(gè)體化發(fā)育支持水平與早產(chǎn)兒個(gè)性化發(fā)育程度息息相關(guān)。

2 在NICU開展發(fā)育醫(yī)療模式的意義

曹云教授 2010年全球有1 300萬(wàn)早產(chǎn)兒存活，其中34.5萬(wàn)(2.6%)發(fā)生中重度神經(jīng)發(fā)育損害，56.7萬(wàn)(4.4%)發(fā)生輕度神經(jīng)發(fā)育損害，更多早產(chǎn)兒在后期發(fā)生各種行為問題。在ELBW和VLBW早產(chǎn)兒中，10%～15%發(fā)生神經(jīng)發(fā)育損害，30%～40%發(fā)生輕微的運(yùn)動(dòng)、行為和學(xué)習(xí)問題，很多還在后期發(fā)生學(xué)習(xí)或行為和體格發(fā)育或精神健康問題。研究發(fā)現(xiàn)，在VLBW早產(chǎn)兒中，即使新生兒期未發(fā)生明顯腦損傷，后期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局仍然不理想。已有很多研究顯示，上述早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育不良結(jié)局除與腦損傷有關(guān)外，還與腦發(fā)育異常有關(guān)。

很多小早產(chǎn)兒因各種并發(fā)癥或因發(fā)育不成熟及生活能力低下，需要在NICU或新生兒病房住院，是新生兒科住院時(shí)間最長(zhǎng)的主要群體。因此，在NICU救治時(shí)，應(yīng)關(guān)注如何對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行腦保護(hù)并促進(jìn)腦發(fā)育。最近Pineda等研究顯示，孕周<30周的早產(chǎn)兒經(jīng)過NICU救治存活后，即使無(wú)腦損傷，于糾正胎齡40周時(shí)與正常足月兒行為評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與腦發(fā)育異常關(guān)系更大，說(shuō)明NICU對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行早期干預(yù)，改善神經(jīng)行為結(jié)局的重要性。

Sizonenko教授 腦發(fā)育是一個(gè)極其復(fù)雜的過程，其中的所有內(nèi)容以編程的方式相互影響。任何改變某一過程的內(nèi)外因素都可干擾整個(gè)程序化過程，進(jìn)而改變腦發(fā)育。在腦發(fā)育的過程中髓鞘化非常重要，主要在孕期最后的8～10周完成，動(dòng)態(tài)MR檢查可見極早早產(chǎn)兒出生后腦發(fā)育表現(xiàn)(圖1)。胎齡26周早產(chǎn)兒腦組織表面光滑，大腦外側(cè)裂明顯，T2加權(quán)可見腦室周圍生發(fā)層基質(zhì)呈低信號(hào)，糾正胎齡34周，腦灰質(zhì)、白質(zhì)明顯增加，腦皮質(zhì)折疊明顯增多，生發(fā)層基質(zhì)明顯退化，僅在側(cè)腦室前角可見(黑色箭頭)；糾正胎齡43周時(shí)，皮質(zhì)灰白質(zhì)分界仍然不清，內(nèi)囊后肢可見髓鞘化形成(白色箭頭)，腦溝回明顯。雖然上述表現(xiàn)顯示早產(chǎn)兒出生后腦發(fā)育迅速，但臨床研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒即使糾正日齡達(dá)到足月兒相同年齡，其神經(jīng)發(fā)育和行為表現(xiàn)仍然落后于足月兒。

圖1 孕周為26周的早產(chǎn)兒在糾正胎齡34周、43周時(shí)腦MR表現(xiàn)

注 引自Pediatr Radiol,2006,36(7): 593-607

由于髓鞘化主要在孕期最后10周迅速發(fā)生，持續(xù)至出生后2歲完成，即使早產(chǎn)兒出生后糾正胎齡至足月，頭顱MR顯示其腦發(fā)育與正常足月兒仍有差異。圖2為早產(chǎn)兒出生后腦發(fā)育過程，可見隨著糾正胎齡增大，腦的體積和腦表面結(jié)構(gòu)復(fù)雜性明顯增加。

由此可見早產(chǎn)兒出生后宮外腦發(fā)育與宮內(nèi)正常腦發(fā)育有明顯差異。這可能解釋為何神經(jīng)影像結(jié)果未見腦損傷，早產(chǎn)兒后期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局仍然較足月兒差。

早產(chǎn)兒過早啟動(dòng)大腦皮質(zhì)路徑，可抑制日后神經(jīng)細(xì)胞的分化而干擾腦發(fā)育，尤其是影響與復(fù)雜的思維過程、注意力及自我調(diào)適有關(guān)的額葉皮質(zhì)發(fā)育。這可能是造成早產(chǎn)兒日后學(xué)習(xí)障礙、精神運(yùn)動(dòng)評(píng)分(MDI)評(píng)分低、語(yǔ)言理解及表達(dá)障礙的原因。

圖2 孕周28周的早產(chǎn)兒在糾正胎齡31周、34周和38周時(shí)腦MR表現(xiàn)

注 引自J Paediatr Child Health,2012，48(9):794-800

Als教授 嚴(yán)格講早產(chǎn)兒是胎兒，在宮外生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)正是早產(chǎn)兒大腦迅速生長(zhǎng)的時(shí)期，且速度比之后任何時(shí)候都快。早產(chǎn)使這些嬰兒離開了大腦和身體能承受的預(yù)期環(huán)境。早產(chǎn)兒由于器官發(fā)育不成熟需要特別的照護(hù)，只有在那些專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)的現(xiàn)代化NICU和特殊照護(hù)嬰兒室(SCN)的環(huán)境可以獲得。除了疾病因素外，胎兒腦發(fā)育與NICU環(huán)境特征的不匹配也使早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育面臨重要挑戰(zhàn)，可改變嬰兒的神經(jīng)結(jié)構(gòu)、神經(jīng)生理和神經(jīng)心理行為發(fā)育。

Sizonenko教授 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，感官系統(tǒng)受到不宜刺激時(shí)，會(huì)干擾正在發(fā)育的感官系統(tǒng)的成熟。大腦需要對(duì)接受到的各種信息進(jìn)行組織和整合，對(duì)所要進(jìn)行的行為有所預(yù)計(jì)，這些工作都依靠額葉來(lái)完成。NICU的環(huán)境給予早產(chǎn)兒很多的刺激，早產(chǎn)兒無(wú)法依靠額葉對(duì)這些刺激進(jìn)行整合，所以醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)當(dāng)給予早產(chǎn)兒足夠的時(shí)間來(lái)適應(yīng)這種環(huán)境。

胡曉靜護(hù)士長(zhǎng) 胎兒在子宮內(nèi)以特有的姿勢(shì)在羊水中游動(dòng)，正常發(fā)育情況下接受最多的刺激為來(lái)自羊水的觸覺信息，本體感覺、嗅覺和味覺、聽覺及視覺刺激很小，這些感覺刺激與胎兒感覺系統(tǒng)發(fā)育一致。早產(chǎn)兒出生以后在NICU的環(huán)境和子宮環(huán)境差異非常大，處于完全不同于子宮內(nèi)的姿勢(shì)；NICU環(huán)境的噪音、過強(qiáng)的光線使早產(chǎn)兒接受了過多的視覺和聽覺信息，而觸覺刺激被各種NICU診療操作所代替，甚至是有創(chuàng)操作的疼痛刺激。

宮外環(huán)境及刺激對(duì)早產(chǎn)兒的影響表現(xiàn)在以下方面：①早產(chǎn)兒生理功能發(fā)生改變，如引起心率、血壓變化，顱內(nèi)壓力增加，腦血流及氧飽和度明顯波動(dòng)。腦血流及血氧飽和度的明顯改變可增加早產(chǎn)兒發(fā)生腦室出血及腦室周圍白質(zhì)軟化的風(fēng)險(xiǎn)。②早產(chǎn)兒行為改變：如睡眠周期改變，深睡期時(shí)間縮短。③感覺系統(tǒng)發(fā)育改變：如光線可以改變?cè)绠a(chǎn)兒的視覺靈敏度、色覺、視覺注意力、視覺辨別能力、視覺識(shí)別記憶力和視覺運(yùn)動(dòng)調(diào)整等；過多噪音可干擾早產(chǎn)兒聽覺系統(tǒng)發(fā)育。

除上述環(huán)境因素外，家長(zhǎng)不能進(jìn)入NICU照護(hù)早產(chǎn)兒，母子分離也是發(fā)育不良的重要影響因素。

Sizonenko教授 研究顯示，反復(fù)疼痛刺激可過度激活N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)/興奮性氨基酸活性，導(dǎo)致發(fā)育中的神經(jīng)元發(fā)生興奮性毒性損傷；NMDA受體在中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育中具有重要作用，母子分離可引起NMDA活性降低，使未成熟腦細(xì)胞凋亡增加。上述早期改變與早產(chǎn)兒后期易發(fā)生焦慮、應(yīng)激紊亂和活動(dòng)過多等行為問題有關(guān)。

3 在NICU開展發(fā)育醫(yī)療模式的意義

曹云教授 實(shí)踐NIDCAP需要對(duì)NICU環(huán)境及目前的醫(yī)護(hù)模式進(jìn)行改進(jìn)，涉及環(huán)境改變、理念更新、掌握神經(jīng)發(fā)育基本知識(shí)、早產(chǎn)兒行為評(píng)估方法、醫(yī)護(hù)模式改變、家庭參與式照護(hù)等很多方面內(nèi)容。

曹云教授 發(fā)達(dá)國(guó)家NICU非常重視對(duì)早產(chǎn)兒的發(fā)育醫(yī)療，已在臨床實(shí)踐多年，主要涉及：①減少應(yīng)激，幫助早產(chǎn)兒提高適應(yīng)能力，具體包括：減少有害刺激，提高適宜光照，注意白天/晝夜周期變換，減少噪音(報(bào)警及大聲討論談話)，疼痛性操作時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)痛等。②以發(fā)育為中心的護(hù)理項(xiàng)目包括：體位放置，非營(yíng)養(yǎng)性吸吮及促進(jìn)經(jīng)口喂養(yǎng)刺激，非疼痛性感覺刺激，如撫觸、袋鼠式護(hù)理(KC)、適宜的聲音和視覺刺激。

早產(chǎn)兒具有行為語(yǔ)言，要讀懂早產(chǎn)兒的行為表現(xiàn)，還需了解早產(chǎn)兒和足月兒在神經(jīng)結(jié)構(gòu)、神經(jīng)生理和神經(jīng)行為等方面存在明顯差異。早產(chǎn)兒極不情愿時(shí)就會(huì)變得警覺，可能會(huì)表現(xiàn)出肌張力增高的防衛(wèi)姿勢(shì)，雙手緊握，皮膚蒼白，呼吸增快、減慢或不規(guī)則，并表現(xiàn)出疼痛感，具有豐富的面部表情。給予輕緩和平穩(wěn)的支持后會(huì)漸漸睜開眼睛。同時(shí)，這些防御姿勢(shì)會(huì)突然減弱并解除。注意力方面可能表現(xiàn)為雙眼呆滯、緊張和分散。

根據(jù)NIDCAP內(nèi)容，在NICU開展發(fā)育支持醫(yī)護(hù)的臨床實(shí)踐首先需要對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行行為觀察及評(píng)估，Als教授1998年將NIDCAP擴(kuò)展到NICU，發(fā)展了專門對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行行為觀察的方法及評(píng)估量表，請(qǐng)介紹一下早產(chǎn)兒行為評(píng)估(Assessment of Preterm Infant's Behavior, APIB)量表的應(yīng)用。

Als教授 APIB量表包括早產(chǎn)兒呼吸、膚色、內(nèi)臟系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)、面部表情、狀態(tài)和注意力等方面，同時(shí)需要觀察早產(chǎn)兒對(duì)外部感覺刺激的行為反應(yīng)，判斷其行為能力和對(duì)所處環(huán)境的承受能力，①自主系統(tǒng)：如呼吸快慢，是否平穩(wěn)；皮膚顏色是否蒼白，有無(wú)花紋；內(nèi)臟系統(tǒng)有無(wú)打嗝、腸蠕動(dòng)情況；②運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：身體弓形、五指張開、面部表情痛苦或恐懼等可能表示其處于應(yīng)激狀態(tài)；③狀態(tài)和注意力系統(tǒng)：主要觀察范圍、強(qiáng)度和轉(zhuǎn)換。觀察一個(gè)新生兒，開始于與照護(hù)者互動(dòng)(如喂奶)之前，隨后觀察整個(gè)互動(dòng)持續(xù)時(shí)期，比如對(duì)嬰兒生命體征的評(píng)估、吸痰、換尿布和喂養(yǎng)等，以及互動(dòng)之后嬰兒恢復(fù)到休息狀態(tài)，全部觀察時(shí)間>20 min。24 h內(nèi)進(jìn)行周期性的觀察對(duì)于認(rèn)識(shí)嬰兒睡眠/覺醒周期具有重要作用，并可獲得早產(chǎn)兒自我調(diào)節(jié)能力的信息。將這些觀察結(jié)果轉(zhuǎn)化成書面的報(bào)告，用來(lái)描述嬰兒的行為表現(xiàn)、當(dāng)前對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)、閾值和自我調(diào)節(jié)能力。利用這些信息可解釋嬰兒當(dāng)前的意圖及為提出新的照護(hù)計(jì)劃提供依據(jù)，以幫助早產(chǎn)兒更好地實(shí)現(xiàn)其努力的目標(biāo)、減少其應(yīng)激經(jīng)歷和行為。

在NICU開展NIDCAP要關(guān)注照護(hù)者與早產(chǎn)兒的互動(dòng)，而非僅僅是為早產(chǎn)兒提供單間病房等改變環(huán)境的措施，近期Pineda等的研究顯示：在Ⅲ級(jí)NICU中，將孕周<30周的早產(chǎn)兒分別放置在單人間或多人間病房，觀察不同環(huán)境對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的影響，結(jié)果顯示：通過頭顱MR及aEEG評(píng)估，住單人間的早產(chǎn)兒出院時(shí)腦發(fā)育成熟度較差，隨訪到糾正年齡2歲時(shí)住單人間的早產(chǎn)兒語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)分較低。

此外，開展發(fā)育支持還需要家庭的參與，有利于進(jìn)行KC、推進(jìn)母乳喂養(yǎng)，這些均有助于早產(chǎn)兒發(fā)育。在中國(guó)已看到在推進(jìn)NICU發(fā)育支持醫(yī)護(hù)模式方面所做的努力和進(jìn)步。

黑明燕教授 是的，中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院新生兒科目前正在進(jìn)行“家庭參與式NICU醫(yī)護(hù)模式(FICare)在中國(guó)的可行性探討”的研究項(xiàng)目，初步研究結(jié)果顯示，在中國(guó)NICU具有可行性，已開始從根本上改變了傳統(tǒng)的護(hù)理理念和模式。在發(fā)展中國(guó)家，包括中國(guó)，很多醫(yī)院擔(dān)心讓家屬進(jìn)病房是否會(huì)增加院內(nèi)感染率，并且擔(dān)心家長(zhǎng)可能與醫(yī)護(hù)人員發(fā)生醫(yī)患矛盾。國(guó)外是怎樣做到以家庭為中心，鼓勵(lì)家庭參與式的醫(yī)療模式，同時(shí)又規(guī)避了發(fā)生上述問題的風(fēng)險(xiǎn)？

Als教授 父母的觸摸永遠(yuǎn)是安慰早產(chǎn)兒最好的方式。在NICU母親無(wú)微不至的關(guān)懷是無(wú)人能替代的，如寶寶狀態(tài)較好時(shí)，母親可以把胃管拎得高一點(diǎn)，讓流速快一點(diǎn)，寶寶狀態(tài)較差時(shí)，可以將胃管放得低一些，讓流速減慢。由于護(hù)士還有很多醫(yī)療工作需要完成，尤其在NICU繁忙的環(huán)境中，而進(jìn)行發(fā)育支持需要增加人力資源，因此經(jīng)過教育培訓(xùn)，母親是可以勝任這些護(hù)理工作，母親會(huì)特別注意洗手和消毒，故不會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然家長(zhǎng)進(jìn)入NICU之前一定需要接受宣教和培訓(xùn)，包括醫(yī)院感染預(yù)防的措施。

問卷調(diào)查共4道題，分值計(jì)量采取1-5分，采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。第一道題調(diào)查實(shí)驗(yàn)對(duì)象的詞匯學(xué)習(xí)頻率，因?yàn)轭l率是詞匯習(xí)得率的一個(gè)關(guān)鍵因素，重復(fù)頻率越高，習(xí)得率越高。調(diào)查問卷問題和數(shù)據(jù)分析結(jié)果如下（表4）

曹云教授 在NIDCAP構(gòu)架下進(jìn)行家庭參與式護(hù)理對(duì)推動(dòng)NICU開展母乳喂養(yǎng)也具有積極的作用。應(yīng)該重視營(yíng)養(yǎng)在早產(chǎn)兒腦生長(zhǎng)發(fā)育中的重要作用。目前研究顯示母乳中含有多種營(yíng)養(yǎng)生長(zhǎng)因子，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育具有重要作用。腦是新生兒代謝水平最高的器官，為滿足其生理功能和生長(zhǎng)的需要 ， 其在體內(nèi)消耗的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)最多 。 隨著NICU救治技術(shù)進(jìn)展，早產(chǎn)兒存活率明顯增高，神經(jīng)發(fā)育結(jié)局已成為主要關(guān)注的疾病轉(zhuǎn)歸。盡管影響早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的因素是多方面的，但是營(yíng)養(yǎng)依然是至關(guān)重要的，NICU醫(yī)療在為早產(chǎn)兒提供營(yíng)養(yǎng)支持中發(fā)揮重要作用。很多研究結(jié)果已表明營(yíng)養(yǎng)不良和生長(zhǎng)遲緩對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的負(fù)面影響。雖然所有營(yíng)養(yǎng)素都對(duì)大腦發(fā)育具有重要作用，但是，有些營(yíng)養(yǎng)素對(duì)早產(chǎn)兒的腦發(fā)育尤為重要，包括葡萄糖、蛋白質(zhì)、脂類(包括長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸)、鐵、鋅、銅、碘、葉酸和膽堿，可影響腦的主要發(fā)育過程，如神經(jīng)分化、髓鞘化和突觸形成等，所有這些過程在受孕后22～42周迅速發(fā)生。各種營(yíng)養(yǎng)素通過與IGF-1、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子等重要的生長(zhǎng)因子協(xié)同，除對(duì)腦結(jié)構(gòu)的生長(zhǎng)發(fā)育具有重要作用外，營(yíng)養(yǎng)素還可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)濃度和受體數(shù)量，從而影響腦功能。

4 NIDCAP臨床研究

Sizonenko教授 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果顯示，發(fā)育醫(yī)療干預(yù)在以下方面對(duì)早產(chǎn)兒有益：改善近期生長(zhǎng)和喂養(yǎng)結(jié)局, 減少呼吸支持，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，改善糾正胎齡40周的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局。與標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)護(hù)模式比較，新生兒期KC可促進(jìn)VLBW早產(chǎn)兒在糾正胎齡足月時(shí)及青春期的神經(jīng)發(fā)育，尤其在男性，在相同年齡的早產(chǎn)兒中KC較非KC具有更高的腦電復(fù)雜性，KC組早產(chǎn)兒糾正足月時(shí)與足月兒具有相似的腦電復(fù)雜性，說(shuō)明KC 可促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)生理成熟。目前研究結(jié)果顯示：發(fā)育醫(yī)療干預(yù)可促進(jìn)母乳喂養(yǎng)、維持心肺功能穩(wěn)定、減少哭吵，未見明顯的近期或遠(yuǎn)期不良反應(yīng)。當(dāng)然，目前研究的局限性包括研究方法的質(zhì)量問題、干預(yù)方法和觀察的結(jié)局指標(biāo)不同。

Als教授 至今已有10項(xiàng)RCT和5項(xiàng)歷史對(duì)照研究(HCT)對(duì)NIDCAP在早產(chǎn)兒的干預(yù)效果進(jìn)行探討。6項(xiàng)RCT和 5項(xiàng)HCT 研究對(duì)象均為孕周<29周、需要呼吸機(jī)支持、有發(fā)生顱內(nèi)出血和支氣管肺發(fā)育不良(BPD)高風(fēng)險(xiǎn)的早產(chǎn)兒；2項(xiàng)RCT研究對(duì)象為孕周29～33周較穩(wěn)定的早產(chǎn)兒；2項(xiàng)RCT研究對(duì)象為孕周29～33周發(fā)生神經(jīng)發(fā)育不良結(jié)局的宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的早產(chǎn)兒。

McAnulty團(tuán)隊(duì)對(duì)107例(對(duì)照組51例，干預(yù)組56例)胎齡<29周、機(jī)械通氣時(shí)間>24 h的極高危早產(chǎn)兒進(jìn)行NIDCAP干預(yù)，隨訪至8歲，研究結(jié)果顯示：NIDCAP干預(yù)可降低機(jī)械通氣、用氧、管飼喂養(yǎng)和住院天數(shù)，出院時(shí)體重在兩組間差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Ⅰ、Ⅱ和Ⅳ級(jí)顱內(nèi)出血發(fā)生率NIDCAP組早產(chǎn)兒均低于對(duì)照組(與NIDCAP護(hù)理過程中動(dòng)作輕緩，有助于維持早產(chǎn)兒血壓的穩(wěn)定有關(guān))；干預(yù)組早產(chǎn)兒重度BPD的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組；APIB量表自主系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)、狀態(tài)、自我調(diào)節(jié)方面NIDCAP組分?jǐn)?shù)均顯著低于對(duì)照組；進(jìn)一步對(duì)該研究中92例(對(duì)照組42例，NIDCAP組50例)早產(chǎn)兒進(jìn)行隨訪，采用Bayley量表評(píng)估，結(jié)果顯示：對(duì)照組MDI和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(PDI)分?jǐn)?shù)均低于平均分，NIDCAP組MDI和PDI分?jǐn)?shù)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；8歲時(shí)NIDCAP組視覺功能和執(zhí)行功能均優(yōu)于對(duì)照組；神經(jīng)行為、腦功能及MRI表現(xiàn)均顯示了NIDCAP干預(yù)效果；此外研究還顯示NIDCAP干預(yù)可降低早產(chǎn)兒家長(zhǎng)的應(yīng)激程度。

在孕周29～33周較穩(wěn)定的早產(chǎn)兒中NIDCAP可促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育，額葉和頂葉皮質(zhì)腦電活動(dòng)更成熟，DT-MR結(jié)果顯示NIDCAP組早產(chǎn)兒大腦內(nèi)囊和扣帶回具有更多成熟的纖維束。圖3顯示，NIDCAP可促進(jìn)早產(chǎn)兒腦白質(zhì)發(fā)育，白質(zhì)纖維束明顯增加；且新生兒期早產(chǎn)兒的神經(jīng)行為表現(xiàn)可預(yù)測(cè)學(xué)齡期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局。圖4顯示，該隊(duì)列早產(chǎn)兒隨訪到學(xué)齡期，進(jìn)行瑞奧(Rey-Osterrieth )復(fù)雜圖形測(cè)試(用于測(cè)試非語(yǔ)言記憶或長(zhǎng)時(shí)/短時(shí)記憶及視覺空間處理功能)，可見NIDCAP組早產(chǎn)兒在視空間處理能力、執(zhí)行功能和記憶能力方面優(yōu)于對(duì)照組早產(chǎn)兒。

McAnulty團(tuán)隊(duì)還納入了30例28～33孕周出生的宮內(nèi)發(fā)育遲緩(IUGR)早產(chǎn)兒，隨機(jī)分為NIDCAP組(n=12)和對(duì)照組(n=18)，在糾正年齡2周和9歲時(shí)行健康狀況、體格測(cè)量和神經(jīng)行為評(píng)估，并在糾正年齡2周時(shí)評(píng)估EEG。結(jié)果顯示，在糾正年齡2周時(shí)NIDCAP組在自主系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)、自我調(diào)節(jié)、緊張度、反應(yīng)閾值和降低鄰近腦組織的關(guān)聯(lián)性方面均優(yōu)于對(duì)照組；9歲時(shí)NIDCAP組在精神發(fā)育方面優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明NIDCAP同樣可改善宮內(nèi)發(fā)育受限早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育。

圖3 NIDCAP與早產(chǎn)兒腦白質(zhì)發(fā)育

注 頭顱MR彌散張量成像顯示早產(chǎn)兒8歲時(shí)的皮質(zhì)脊髓束(內(nèi)囊)的平均彌散度，黃色和亮橘色平均彌散度較高,深橘色和紅色平均彌散度較低,A,B：對(duì)照組,C,D:NIDCAP組。引自J Clin Neonatol, 2012; 1(4):184-194

圖4 孕周29～33周早產(chǎn)兒在學(xué)齡期進(jìn)行瑞奧(Rey-Osterrieth )復(fù)雜圖形測(cè)試

注 A：對(duì)照組1例孕周為31+1周的早產(chǎn)兒在9歲3個(gè)月時(shí)的測(cè)試圖畫，B:NIDCAP組1例孕周為31+4周的早產(chǎn)兒在8歲4個(gè)月時(shí)的測(cè)試圖畫。從左到右分別為臨摹，短時(shí)記憶和長(zhǎng)時(shí)記憶。NIDCAP組在臨摹、短時(shí)記憶和長(zhǎng)時(shí)記憶方面均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明NIDCAP組在視覺-空間處理能力、執(zhí)行功能和記憶能力方面優(yōu)于對(duì)照組。引自J Clin Neonatol, 2012; 1(4):184-194

曹云教授 也有相關(guān)研究結(jié)果顯示NICU早期干預(yù)對(duì)患兒預(yù)后結(jié)局無(wú)顯著影響，Als教授對(duì)上述研究結(jié)果的不一致如何解釋？

Als教授 原因可能是多方面的，①在發(fā)達(dá)國(guó)家NICU已普遍開展發(fā)育支持醫(yī)療，因此再進(jìn)行相關(guān)干預(yù)研究很難顯示其效果；②不同研究納入的研究對(duì)象、疾病嚴(yán)重程度、使用的干預(yù)方法不同，評(píng)估干預(yù)效果使用的指標(biāo)、進(jìn)行的時(shí)間和方法等也有差異，對(duì)這些研究行系統(tǒng)評(píng)價(jià)時(shí)異質(zhì)性非常大，很難得出干預(yù)有效的結(jié)果和結(jié)論；③NIDCAP關(guān)注的是早產(chǎn)兒的神經(jīng)行為發(fā)育，并不能顯著影響早產(chǎn)兒自身多種嚴(yán)重疾病的預(yù)后。

5 NIDCAP相關(guān)培訓(xùn)與認(rèn)證

曹云教授 與其他早期干預(yù)的形式不同，NICU開展NIDCAP有很高的要求，需要進(jìn)行大量相關(guān)培訓(xùn)，并獲得相關(guān)認(rèn)證，請(qǐng)問Als教授為何需要經(jīng)過這些嚴(yán)格的流程？

Als教授 有研究顯示，僅有NIDCAP理論與給以NIDCAP實(shí)踐輔導(dǎo)，在知識(shí)、技能/訓(xùn)練、日常工作中技能的使用方面有非常大的差距，前者分別為10%、5%和0，后者均達(dá)到了95%。因此NIDCAP的實(shí)施是逐步開展和推進(jìn)的過程，需要對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。2001年成立了NIDCAP國(guó)際聯(lián)盟(NIDCAP Federation International，NFI)，對(duì)準(zhǔn)備開展NIDCAP的單位進(jìn)行培訓(xùn)和認(rèn)證。

黑明燕教授 NFI在世界各地已進(jìn)行了很多培訓(xùn)并給予認(rèn)證，介紹一下NIDCAP的培訓(xùn)和認(rèn)證過程？

Als教授 NFI已經(jīng)在全球認(rèn)證了21個(gè)NIDCAP培訓(xùn)中心，其中美國(guó)9個(gè)，歐洲11個(gè)，阿根廷1個(gè)。通過科學(xué)認(rèn)證的NIDCAP醫(yī)護(hù)模式，除了確保早產(chǎn)兒及其家庭具有更高的生活質(zhì)量之外，還節(jié)省了醫(yī)療和教育花費(fèi)，同時(shí)也增加了工作人員的信心。NIDCAP體系需要強(qiáng)化培訓(xùn)一個(gè)跨學(xué)科的核心隊(duì)伍并保證所需要的財(cái)政預(yù)支和時(shí)間投入。最重要的是確保可持續(xù)性，這就需要對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)和持續(xù)深入的教育。

2011年NFI在其開放的網(wǎng)站(www.nidcap.org)對(duì)NIDCAP嬰兒室認(rèn)證項(xiàng)目(NIDCAP Nursery Certification Program，NNCP)給出正規(guī)的評(píng)估工具——NIDCAP嬰兒室評(píng)估和認(rèn)證規(guī)范量表手冊(cè)(NNCCS)，由嬰兒室4大主要功能(嬰兒醫(yī)護(hù)、家庭照護(hù)、工作人員照顧和環(huán)境)集合成的121個(gè)量表、4個(gè)相關(guān)的分類匯總量表和1個(gè)全面的嬰兒室總結(jié)量表組成。各個(gè)量表為專業(yè)人員和工作人員在給予這些照護(hù)時(shí)提供的個(gè)體化程度、家庭為中心、發(fā)育支持的程度水平進(jìn)行5等級(jí)評(píng)分，5等級(jí)代表了NIDCAP實(shí)施的水平或程度，①傳統(tǒng)的，常規(guī)的醫(yī)護(hù)；②開始實(shí)施NIDCAP，最小化程度的實(shí)施；③NIDCAP實(shí)施不一致，中等程度的實(shí)施；④完整良好程度的NIDCAP實(shí)施；⑤高水平協(xié)調(diào)的、優(yōu)質(zhì)的NIDCAP實(shí)施。

NIDCAP是一個(gè)多方面的服務(wù)工具：①聚焦和指導(dǎo)NIDCAP總培訓(xùn)導(dǎo)師、培訓(xùn)師、專業(yè)人員、嬰兒室工作人員和領(lǐng)導(dǎo)者，以便維護(hù)發(fā)育醫(yī)護(hù)各方面的整合；②記錄嬰兒室當(dāng)前的醫(yī)護(hù)水平并追蹤嬰兒室發(fā)育性醫(yī)療的運(yùn)用和進(jìn)展；③檢查環(huán)境與嬰兒、家庭、員工能力及滿意度之間的關(guān)系；④促進(jìn)嬰兒室所照護(hù)的嬰兒和家庭的短期與長(zhǎng)期發(fā)展；⑤識(shí)別嬰兒室體系獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，尋找存在的問題并提供指導(dǎo)以推動(dòng)進(jìn)一步的發(fā)展；⑥根據(jù)是否達(dá)到認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，正式對(duì)醫(yī)護(hù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估和分級(jí)。成為NFI認(rèn)證的NIDCAP嬰兒室，意味著在以NIDCAP為基礎(chǔ)的發(fā)育醫(yī)療模式中提供了一個(gè)動(dòng)態(tài)環(huán)境及專業(yè)醫(yī)療和護(hù)理的充分整合，并深入到積極熟練的相互尊重、護(hù)理、養(yǎng)育，及與嬰兒、家庭、專業(yè)人員和工作人員的合作中。

NIDCAP和APIB培訓(xùn)的專業(yè)人員包括新生兒學(xué)家、行為兒科學(xué)家和兒科的NICU神經(jīng)學(xué)家、心理學(xué)家、高級(jí)護(hù)士、治療師、幼兒教育專家、早期干預(yù)專家、社會(huì)工作和特殊教育專業(yè)人員。完成NIDCAP模式的成功實(shí)施和持續(xù)發(fā)展往往是一個(gè)數(shù)年的過程，是對(duì)由NICU專業(yè)人員和工作人員組成的、專注的、合作的核心隊(duì)伍的深入培訓(xùn)。

曹云教授 如果想申請(qǐng)NIDCAP認(rèn)證，需要具備哪些資質(zhì)、準(zhǔn)備什么材料并開展哪些工作？

Als教授 NNCP 啟動(dòng)的基本資格標(biāo)準(zhǔn)：①政府認(rèn)證許可的醫(yī)院和護(hù)理機(jī)構(gòu)，而且是重癥的、特殊護(hù)理的、早產(chǎn)兒和足月兒的護(hù)理機(jī)構(gòu)；②具有全日制的從事NIDCAP專業(yè)的人員。

提供NNCCS證據(jù)：①嬰兒室/醫(yī)院診療常規(guī)，操作手冊(cè)；②醫(yī)院地圖和嬰兒室規(guī)劃；③以照片、視頻剪輯和錄音形式提供，醫(yī)院和嬰兒室的設(shè)施和護(hù)理，護(hù)理裝飾，工作人員間或與家長(zhǎng)的溝通的分?jǐn)?shù)曲線(模板)；④工作人員培訓(xùn)資料/大綱等；⑤家長(zhǎng)教育資料和滿意度檔案等；⑥家長(zhǎng)/工作人員反饋的文字或(和)錄音或(和)視頻記錄；⑦醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)圖，目標(biāo)陳述，多學(xué)科的評(píng)估表等。

引進(jìn)NIDCAP項(xiàng)目的過程一般需要5年時(shí)間，這個(gè)過程很細(xì)致很繁復(fù)，每一步都有規(guī)范，最終需要接受評(píng)估及認(rèn)證。但引進(jìn)NIDCAP過程其實(shí)是對(duì)發(fā)育支持理念的輸注，經(jīng)歷這一過程，即使未獲得認(rèn)證，對(duì)于NICU中的醫(yī)護(hù)人員也是極有幫助的。

6 在中國(guó)開展NIDCAP的思考

曹云教授 據(jù)WHO 2013年的全球早產(chǎn)報(bào)告，中國(guó)早產(chǎn)兒絕對(duì)數(shù)量在全球排第2位，每年約有120萬(wàn)早產(chǎn)兒出生。研究顯示：與未關(guān)注發(fā)育支持的NICU比較，在提供高質(zhì)量發(fā)育支持的NICU，VLBW早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局更好。我們前期的研究對(duì)2個(gè)不同階段VLBW早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局進(jìn)行比較，引進(jìn)發(fā)育醫(yī)護(hù)模式后，早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局得到改善，表現(xiàn)為糾正年齡18～24月齡神經(jīng)發(fā)育評(píng)分較高。促進(jìn)早產(chǎn)兒發(fā)育的醫(yī)療項(xiàng)目目前在發(fā)達(dá)國(guó)家已是NICU常規(guī)開展的項(xiàng)目，很高興在中國(guó)已開始這方面的實(shí)踐及研究，黑教授的團(tuán)隊(duì)在家庭參與式照護(hù)方面做了很多工作。

黑明燕教授 加拿大多倫多西奈山醫(yī)院NICU開展的FICare初期研究成果斐然，目前已在加拿大全境開始了多中心的研究，結(jié)果顯示：干預(yù)組早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng)更快，院內(nèi)感染發(fā)生率較低，母乳喂養(yǎng)率更高。FICare的中心思想是：①母親應(yīng)該是孩子在院期間護(hù)理的幫手，②母親護(hù)理早產(chǎn)兒的技能應(yīng)該從在院期間就開始學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，③NICU應(yīng)改變相應(yīng)政策和改進(jìn)病房環(huán)境以鼓勵(lì)父母在床旁摟抱早產(chǎn)兒進(jìn)行KC，④NICU應(yīng)該接受相應(yīng)培訓(xùn)以便于能有效指導(dǎo)早產(chǎn)兒父母安全地參與在院期間患兒護(hù)理，⑤NICU所有醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)該護(hù)理模式持支持態(tài)度。

我們目前在進(jìn)行的一項(xiàng)多中心RCT研究，探討家長(zhǎng)參與NICU在院期間護(hù)理模式對(duì)病情穩(wěn)定的早產(chǎn)兒疾病結(jié)局的成本效益，以評(píng)估在中國(guó)Ⅱ級(jí)NICU實(shí)行FICare的可行性及FICare對(duì)病情穩(wěn)定早產(chǎn)兒預(yù)后的影響。期望通過這項(xiàng)研究為這一醫(yī)療模式在中國(guó)的實(shí)施提供循證依據(jù)。我們?cè)谙葘?duì)護(hù)士進(jìn)行有效培訓(xùn)，然后再對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行足夠指導(dǎo)的前提下，允許家長(zhǎng)進(jìn)入NICU參與早產(chǎn)兒住院期間非醫(yī)療性常規(guī)生活護(hù)理。

國(guó)外在從允許家長(zhǎng)進(jìn)入至所有患兒的家長(zhǎng)都進(jìn)入病房，這個(gè)過程大概平均是30年，這在中國(guó)是個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，需要共同努力，逐漸推進(jìn)。

Als教授 讓家長(zhǎng)進(jìn)入新生兒病房是重要的第一步，發(fā)育支持醫(yī)護(hù)模式的另一重要環(huán)節(jié)是如何對(duì)患兒進(jìn)行發(fā)育支持醫(yī)護(hù)，還是應(yīng)該學(xué)習(xí)NIDCAP基于神經(jīng)發(fā)育基礎(chǔ)上為早產(chǎn)兒提供適宜的個(gè)體化發(fā)育支持的醫(yī)護(hù)方案。

黑明燕教授 謝謝Als教授的建議。確實(shí)，NIDCAP還有很多要學(xué)習(xí)，要讀懂患兒的行為還有很長(zhǎng)的路要走。

曹云教授 非常感謝各位為中國(guó)的醫(yī)護(hù)工作者帶來(lái)NIDCAP的發(fā)育醫(yī)療模式理念，也希望基于NIDCAP的發(fā)育醫(yī)療模式能盡快在中國(guó)大陸開展。謝謝各位！

(本文編輯：張崇凡)

10.3969/j.issn.1673-5501.2015.05.001

Heidelise Als 哈佛醫(yī)學(xué)院，波士頓兒科醫(yī)院心理學(xué)； Stéphane Sizonenko 瑞士日內(nèi)瓦大學(xué)醫(yī)院兒童青少年發(fā)育醫(yī)學(xué)系； 黑明燕 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院新生兒科 長(zhǎng)沙，410013； 曹云，胡曉靜 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院新生兒科 上海，201102

曹云，E-mail：yuncaochina@hotmail.com

2015-07-12

2015-09-28)