骨科手術(shù)患者疼痛現(xiàn)狀研究

徐培培，朱寧寧

(蚌埠醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)系,安徽 蚌埠 233030)

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骨科手術(shù)患者疼痛現(xiàn)狀研究

徐培培，朱寧寧*

(蚌埠醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)系,安徽 蚌埠 233030)

目的：了解骨科手術(shù)患者疼痛現(xiàn)狀及相關(guān)疼痛體驗(yàn)，以期為臨床疼痛管理提供參考。方法：采用量性研究結(jié)合質(zhì)性研究的方法,通過(guò)自行設(shè)計(jì)疼痛調(diào)查表，對(duì)116例患者進(jìn)行調(diào)查；結(jié)合質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)研究方法，對(duì)7位患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。結(jié)果：經(jīng)過(guò)調(diào)查，術(shù)前中重度疼痛患者占30.17%，應(yīng)用鎮(zhèn)痛治療者占13.79%；手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后三天中重度疼痛分別占90.52%、56.03%、24.14%，5.17%，應(yīng)用鎮(zhèn)痛治療者占80.17%。不同時(shí)間疼痛分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。訪談共提煉3個(gè)主題：疼痛給患者生活帶來(lái)困擾；患者對(duì)藥物治療認(rèn)識(shí)有誤區(qū)；無(wú)痛意識(shí)薄弱。結(jié)論：骨科手術(shù)患者疼痛發(fā)生率高，疼痛認(rèn)知狀況不佳，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬疼痛方面知識(shí)的宣傳教育，不斷完善醫(yī)療衛(wèi)生政策，以利有效鎮(zhèn)痛，提高患者生活質(zhì)量。

骨科手術(shù)；疼痛；鎮(zhèn)痛治療；認(rèn)知

疼痛是絕大多數(shù)骨科手術(shù)患者最常見(jiàn)的癥狀，也是患者最關(guān)切、最急于解除的癥狀。骨科患者手術(shù)創(chuàng)傷大、疼痛程度高，尤其是術(shù)后患者的體位需要嚴(yán)格限制、術(shù)后石膏繃帶固定、神經(jīng)組織炎性水腫等使疼痛發(fā)生率極高[1]。為此，本研究運(yùn)用調(diào)查和訪談相結(jié)合的方法，探討骨科手術(shù)患者疼痛現(xiàn)狀及相關(guān)疼痛體驗(yàn)，以便于制定合理的疼痛管理方案，從而更好地控制疼痛，防止急性疼痛轉(zhuǎn)變成慢性疼痛，避免患者因畏懼疼痛，錯(cuò)過(guò)功能鍛煉的最佳時(shí)機(jī)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

1 調(diào)查對(duì)象

選取某院2014年3月—2014年5月骨外科手術(shù)患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者知情同意，依從性好；年齡在18～75歲之間；擇期行骨關(guān)節(jié)炎、脊柱疾病及四肢骨折類手術(shù)治療的患者；具有正常的表達(dá)能力，能進(jìn)行正常語(yǔ)言交流；無(wú)神志精神障礙者。量性研究采用便利抽樣的方法，抽取患者116例進(jìn)行調(diào)查；質(zhì)性研究采用立意抽樣的方法，選取具有代表性的7人進(jìn)行訪談。

2 研究方法

2.1 量性研究

2.1.1 調(diào)查工具及方法 采用自行設(shè)計(jì)的疼痛調(diào)查表，第一部分為患者基本情況調(diào)查，包括年齡、性別、文化程度、家庭月收入、診斷等，于調(diào)查對(duì)象入院第一天自行填寫(xiě)；第二部分為手術(shù)前后疼痛情況評(píng)估，包括日期、評(píng)估時(shí)間、疼痛部位、疼痛性質(zhì)、疼痛程度、處理措施以及鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)發(fā)生情況等，由研究者本人在術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后3天對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行5次評(píng)估。疼痛部位和性質(zhì)根據(jù)患者描述進(jìn)行記錄，疼痛程度記錄評(píng)估過(guò)去24h內(nèi)最劇烈的疼痛評(píng)分?；颊咛弁闯潭鹊脑u(píng)估采用“長(zhǎng)海痛尺”工具，設(shè)計(jì)綜合了0-10數(shù)字疼痛量表(NRS-10)和0-5視覺(jué)類比量表(VRS-5)的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)疼痛的評(píng)估更為直觀，患者容易理解[2]。在0～10個(gè)數(shù)字中，“0”為無(wú)疼痛，“1～3”表示輕度疼痛，“4～6”表示中度疼痛，“7～10”表示重度疼痛。調(diào)查前說(shuō)明研究目的，征得患者同意。調(diào)查表有效回收率為100%。

2.2 質(zhì)性研究

2.2.1 資料收集方法 本研究為現(xiàn)象學(xué)研究，采用半結(jié)構(gòu)式訪談并錄音。在查閱文獻(xiàn)和專家咨詢的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)訪談提綱。正式訪談前，向受訪者進(jìn)行自我介紹，并告之訪談目的，簽署知情同意書(shū)。訪談時(shí)間定在術(shù)后每日16:00-17:00，此時(shí)間段治療基本結(jié)束，環(huán)境較為安靜。訪談時(shí)，研究者采用鼓勵(lì)的方式，讓受訪者充分說(shuō)出自身的感受及想法，并盡量避免任何引導(dǎo)和暗示。訪談分?jǐn)?shù)次進(jìn)行，資料飽和時(shí)結(jié)束訪談[3]。

2.2.2 資料分析方法 訪談結(jié)束后及時(shí)整理訪談內(nèi)容，將每份訪談錄音轉(zhuǎn)換為文字材料，并采用Colaizzir關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料的7步分析法進(jìn)行分析。

3 結(jié)果

3.1 量性研究部分

3.1.1 調(diào)查對(duì)象基本情況 本次調(diào)查的患者共116例，其中男性56例，女性60例，年齡18～74歲，平均年齡47.79歲。詳見(jiàn)表1。

表1 骨科患者基本情況 (n=116)

3.1.2 骨科患者疼痛現(xiàn)狀 疼痛部位：116例患者中，下肢發(fā)生疼痛者最多，占52.59%。其他發(fā)生疼痛部位按由多到少排序分別為腰骶(21.55%)、上肢(10.34%)、頸項(xiàng)(6.90%)、臀髖(6.03%)、頭部(2.59%)。

疼痛性質(zhì)：骨科患者疼痛感覺(jué)多樣，其中描述疼痛為脹痛的人最多，占34.48%。其他疼痛描述依次為刺痛(18.10%)、燒灼痛(15.52%)、刀割痛(12.07%)、酸痛(8.62%)、鈍痛(6.04%)、跳痛(3.45%)、撕裂樣痛(1.72%)。

疼痛強(qiáng)度：術(shù)前中重度疼痛患者占30.17%；手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后3天中重度疼痛分別占90.52%、56.03%、24.14%、5.17%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，不同時(shí)間疼痛分級(jí)情況比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。長(zhǎng)海痛尺疼痛評(píng)分及疼痛分級(jí)情況詳見(jiàn)表2。

表2 不同時(shí)間長(zhǎng)海痛尺疼痛評(píng)分及疼痛分級(jí) [n(%)]

3.1.3 鎮(zhèn)痛治療現(xiàn)狀 調(diào)查的患者中術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)痛治療者占13.79%，術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛治療者占80.17%。骨科患者鎮(zhèn)痛治療方式中：鎮(zhèn)痛泵占42.96%；解熱鎮(zhèn)痛類藥物如帕瑞昔布、氯諾昔康、布洛芬、氟比洛芬酯占30.37%；非阿片類中樞性藥物如曲馬多占11.85%；阿片類藥物如地佐辛占14.82%。有些患者疼痛劇烈，會(huì)聯(lián)合應(yīng)用多種鎮(zhèn)痛藥物?；颊咚幬锊涣挤磻?yīng)發(fā)生情況為惡心嘔吐13例、便秘5例、頭疼2例、尿潴留1例。

3.2 質(zhì)性研究部分

3.2.1 受訪者基本情況 詳見(jiàn)表3。

3.2.2 提煉3個(gè)主題

(1)疼痛給患者生活帶來(lái)困擾。疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。當(dāng)談到疼痛給生活帶來(lái)哪些影響時(shí)，患者A：“說(shuō)不清，就是疼，難受啊，還煩躁的很，家里人跟我說(shuō)話不想理，別人說(shuō)話我聽(tīng)著也煩?！被颊逤：“疼的我整宿整宿睡不著啊，昨晚又坐了大半夜等天亮，飯也吃不下去，啥時(shí)候是個(gè)頭啊(嘆息)?！被颊逧：“醫(yī)生讓我鍛煉，說(shuō)越早鍛煉恢復(fù)越好，但是疼得很啊，一動(dòng)就跟刀割樣，動(dòng)不了啊?！?/p>

表3 受訪者基本情況 (n=7)

(2)患者對(duì)藥物治療認(rèn)識(shí)有誤區(qū)。藥物治療是鎮(zhèn)痛最基本、最常用的方法[4]，但有些患者認(rèn)為鎮(zhèn)痛藥可能延緩切口愈合，影響術(shù)后恢復(fù)而拒絕使用?；颊連：“鎮(zhèn)痛藥啊最好不用，你想啊，那藥不就是讓傷口麻木，感覺(jué)不到疼，傷口都麻了長(zhǎng)新肉不就慢了嘛。”患者D：“吃那個(gè)藥對(duì)恢復(fù)不好吧，我是外地來(lái)的，家人都急著回去工作，想趕緊好盡快出院回家，疼就疼吧。”還有一些患者擔(dān)心副作用、會(huì)成癮而不敢用藥?；颊逨：“術(shù)后用的鎮(zhèn)痛泵，是不太疼了，但昨晚吐了一夜，關(guān)泵就不吐了，早上疼的厲害開(kāi)了泵又想吐，就去掉了。吐的太難受了，寧愿疼也不想再用了?！被颊逩：“聽(tīng)說(shuō)鎮(zhèn)痛藥吃了會(huì)上癮啊，以后就戒不掉了，就跟以前的鴉片一樣。”

(3)無(wú)痛意識(shí)薄弱。 2004年10月11日，世界衛(wèi)生組織在日內(nèi)瓦會(huì)議上提出“免除疼痛是全人類的權(quán)利”。但很多患者由于各種原因認(rèn)為應(yīng)該忍耐疼痛?；颊逜：“我媽說(shuō)鎮(zhèn)痛藥用多了不好，讓我堅(jiān)強(qiáng)點(diǎn)忍著，不要太嬌氣?！被颊連：“我都這把年紀(jì)了，什么苦沒(méi)吃過(guò)，最能忍的就是痛了?！被颊逥：“鎮(zhèn)痛藥用一次上百塊呢，還不能報(bào)銷，太貴了，忍忍就過(guò)去了?！被颊逧：“鎮(zhèn)痛藥只能稍微緩解下疼痛，讓我能忍住就可以了，手術(shù)哪有不疼的，真要一點(diǎn)不疼還不正常呢?！被颊逨：“一點(diǎn)痛都不能忍算什么男人?！?/p>

4 討論

4.1 疼痛控制不佳

骨科患者術(shù)前中重度疼痛患者占30.17%；手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后3天中重度疼痛分別占90.52%、56.03%，24.14%、5.17%。結(jié)合表2中疼痛評(píng)分可以看出，部分骨科患者術(shù)前就有強(qiáng)烈疼痛感受；術(shù)后疼痛發(fā)生率高，并隨著時(shí)間的推移，疼痛程度不斷降低。術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)痛治療者占13.79%，術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛治療者占80.16%，均低于術(shù)前、術(shù)后中重度疼痛的發(fā)生率，并且術(shù)前差距較術(shù)后更大，這可能是疼痛控制不佳的原因之一。此現(xiàn)象的出現(xiàn)，一方面是由于患者對(duì)疼痛及鎮(zhèn)痛治療認(rèn)知有誤區(qū)，不愿主動(dòng)報(bào)告疼痛或者拒絕采取鎮(zhèn)痛治療；另一方面是由于醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者疼痛評(píng)估不到位，注意力集中于手術(shù)方案的制定實(shí)施和術(shù)后的康復(fù)，而忽視了對(duì)疼痛的控制。

4.2 疼痛部位廣泛

多數(shù)疼痛性疾病，疼痛部位就是病變的所在部位[5]。本調(diào)查中，骨關(guān)節(jié)炎多為膝、髖關(guān)節(jié)炎患者，疼痛部位主要為受累關(guān)節(jié)疼痛。脊柱疾病不僅僅局限于病變部位，還會(huì)沿椎管神經(jīng)放射至上臂、前臂、手指、雙下肢甚至頭部。骨折患者基本都是骨折部位疼痛明顯，還有部分患者主訴由于長(zhǎng)期臥床被動(dòng)體位引起頭痛、骶尾部疼痛等。總體而言，骨科疾病疼痛部位廣泛，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。

4.3 患者對(duì)疼痛控制存在誤區(qū)

從質(zhì)性研究部分可以看出，目前骨科患者對(duì)疼痛控制存在誤區(qū)。主要有以下幾個(gè)方面：擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥會(huì)延緩切口愈合，影響術(shù)后恢復(fù)；恐懼藥物副作用和成癮性；存在“忍耐疼痛”的傳統(tǒng)觀念，并認(rèn)為是一種堅(jiān)強(qiáng)的表現(xiàn)；認(rèn)為手術(shù)疼痛是自然現(xiàn)象，不可避免。而患者是疼痛控制的主體，要達(dá)到無(wú)痛的鎮(zhèn)痛效果，必須改變患者的認(rèn)知和行為。

4.4 醫(yī)護(hù)人員及家屬對(duì)患者疼痛控制的影響

醫(yī)生在疼痛控制中起著至關(guān)重要的作用，影響患者對(duì)疼痛控制總體評(píng)價(jià)的關(guān)鍵因素仍然聚焦在醫(yī)療層面，患者最關(guān)心的問(wèn)題仍是醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平[6]。護(hù)士在醫(yī)療活動(dòng)中與患者接觸最多，最了解患者疼痛感受，被視為疼痛管理的基石。在發(fā)達(dá)國(guó)家，疼痛管理專業(yè)的組成人員已從以麻醉醫(yī)師為主體的模式轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體的模式[7]。家庭為患者的主要支持系統(tǒng)，家屬常被視為患者代言人及主要照顧者。家屬對(duì)疼痛及鎮(zhèn)痛藥物的錯(cuò)誤觀念會(huì)影響患者，如患者A由于母親的灌輸而產(chǎn)生了忍耐疼痛的行為。Keefe等[8]研究已發(fā)現(xiàn)，讓家屬一起參與到疼痛控制教育中，可以讓其起到教育、引導(dǎo)患者的作用，從而提升疼痛控制效果。

骨科患者疼痛普遍，部位廣泛，疼痛控制效果不佳，患者對(duì)疼痛控制存在很多誤區(qū)。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的疼痛教育，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)疼痛控制的重視，不斷完善醫(yī)療衛(wèi)生政策，將疼痛評(píng)估納入常規(guī)臨床管理。醫(yī)、護(hù)、患多方面共同努力，以達(dá)到消除疼痛，改善生活質(zhì)量，促進(jìn)早日康復(fù)的目的。

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[4] 溫健卿.術(shù)后藥物鎮(zhèn)痛的選擇[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2010,14(23):734-735.

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(責(zé)任編輯：魏 曉)

2014-08-28

徐培培(1991-),女, 蚌埠醫(yī)學(xué)院碩士研究生,研究方向?yàn)榕R床護(hù)理。

朱寧寧, 女，蚌埠醫(yī)學(xué)院副教授、碩士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)榕R床護(hù)理。

R441.1

A

1673-2197(2015)01-0090-03

10.11954/ytctyy.201501044