超高齡肺癌患者圍術(shù)期心律失常的危險(xiǎn)因素分析

胡麗蓉 徐 陶 甘辭海 薛鈺婷

肺癌患者圍手術(shù)期由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉因素及手術(shù)造成的自主神經(jīng)功能紊亂等多種因素綜合作用使得患者術(shù)后發(fā)生心律失常的幾率較高［1］。臨床實(shí)踐表明，術(shù)后心律失常是肺癌患者術(shù)后一種最常見(jiàn)的并發(fā)癥，尤其是超高齡患者，這種心律失常的發(fā)生率比其他人群更高，嚴(yán)重者可使患者循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生紊亂，對(duì)患者生命安全構(gòu)成極大的威脅［2］。本文旨在通過(guò)對(duì)125例超高齡肺癌手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討總結(jié)超高齡患者圍手術(shù)期心律失常的危險(xiǎn)因素，為臨床治療護(hù)理采取合理的措施提供一定的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2006年1月至2010年1月期間我科收治的125例肺癌患者，其中男性75例，女性50例，年齡75～86歲，平均(80.6±2.5)歲。本組125例患者均經(jīng)術(shù)后病理活檢確診為肺癌;基礎(chǔ)疾病:心血管疾病62例，心臟疾病(心電圖異常)72例、慢性肺阻塞性疾病48例。本組125例超高齡患者作為觀察組，同時(shí)選取100例年齡45～65歲的肺癌患者作為對(duì)照組，2組患者臨床資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用氣管插入全麻，取平臥位，采用左肺或右肺切除68例、肺葉切除57例。術(shù)后至少72 h內(nèi)安排在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)，采用多功能生命監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)［3］，觀察并記錄患者心律失常出現(xiàn)的時(shí)間、類型等。對(duì)于術(shù)前心電圖檢查有心律失常者，術(shù)后出現(xiàn)同類型的心律失常，不視為患者圍手術(shù)期發(fā)生心律失常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用spss 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者心律失常發(fā)生情況及其相關(guān)資料比較

觀察組125例患者中72例發(fā)生心律失常，其中竇性心動(dòng)過(guò)速 32例(44.44%)、心房纖顫 28例(38.89%);對(duì)照組100例中35例發(fā)生心律失常，其中竇性心動(dòng)過(guò)速 22例(62.85%)、心房纖顫 13例(37.15%)。所有心律失?；颊呔谛g(shù)后1周內(nèi)接受適當(dāng)措施予以完全糾正。觀察組125例患者中68例采取右肺或左肺切除、57例采取肺葉切除;100例對(duì)照組患者65例采取右肺或左肺切除，35例采取肺葉切除。2組術(shù)式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組術(shù)前平均FEV1、平均FVC 見(jiàn)表1。氧分壓(80.8 ±8)對(duì)比(85.0±9.0)mmHg(P=0.04)，二氧化碳分壓(35.5 ±4)對(duì)比(38.1 ±2.2)mmHg(P=0.01)，見(jiàn)表1。

表1 2組心律失常患者術(shù)前資料比較/例

2.2 超高齡患者術(shù)后心律失常的單因素分析

肺癌術(shù)后心律失常單因素分析顯示，手術(shù)相關(guān)因素中，患者的手術(shù)切除方式及手術(shù)時(shí)間＞4 h具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在患者的手術(shù)切除方式中，全肺切除術(shù)后心律失常的發(fā)生率最高，而肺葉切除術(shù)后心律失常的發(fā)生率則較低。其它因素如腫瘤病變部位、淋巴結(jié)清掃及清掃之淋巴結(jié)有無(wú)陽(yáng)性則與高齡肺癌患者術(shù)后發(fā)生心律失常無(wú)相關(guān)性，見(jiàn)表2。

表2 超高齡患者術(shù)后心律失常發(fā)生率的相關(guān)因素分析(例，%)

2.3 超高齡患者術(shù)后心律失常的多因素分析

術(shù)后心律失常多因素Logistic回歸分析，確定獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素。心肺合并癥、二氧化碳分壓及手術(shù)范圍是顯著的三大獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表3 超高齡患者術(shù)后心律失常獨(dú)立相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素分析

3 討論

3.1 肺癌患者術(shù)后發(fā)生心律失常的危險(xiǎn)因素

肺癌患者術(shù)后心律失常發(fā)生率臨床上各大醫(yī)院報(bào)道不一，我們分析，這可能與心律失常各種危險(xiǎn)因素不同有關(guān)［4］。本組125例患者，72例發(fā)生心律失常，其中主要類型為竇性心動(dòng)過(guò)速及心房纖顫等，兩者分別為32例和28例。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合本研究和文獻(xiàn)報(bào)道，我們認(rèn)為肺癌患者術(shù)后發(fā)生心律失常危險(xiǎn)因素有以下幾方面。

3.1.1 術(shù)前因素 有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道表明，年齡、心肺功能和術(shù)前心電圖異常等均是肺癌患者術(shù)后發(fā)生心律失常的的重要危險(xiǎn)因素［5］，心律失常的發(fā)生率與這些因素呈明顯正相關(guān)［6］。本組患者均為超高齡患者，年齡均≥75歲，患者合并心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)疾病，且心肺功能相對(duì)較差，這樣均增加了患者發(fā)生心律失常的幾率。Chkhihvadze等［7］對(duì)70歲以上的肺癌手術(shù)患者做過(guò)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，心律失常發(fā)生率為10.1%，在各種術(shù)后并發(fā)癥中，其發(fā)生率最高。

3.1.2 術(shù)中因素 手術(shù)創(chuàng)傷作為一種劇烈的應(yīng)激源，可使患者產(chǎn)生明顯的應(yīng)激反應(yīng)，腎素-血管緊張素系統(tǒng)，使腎素、血管緊張素等激素合成分泌增加，易發(fā)生術(shù)后心動(dòng)過(guò)速。另外術(shù)中水電解質(zhì)平衡紊亂及麻醉劑等藥物的應(yīng)用，也可增加術(shù)后心律失常的發(fā)生率。除此之外，手術(shù)過(guò)程聽(tīng)牽拉刺激，刺激或損傷迷走神經(jīng)或交感神經(jīng)等，從而使心臟的刺激源改變，引起術(shù)后和術(shù)后心律失常的發(fā)生［8］。Oka等［9］指出，術(shù)后心律失常的最主要原因?yàn)樾呐K的自主神經(jīng)受損。有學(xué)者研究報(bào)道結(jié)果顯示，全肺切除術(shù)后心律失常發(fā)生率為54.3%，高于肺葉切除或肺楔形切除等，本組研究結(jié)果顯示，全肺切除與肺楔形切除患者術(shù)后心律失常發(fā)生率具有顯著差異，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

3.1.3 術(shù)后因素 手術(shù)失血過(guò)多，而輸液相對(duì)不足，使血容量降低，心臟發(fā)生代償性心動(dòng)過(guò)速，以增加心排血量，增加血容量。若患者本身合并冠狀動(dòng)脈疾病，則可引起嚴(yán)重的心律失常。術(shù)后低氧血癥、術(shù)后發(fā)生間質(zhì)性肺水腫等均可使PaO2降低，生理反射性地引起心率加快，均可增加心律失常的發(fā)生率。術(shù)后切口疼痛、藥物使用、手術(shù)熱及患者情緒不穩(wěn)定等也是引發(fā)心律失常的常見(jiàn)誘發(fā)因素。

3.2 肺癌患者術(shù)后心律失常的診治

肺癌患者術(shù)后需在ICU密切監(jiān)護(hù)至少72 h，即使回病房后也需要采用床邊監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖、血壓等，一般可根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行診斷，對(duì)于復(fù)雜而不典型的類型則需要請(qǐng)專家會(huì)診。發(fā)生心律失常的患者，需及時(shí)尋找原因，可行電解質(zhì)測(cè)定及超聲心動(dòng)圖等檢查以輔助確診。竇性心動(dòng)過(guò)速是最常見(jiàn)的一種心律失常，在明確病因?qū)ΠY處理后通?？梢愿纳?，若心律失常持久不改善者需高度警惕其他并發(fā)癥的發(fā)生，可根據(jù)心肌供耗氧平衡給予處理，當(dāng)心率超過(guò)120次/分時(shí)，可給予洋地黃等。發(fā)生心房纖顫時(shí)，可選用西地蘭靜脈注射［10］。

3.3 肺癌患者圍手術(shù)期心律失常的預(yù)防措施

根據(jù)肺癌患者圍手術(shù)期心律失常發(fā)生的各種誘發(fā)因素及危險(xiǎn)因素，我們認(rèn)為術(shù)前應(yīng)盡量積極治療原發(fā)病，改善患者心肺功能，對(duì)于可行肺葉切除者，則盡量避免行全肺切除。術(shù)中應(yīng)輕柔操作，避免過(guò)度刺激心臟及其他臟器，整個(gè)圍手術(shù)期均應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，保持生命體征穩(wěn)定，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，預(yù)防肺部并發(fā)癥，加強(qiáng)術(shù)后疼痛護(hù)理。

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