雙源CT血管造影對下肢動脈硬化癥的診斷價值探討

張 超,譚長連,黃 霆,彭德紅

(1.廣西腦科醫(yī)院 放射科, 廣西 柳州 545002；2.中南大學湘雅附二醫(yī)院 放射科,湖南 長沙 410011)

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雙源CT血管造影對下肢動脈硬化癥的診斷價值探討

張 超1,譚長連2,黃 霆2,彭德紅2

(1.廣西腦科醫(yī)院 放射科, 廣西 柳州 545002；2.中南大學湘雅附二醫(yī)院 放射科,湖南 長沙 410011)

目的：探討雙源螺旋CT血管成像(Dual Source CT Angiography,DSCTA)在下肢動脈硬化癥的診斷價值。方法：對36例臨床疑似下肢動脈硬化疾病患者行雙源CT血管造影和DSA造影。采用最大密度投影(Maximum Intensity Projection,MIP)、容積再現(xiàn)(Volume Rendering, VR)技術(shù)，直接去骨技術(shù)(Direct Bone Removal CT Angiography,DE-BR-CTA)等后處理技術(shù)進行血管重建，結(jié)合橫斷位圖像進行綜合分析。結(jié)果：36例患者血管重建圖像能夠清晰、完全地顯示病變下肢動脈。下肢動脈硬化癥共35例，1例為正常，與DSA 比較，DSCTA診斷準確率為93.6%，敏感性為96.2%，特異性為93.5%。結(jié)論：DSCTA安全、微創(chuàng),是診斷下肢動脈硬化疾病的可靠方法，能夠指導臨床制定有效的治療方案。

下肢動脈硬化閉塞癥；X線計算機；雙源CT血管造影；DSA造影

下肢動脈硬化閉塞癥(Arteriosclerosis Obliterans Disease,ASOD)是一種常見病、多發(fā)病，該病主要導致下肢大血管的多發(fā)狹窄、閉塞、瘤樣化以及血栓形成。隨著人民生活水平的提高，人口老齡化的加劇以及人們膳食結(jié)構(gòu)的改變，該病在我國發(fā)生率有逐年升高的趨勢[1]。該病早期癥狀隱匿，僅表現(xiàn)為下肢酸脹，活動后易疲勞，極易誤診、漏診，病變晚期可導致下肢缺血性壞死、截肢。而早期診斷、早期干預治療可以明顯改善預后。以往ASOD多依賴于X線數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography,DSA),這也是診斷該病的金標準，但DSA是一種有創(chuàng)性檢查，要住院檢查，且花費較大，其臨床運用受到一定限制。雙源螺旋CT血管造影(Dual Source of CT Angiography，DSCTA)作為一種快速安全的檢查手段，已逐漸替代DSA作為診斷ASOD的首選方法[2]。本文回顧性分析經(jīng)過雙源螺旋CT血管照影檢查并行DSA造影證實的ASOD患者影像資料36例，旨在探討雙源CT血管成像對ASOD診斷的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

對2012年1月-2014年1月在中南大學湘雅附二院門診及住院病例中臨床懷疑有下肢動脈硬化的36例患者分別行雙源CT血管造影及DSA檢查。其中，男25例，女11例，年齡52～85歲，平均65.8歲。臨床主要癥狀為患肢皮溫降低、發(fā)冷、酸痛、下肢麻木、間歇性跛行及足背動脈搏動減弱等。

1.2 DSCTA檢查

采用德國西門子公司的Siemens Somatom Definition 雙源CT機。掃描范圍：從腹主動脈遠段左、右髂總動脈分叉處至踝關(guān)節(jié)水平，先平掃后增強掃描。采用肘正中靜脈留置套管針，體位為仰臥位，足先進。掃描參數(shù)：電壓120kV，電流200mA；準直線寬度16×1mm，螺距1，重建層厚1mm，間隔0.7mm。采用非離子造影劑(碘普羅胺)總量100～120mL,采用懸吊式雙筒高壓注射器從肘靜脈注入，速率3.5～4.0mL/s。采用Bolus-tracking掃描，將濃度測試區(qū)(ROI)置于腹主動脈遠端，閾值達到220HU延遲2～4s后自動觸發(fā)掃描。將掃描原始圖像傳送至Leonardo工作站進行圖像后處理，血管重組圖像主要有最大密度投影(Maximum Intensity Projection, MIP)、容積再現(xiàn)(Volume Rendering, VR)技術(shù)，直接去骨技術(shù)(Direct Bone Removal CT Angiography,DE-BR-CTA)，并結(jié)合原始圖像進行診斷。

1.3 DSA檢查

采用Philips 數(shù)字血管造影機，患者取仰臥位，Seldinger法將4～5F帶黃金刻度的 Pigtail導管經(jīng)患肢股動脈進入，所用造影劑與CT掃描一致，導管分別伸至股動脈近端至遠端進行分段造影，對于血管狹窄嚴重者，將導絲超選到狹窄端近端加做一次造影。

1.4 圖像分析

所有病例圖像均由放射科2位高年資醫(yī)師獨立診斷，重點觀察腹主動脈遠段，左、右髂總動脈，股深動脈，股淺動脈，腘動脈，脛前動脈，脛后動脈及腓動脈，共計576個血管節(jié)段，利用MIP圖像測量狹窄及閉塞下肢動脈的長度、范圍、程度，按四級分法將血管狹窄程度分為1級正常(無狹窄或狹窄程度<10%)，2級為輕，中度狹窄(狹窄程度為10%～49%)，3級為重度狹窄(狹窄程度為50%～99%)，4級為閉塞(血管完全閉塞)，綜合意見后得出最終診斷結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 DSCTA及DSA檢查

36例患者行DSCTA及DSA兩種檢查均成功。DSCTA血管重建圖像包括MIP圖像及VR圖像均能完整、清晰地顯示下肢動脈及其主要分支，包括腹主動脈遠段，左，右髂總動脈，股深動脈，股淺動脈，腘動脈，脛前動脈，脛后動脈及腓動脈。結(jié)合橫斷位原始圖像，MSCTA共診斷下肢動脈硬化癥35例，1例正常，動脈硬化可有多種表現(xiàn)，主要為：血管腔呈節(jié)段性狹窄、管壁有不規(guī)則鈣化斑塊、血管壁僵硬。當血管閉塞時，可造成下肢動脈節(jié)段性中斷，閉塞血管周緣存在不同程度側(cè)枝循環(huán)血管形成(圖A、圖B、圖C)，35例病例中，2級血管32支，3級血管75支，4級血管45支。

2.2 DSCTA結(jié)果與DSA造影結(jié)果比較

36例患者DSA造影共576個可比節(jié)段，與CT結(jié)果比較，DSCTA診斷準確率為93.6%，敏感性為96.2%，特異性為93.5%。其中5例患者急診行下肢動脈支架置入術(shù)，術(shù)前DSCTA對于栓塞下肢動脈各參數(shù)測量而選定支架的直徑與長度，術(shù)中證實完全符合需要，基于CT結(jié)果的支架選擇的準確率為100%。

3 討論

下肢動脈硬化閉塞是全身性動脈粥樣硬化在肢體局部的表現(xiàn)，是全身性動脈內(nèi)膜及其中層呈退行性、增生性改變，使血管變硬、縮小、失去彈性，從而繼發(fā)血栓形成，致使遠端血流量進行性減少或中斷。以45歲以上男性多見，男女比為8：1，四肢動脈均可發(fā)病，但以下肢多見，常侵犯股淺動脈，其次是腹主動脈下1/3處，包括腹主動脈分叉處和髂總動脈及動脈近端[3]。遠側(cè)端血管受累以脛前動脈受累較脛后動脈為多。近10多年來，隨著我國人民生活水平的不斷提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，該病的發(fā)病率逐年升高，發(fā)病年齡也提前，已成為常見的四肢血管疾病之一，應當引起臨床醫(yī)師足夠重視。

圖A ASOD患者，自動去骨化后重建MIP圖像，清晰顯示左側(cè)髂內(nèi)動脈閉塞，左側(cè)股淺動脈近段，中閉塞，周緣見大量側(cè)支循環(huán)動脈形成。

圖B ASOD患者，自動去骨化后重建MIP圖像，顯示雙側(cè)股淺動脈，雙側(cè)髂內(nèi)動脈均有不同程度閉塞。

圖C 與圖B同一患者，介入行右側(cè)股淺動脈取栓及支架置入術(shù)后，顯示右側(cè)淺股動脈置入支架通暢。

對下肢動脈硬化癥的診斷，以往的影像學診斷方法主要有彩色多普勒超聲及DSA造影。彩色多普勒超聲檢查便捷、無創(chuàng)，但檢查結(jié)果對操作者依賴性強，不能直觀反應血管狀況，不能顯示動脈管壁的鈣化，對下肢動脈閉塞后在閉塞血管周緣形成的側(cè)支循環(huán)動脈觀察有限，這些因素都限制了彩色多普勒超聲的進一步臨床推廣應用[4]。下肢動脈DSA被認為是診斷血管病變的的“金標準”，但該項檢查也存在一定的缺陷：為有創(chuàng)性檢查，如操作不當，可導致穿刺部位血腫，假性動脈瘤形成，且還存在檢查耗時長、手術(shù)操作者及患者均要接受輻射、費用高等，目前僅作為溶栓或安放支架等介入治療前的檢查[5]。

目前，隨著MSCT的廣泛普及，多層螺旋CT血管造影(MSCTA)作為一種安全無創(chuàng)、方便快捷的檢查手段，其檢查成本低，臨床已經(jīng)廣泛普及，而雙源CT使用2套互相垂直的X線球管，具有2套64排探測器，與一般的多排螺旋CT相比，其時間分辨率大幅度提高，能在不到1s時間內(nèi)完成雙下肢掃描。由于掃描時間縮短，在掃描中患者接受的輻射劑量僅為常規(guī)CT的50%[6]。此外，雙源CT擁有多種強大的血管后處理軟件，能清晰地顯示下肢動脈，尤其是 DE-BR-CTA，此項軟件可以較好分辨鈣化斑塊和血管中的造影劑的結(jié)構(gòu)衰減差異，能夠一鍵去骨，只需簡單操作就能夠去除下肢骨骼結(jié)構(gòu)，完全暴露下肢動脈，所得圖像效果與操作者經(jīng)驗水平和熟練程度無關(guān)。此外，利用雙源CT血管造影的MIP，VR的多種成像方式能夠從不同角度觀察病變血管的形態(tài)，對血管的鈣化程度以及血管閉塞后所形成的側(cè)支循環(huán)動脈亦能夠精確展示，能夠為臨床提供更加豐富的細節(jié)，有助于臨床對于下肢血管病變的評估及進一步的診療。近年的相關(guān)文獻均證實雙源CT血管造影在評估下肢血管硬化癥與DSA結(jié)果無明顯差異，如劉垚等[7]利用西門子雙源CT進行下肢CT血管造影后認為，雙源CT下肢血管造影與DSA造影比較，兩者在顯示下肢動脈狹窄程度方面具有非常良好的一致性，CT血管造影診斷下肢動脈硬化的準確率、敏感性及靈敏度分別達到99.5%、98.3%、96.3%；李道偉等[8]認為雙源CT下肢血管造影可以更好地判斷血管與骨質(zhì)的關(guān)系，對下肢血管狹窄的判定要優(yōu)于傳統(tǒng)的CTA，而雙源獨有的DE-BR-CTA后處理軟件，能夠更加快捷、方便地獲得獨立的下肢血管圖像，減少影像科醫(yī)師的圖像后處理時間。而本組病例研究準確率為93.6%，敏感性為96.2%， 與既往報道基本相符。在各種二、三維圖像后處理方式中，除了DE-BR-CTA外，多位學者均強調(diào)觀察MIP圖像的重要性。MIP圖像不受到閾值選擇的約束，血管對比較好，可提供病變顯示的最佳圖像，它能夠立體、清晰地顯示經(jīng)過對比劑強化的血管形態(tài)、走形、異常改變以及血管壁的鈣化及分布范圍。王川紅等[9]認為MIP能夠顯示更多的小血管分支，也可以發(fā)現(xiàn)通過側(cè)枝循環(huán)顯影的遠端供血動脈，在判斷遠端閉塞的下肢動脈的能力要優(yōu)于DSA造影。本組研究病例中，利用MIP成像共發(fā)現(xiàn)病變血管152段，其中屬于下肢動脈三級血管分支達38段，占總數(shù)的25%，MIP成像對于細小血管有良好的顯示，更有助于ASOD的早期診斷，應在實際工作中加強這一技術(shù)的運用。

ASOD導致的急性下肢動脈栓塞由于未能建立起有效的動脈側(cè)支循環(huán)，下肢供血嚴重不足，需要行介入手術(shù)溶栓并安放支架，以維持下肢的有效供血，雙源CT血管造影能夠準確提供介入手術(shù)導入血管的形態(tài)，協(xié)助介入醫(yī)生在術(shù)前對患側(cè)股動脈進行評估，CT評估內(nèi)容包括股動脈直徑大小、生理性彎曲角度、由于硬化所致病理性彎曲和血管的鈣化斑以及管腔通暢情況，對以上血管情況了解，可以避免術(shù)中重復操作及不必要的醫(yī)源性損傷，保證手術(shù)能夠成功[10]。此外，由于介入支架置入術(shù)為非直視下手術(shù)，采用DSA監(jiān)控下的支架錨定方式，因此術(shù)前需要精確評價病變下肢狹窄動脈的整體形態(tài)，狹窄程度，所選用的支架長度、大小，精確測定狹窄或栓塞血管的長度。 雙源CT掃描圖像分辨率高，數(shù)值可以精確到毫米，從而確保數(shù)據(jù)測量的高度準確性。本組共5例患者行介入手術(shù)，術(shù)前通過CT測定的狹窄血管長度、血管橫徑以及各種角度，結(jié)果顯示完全能滿足手術(shù)數(shù)據(jù)采集的要求，與術(shù)中DSA測量結(jié)果一致。因此，筆者認為，如患者因ASOD需行下肢動脈溶栓介入術(shù)及支架置入術(shù)，術(shù)前均需行下肢血管CT造影，評估及測量受累下肢血管，以確保手術(shù)能順利實施。

DSCTA目前存在的不足之處主要在于高估病變血管，本組病例中共有25個血管節(jié)段被高估，占總數(shù)的4.3%。分析其原因主要是由于ASOD病變血管壁有大量鈣化斑塊，與造影劑充填的血管較難區(qū)分，尤其是MIP圖像的冠狀位及矢狀位。因此，筆者認為對于鈣化斑塊較嚴重的病變血管，有必要結(jié)合DSCTA的橫截面原始圖像，采取多種成像方式區(qū)分鈣化斑塊，從而盡量避免高估病變血管，確保診斷的準確性。

綜上所述，DSCTA在評估ASOD方面與DSA結(jié)果無明顯差異，在顯示細小動脈分支方面要優(yōu)于DSA，對狹窄及閉塞血管的診斷具有較高的準確性，且成熟度高、安全系數(shù)大，應作為ASOD患者診斷及介入術(shù)前檢查、術(shù)后療效評估的首選檢查方法。

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(責任編輯：宋勇剛)

Value of Dual Source CT Angiography in the Diagnosis of Arteriosclerosis Obliterans Disease

Zhang Chao1,Tan Chang lian2, Huang Ting2, Peng Dehong2

(1.Department of Radiology ,Guangxi Zhuang Autonomous Region Brain Hospital， Guangxi 545006，China； 2.Department of Radiology ,The Second Xiangya Hospital of Central South University ,Hunan 410011, China)

Objective:To evaluate the value of dual source of CT angiography(DSCTA) in the diagnosis of arteriosclerosis obliterans disease(ASOD). Methods:36 cases with clinically suspected ASOD underwent the DSCTA and digital subtraction angiography (DSA).All images of CT reformed by MIP,VR and DE-BR-CTA，analyzed with original axial imgages. Results:The lower extremity artery can be well display on the reconstructed images. Of the all patients, 1 cases were normal feature.35 cases were ASOD, compared with DSA, the sensitivity rate ,characteristic rate and accurate rate were reached to 96.2%,93.5% and93.6%. Conclusion:DSCTA is a safety and noninvasive way in the diagnosis and clinical application of ASOD

Arteriosclerosis Obliterans Disease；X-ray Computed；DSCTA;DSA

2014-08-15

張超(1979-)， 男， 廣西腦科醫(yī)院主治醫(yī)師 ，研究方向為心血管系統(tǒng)影像學診斷。

R747.8

A

1673-2197(2015)01-0074-03

10.11954/ytctyy.201501036