手術(shù)治療乙肝相關(guān)肝癌的預(yù)后及患者生存風(fēng)險(xiǎn)因素分析

李歡送 袁 博 齊敦峰 石 奎 劉養(yǎng)歲 姜新春 張昕輝

肝癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其中原發(fā)性肝癌發(fā)病率與致死率較高，我國(guó)原發(fā)性肝癌的發(fā)病率占全球的55%［1］，死亡率位居惡性腫瘤第二位［2］。病毒性肝炎是形成肝癌的一大誘因，以乙型肝炎較為顯著。肝癌侵襲轉(zhuǎn)移能力極強(qiáng)，對(duì)化療及放療的敏感性較差，手術(shù)切除腫瘤原發(fā)病灶成為主要的治療手段［3］。隨著肝癌研究的不斷深入，新的治療方法層出不窮，大致有放射治療、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞化療術(shù)(TACE)、射頻消融治療(RFA)、生物治療、免疫治療等［4-6］，但是尚不能完全替代手術(shù)療法，其具體價(jià)值存在較大爭(zhēng)議［7-8］。近年來(lái)，外科切除肝腫瘤的技術(shù)水平不斷提高，創(chuàng)新的技術(shù)應(yīng)用以及治療觀念的更新，大大提高了肝癌手術(shù)切除的治療效果。本研究旨在評(píng)價(jià)手術(shù)治療乙肝相關(guān)肝癌的預(yù)后及患者生存風(fēng)險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年1月－2012年1月住院治療肝癌患者80例，其中男性49例，女性31例，年齡30～85歲，平均年齡(55.2±16.2)歲。納入患者一般情況:①乙肝病毒感染，其中HbsAg陽(yáng)性者62例，陰性者18例;②均有病理結(jié)果證實(shí)為肝細(xì)胞癌;③腫瘤直徑＜5 cm 33例，≥5 cm 47例;④合并肝硬化者43例;⑤甲胎蛋白正常者15例，升高者65例;⑥肝功能child A級(jí)38例，B級(jí)42例;⑦有衛(wèi)星灶患者26例，無(wú)衛(wèi)星灶患者54例。所有患者一般情況良好，無(wú)心、肺、腎等重要器官的器質(zhì)性病變。

1.2 方法

根據(jù)患者情況實(shí)施肝癌手術(shù)切除，其中規(guī)則肝葉切除22例，不規(guī)則腫瘤切除58例?；颊咝g(shù)后第1年每月通過(guò)電話(huà)或門(mén)診隨訪(fǎng)1次，隨后每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次，共隨訪(fǎng)3年。術(shù)后總體生存率以患者死亡為終點(diǎn)事件，生存時(shí)間以月為單位。至隨訪(fǎng)結(jié)束，死亡52例，其中40例死于腫瘤復(fù)發(fā)，12例死于肝功能衰竭。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生存時(shí)間采用Kaplan-Meier法，多因素分析采用COX模型方法，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)切除肝癌患者的生存曲線(xiàn)

手術(shù)切除乙肝相關(guān)肝癌患者的中位生存時(shí)間為30個(gè)月，術(shù)后1、2、3年的累積生存率分別為78.8%、55.0%和35.0%(圖1)。術(shù)后1、2、3 年復(fù)發(fā)率分別是8.2%、25.1%和 50.4%。

圖1 手術(shù)切除乙肝相關(guān)肝癌患者的生存曲線(xiàn)

2.2 乙肝相關(guān)肝癌術(shù)后的生存率與復(fù)發(fā)率分析

按患者年齡、AFP表達(dá)情況、HbsAg是否陽(yáng)性、腫瘤大小、腫瘤Child分級(jí)、是否合并肝硬化、是否有衛(wèi)星灶及手術(shù)方式將患者分組比較1、2、3年生存率和復(fù)發(fā)率。結(jié)果顯示:患者年齡、AFP表達(dá)情況、是否HbsAg陽(yáng)性和手術(shù)方式對(duì)術(shù)后累積生存率影響不顯著(P＞0.05)，而腫瘤直徑、肝功能、是否合并肝硬化、有無(wú)衛(wèi)星灶顯著影響術(shù)后累積生存率(P＜0.05);患者年齡、AFP表達(dá)情況和手術(shù)方式對(duì)患者術(shù)后1、2、3年的復(fù)發(fā)率影響不顯著(P＞0.05)，而是否HbsAg陽(yáng)性、腫瘤直徑、肝功能、是否合并肝硬化和有無(wú)衛(wèi)星灶顯著影響腫瘤的復(fù)發(fā)率(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 影響乙肝相關(guān)肝癌術(shù)后長(zhǎng)期生存的COX分析

將影響生存率有意義的腫瘤直徑、肝功能Child分級(jí)、肝硬化和衛(wèi)星灶帶入COX模型分析，結(jié)果顯示:腫瘤直徑與肝功能Child分級(jí)為影響乙肝相關(guān)肝癌術(shù)后長(zhǎng)期生存的非獨(dú)立因素(P＞0.05)，而肝硬化和衛(wèi)星灶是影響乙肝相關(guān)肝癌術(shù)后長(zhǎng)期生存的獨(dú)立因素(P ＜0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

肝癌發(fā)病率在全球位居第5位，惡性程度高，生存期短，死亡率位居惡性腫瘤第3位。乙型肝炎病毒感染是誘發(fā)肝癌的諸多因素之一，有報(bào)道顯示，原發(fā)性肝癌中50%是由乙肝發(fā)展而來(lái)，我國(guó)原發(fā)性肝癌中合并乙肝患者達(dá)到90%［9］。隨著對(duì)肝癌的研究不斷深入，新的治療方法大量出現(xiàn)，手術(shù)切除技巧的改善也讓越來(lái)越多的患者接受肝臟腫瘤切除術(shù)。但是，肝臟特殊的血循環(huán)系統(tǒng)使肝癌易發(fā)生自身轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而手術(shù)切除只能切除檢出的病灶，而肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的微小病灶不能檢出。另外對(duì)于大肝癌(腫瘤直徑＞5 cm)，手術(shù)切除往往不能全部清除腫瘤細(xì)胞，所以患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)是治療肝癌的瓶頸問(wèn)題。本文對(duì)乙肝相關(guān)肝癌患者的預(yù)后及生存風(fēng)險(xiǎn)因素做一分析研究，為臨床治療提供參考。

腫瘤病灶切除是治療實(shí)體腫瘤的常規(guī)方法，就肝癌來(lái)說(shuō)，對(duì)放療敏感性相對(duì)較差，所以手術(shù)理論上應(yīng)該為首選的治療方法。但是近年來(lái)的研究顯示，手術(shù)切除治療的效果也不是特別理想，未能明顯改善患者的生存時(shí)間，由于影響術(shù)后生存率的因素很多，其預(yù)后仍較差。本研究結(jié)果顯示乙肝相關(guān)肝癌術(shù)后的1、2、3年生存率為79%、55%和35%;影響預(yù)后的主要臨床病理因素有腫瘤直徑、肝功能分級(jí)、肝硬化和衛(wèi)星灶，而年齡、AFP表達(dá)量、HbsAg是否陽(yáng)性和手術(shù)方式對(duì)生存率的影響不大。本研究的結(jié)果顯示1、2、3年的腫瘤復(fù)發(fā)率分別為11%、27%和56%，HbsAg是否陽(yáng)性、腫瘤直徑、肝功能分級(jí)、肝硬化和衛(wèi)星灶均能顯著影響術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率，乙肝相關(guān)性肝癌術(shù)后的長(zhǎng)期生存率仍然不理想且術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率相當(dāng)高。肝癌的起源可以是多中心的，術(shù)后復(fù)發(fā)可能來(lái)源于手術(shù)殘留的腫瘤細(xì)胞，也可來(lái)源于未檢出的原發(fā)腫瘤。資料顯示，存在衛(wèi)星灶的肝癌患者，術(shù)后轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率較高，預(yù)后較差［10］?；颊叩母喂δ軤顩r也是影響術(shù)后生存率的主要因素，肝功能差的患者術(shù)后很可能死于肝衰竭或門(mén)脈高壓所致的并發(fā)癥，而非腫瘤本身。多數(shù)肝癌患者合并有肝硬化，腫瘤切除后剩余正常肝臟組織太少，肝臟的儲(chǔ)備能力不足，將有可能死于肝衰竭。由此可見(jiàn)，在對(duì)肝癌患者實(shí)行腫瘤切除術(shù)時(shí)要充分考慮患者本身存在的病理因素，不要盲目追求擴(kuò)大肝切除范圍來(lái)防止腫瘤復(fù)發(fā)。

表1 臨床病理因素與生存率的關(guān)系分析

表2 影響乙肝相關(guān)肝癌術(shù)后長(zhǎng)期生存的COX模型分析

影響肝癌患者術(shù)后生存風(fēng)險(xiǎn)因素很多［10-11］。本研究的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析結(jié)果顯示肝硬化和衛(wèi)星灶是影響患者術(shù)后長(zhǎng)期生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我國(guó)肝癌患者多合并有乙肝，在乙肝引起的肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)節(jié)癌變，此類(lèi)患者肝功能儲(chǔ)備能力不足，術(shù)后患者免疫力低下或肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較大，另外手術(shù)切除的患者免疫力會(huì)有不同程度的下降［12］。衛(wèi)星灶是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的一個(gè)重要因素，衛(wèi)星灶的存在提示腫瘤的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，可發(fā)展為同肝段、同肝區(qū)的轉(zhuǎn)移灶，直至最終播散整個(gè)半肝或?qū)?cè)肝［13］。有部分患者腫瘤復(fù)發(fā)后已不能耐受二次手術(shù)，常規(guī)的保肝治療只能微弱地增強(qiáng)肝功能，對(duì)于腫瘤的發(fā)展甚至起不到明顯的作用，所以術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)可以說(shuō)是手術(shù)治療肝癌的首要問(wèn)題。

綜上所述，對(duì)于有手術(shù)指征的乙肝相關(guān)性肝癌患者，手術(shù)切除仍是治療的首選方法。

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