惡性腫瘤住院病人營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不足發(fā)生率調(diào)查

孫振，任熙文，田字彬，丁雪麗，荊雪，趙清喜

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 青島 266003）

營養(yǎng)風(fēng)險指現(xiàn)有的或潛在的與營養(yǎng)有關(guān)的因素導(dǎo)致病人出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險［1］。進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查的目的是預(yù)測病人能否因營養(yǎng)因素導(dǎo)致個體結(jié)局出現(xiàn)差異，并且為進(jìn)行營養(yǎng)支持提供依據(jù)［2－3］。營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦用于住院病人的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，也是惟一的在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具［4－5］，2005年由中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會引入中國。2006年蔣朱明等［6］對國內(nèi)11家三級甲等醫(yī)院住院病人應(yīng)用NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，研究表明NRS2002能夠應(yīng)用于95%以上的中國住院病人。營養(yǎng)不足通常指蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良（PEM）［7］。近年來調(diào)查研究顯示，惡性腫瘤病人營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不足發(fā)生率較高［8］，且均高于非腫瘤病人［9－10］。本研究應(yīng)用 NRS2002對我院1 217例惡性腫瘤住院病人的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，調(diào)查病人的營養(yǎng)支持情況，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用定點連續(xù)抽樣調(diào)查的方法，選取2013年7月—2014年2月本院消化內(nèi)科、胸外科、普外科及腫瘤科住院惡性腫瘤病人為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～90歲，惡性腫瘤診斷明確；②住院1d以上，入院24h內(nèi)未行手術(shù)；③神志清楚，無嚴(yán)重腹腔積液；④愿意參加研究并簽署知情同意書。

1.2 營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不足調(diào)查

記錄納入病人入院的一般資料，包括姓名、性別、年齡、住院號、床位號、主要診斷等。入院次日清晨病人空腹免鞋、著病號服進(jìn)行身高、體質(zhì)量測量，測量值身高校正（±0.5cm）精確到0.1cm，體質(zhì)量校正（±0.2kg）精確到0.1kg。面對面詢問病史并了解病人的一般狀況，近期（1～3個月）體質(zhì)量是否有變化，如有下降且超過5%，問清是在3個月內(nèi)還是2個月內(nèi)或者1個月內(nèi)；1周內(nèi)進(jìn)食量是否有變化，如果減少，減少了以往進(jìn)食量的百分之幾。獲得上述資料后，對每例病人應(yīng)用NRS2002進(jìn)行評分。

NRS2002的內(nèi)容包括：①疾病嚴(yán)重程度評分；②營養(yǎng)狀況受損評分；③年齡評分。NRS2002總評分≥3分為有營養(yǎng)風(fēng)險。營養(yǎng)不足判斷標(biāo)準(zhǔn)：①最近1周進(jìn)食量下降75%～100%，或最近1個月內(nèi)體質(zhì)量下降大于5%或3個月體質(zhì)量下降＞15%，即NRS2002中營養(yǎng)狀況評分≥3分；②體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜18.5kg／m2（采用陳春明［11］推薦的標(biāo)準(zhǔn)）。二者滿足其一即為營養(yǎng)不足。

1.3 營養(yǎng)支持情況調(diào)查

觀察記錄病人住院期間的營養(yǎng)支持應(yīng)用，營養(yǎng)支持分為腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)指從靜脈輸入包括氨基酸、葡萄糖和脂肪在內(nèi)的人工營養(yǎng)素；腸內(nèi)營養(yǎng)是指通過鼻胃管、鼻腸管或經(jīng)皮的胃腸造瘺管道給予營養(yǎng)物質(zhì)［12－13］。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié) 果

2.1 病人的基本情況

完成營養(yǎng)風(fēng)險篩查的1 217例病人，男768例，女449例，年齡（56.60±14.54）歲，BMI（23.67±3.54）kg／m2。病人的基本情況見表1。

2.2 營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不足發(fā)生率

本文病人總的營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不足發(fā)生率分別為31.96%和13.15%。其中食管癌病人營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率最高，為60.42%，其后依次為胃癌48.18%、結(jié)直腸癌41.69%、卵巢及子宮癌15.00%、頭頸部癌12.07%、肺癌8.40%、乳癌0，不同種類腫瘤營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率差異有顯著性（χ2＝205.328，P＜0.01）。營養(yǎng)不足發(fā)生率以食管癌病人最高（41.18%），其后依次為胃癌19.47%、結(jié)直腸癌13.41%、頭頸部癌10.34%、卵巢及子宮癌10.00%、肺癌4.99%、乳癌0，不同種類腫瘤營病人養(yǎng)不足發(fā)生率差異有顯著性（χ2＝57.424，P＜0.01）。見表2。

表1 納入調(diào)查惡性腫瘤病人的基本情況（）

表1 納入調(diào)查惡性腫瘤病人的基本情況（）

病種 n 性別（男／女） 年齡（歲） BMI（kg／m2）肺 癌 381 225／156 58.55± 8.97 24.18±3.38胃 癌 303 225／ 78 59.19±11.60 23.31±3.52結(jié) 直 腸癌 343 209／134 59.46±12.26 23.78±3.62卵巢及子宮癌 20 0／20 55.35± 9.02 23.54±4.13乳 癌 16 0／ 16 56.62±10.04 24.38±3.10頭頸部癌 58 20／38 48.17±13.94 24.22±3.55食 管 癌 96 89／ 7 35.86±26.89 21.92±3.24合 計 1 217 768／449 56.60±14.54 23.67±3.54

表2 不同種類惡性腫瘤病人營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不足調(diào)查結(jié)果（例（χ／%））

2.3 營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不足與治療方式及分期關(guān)系

納入研究的食管癌病人96例、胃癌病人303例、結(jié)直腸癌343例，1周內(nèi)將進(jìn)行腹部大手術(shù)治療的分別為48、164、167例，其營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率分別為81.25%、59.76%、57.49%，非手術(shù)治療病人營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率分別為39.58%、34.53%、26.70%。手術(shù)治療與非手術(shù)治療病人營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率差異有顯著性（χ2＝17.423～33.397，P＜0.01）。

根據(jù)第7版AJCC腫瘤分期將食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌手術(shù)治療病人分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。不同分期胃癌及結(jié)直腸癌手術(shù)治療病人營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝8.952、19.404，P＜0.05），食管癌各期營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 食管、胃、結(jié)直腸惡性腫瘤手術(shù)治療病人不同分期營養(yǎng)風(fēng)險比較（例（χ／%））

2.4 營養(yǎng)支持情況

本文1 217例病人中，共有332例病人在住院期間接受了營養(yǎng)支持治療，營養(yǎng)支持率為27.28%。有營養(yǎng)風(fēng)險的389例病人中216例（55.53%）接受了營養(yǎng)支持治療，無營養(yǎng)風(fēng)險的828例病人中116例（14.01%）也接受了營養(yǎng)支持治療。

3 討 論

NRS2002是基于128個隨機對照研究的系統(tǒng)評價［4－5］，其優(yōu)點在于有可靠的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，可以預(yù)測病人營養(yǎng)風(fēng)險以及了解病人營養(yǎng)不足的發(fā)生率。NRS2002的核心內(nèi)容主要包括BMI、近期（1～3個月）體質(zhì)量變化、1周內(nèi)膳食攝入變化以及原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度，通過這些方面判斷病人是否營養(yǎng)不足及前瞻性預(yù)測病人的營養(yǎng)風(fēng)險，可為營養(yǎng)支持治療提供依據(jù)，而且通過詢問病史和簡單測量即可在短時間內(nèi)完成評定，發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)問題的病人，對病人無傷害，無藥物及治療干預(yù)，也無醫(yī)療耗費，因此本研究采用NRS2002作為營養(yǎng)風(fēng)險篩查的工具［2，14］。

本研究結(jié)果顯示，食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌病人營養(yǎng)不足及營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率高于其他惡性腫瘤病人，與既往文獻(xiàn)報道相符［8］。消化道惡性腫瘤營養(yǎng)不足及營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率較高，其原因可能為：消化道腫瘤可引起消化道梗阻（包括食管梗阻、幽門梗阻、腸梗阻等）、消化道瘺、穿孔等直接導(dǎo)致病人的進(jìn)食障礙，絕大部分消化道腫瘤還可引起病人進(jìn)食疼痛、厭食及食欲減退，導(dǎo)致病人攝入及消化吸收減少；加之腫瘤引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)分解代謝增加導(dǎo)致高代謝狀態(tài)［15］，故消化道惡性腫瘤營養(yǎng)不足及營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率較高。

對于食管、胃及結(jié)直腸惡性腫瘤，外科手術(shù)治療是主要的治療方法之一。對于手術(shù)病人由于術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)后禁食以及手術(shù)導(dǎo)致的高分解代謝狀態(tài)及疼痛等不良反應(yīng)，導(dǎo)致消耗增加并影響食物的攝入及消化吸收，增加營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生概率［16］，因此根據(jù)NRS2002，入院1周內(nèi)將進(jìn)行腹部大手術(shù)病人，疾病嚴(yán)重程度評分為2分，如果營養(yǎng)狀況受損或年齡方面計1分，病人就存在營養(yǎng)風(fēng)險。本研究應(yīng)用NRS2002對食管癌、胃癌及結(jié)直腸癌病人進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，結(jié)果顯示擬進(jìn)行手術(shù)治療的病人營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率高于非手術(shù)治療病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明擬行手術(shù)治療的消化道惡性腫瘤病人更容易存在營養(yǎng)風(fēng)險。對于胃、結(jié)直腸惡性腫瘤病人，Ⅲ、Ⅳ期病人營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率均高于Ⅰ、Ⅱ期病人。這是因為晚期腫瘤病人腫瘤生長快，惡性消耗增加，導(dǎo)致惡病質(zhì)發(fā)生，同時晚期腫瘤病人往往發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或廣泛播散，累及多臟器多組織，造成多臟器功能障礙，故營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率較高。但食管惡性腫瘤不同分期病人營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率均較高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，原因可能為食管惡性腫瘤病人早期易發(fā)生進(jìn)食困難及梗阻，更容易發(fā)生營養(yǎng)障礙，但本研究病例數(shù)較少，且不同分期病人病例數(shù)差別較大，因此有待擴大樣本數(shù)進(jìn)一步研究證實。

大量文獻(xiàn)表明，營養(yǎng)支持可以改善病人臨床結(jié)局，縮短住院時間，降低住院費用［17］。但也有文獻(xiàn)表明，并不是所有的病人給予營養(yǎng)支持都是有效的，一定要有營養(yǎng)支持的適應(yīng)證，即有營養(yǎng)風(fēng)險的病人給予營養(yǎng)支持是合理的［1］。本研究有營養(yǎng)風(fēng)險病人的營養(yǎng)支持率為55.53%，但也有14.01%的無營養(yǎng)風(fēng)險病人接受了營養(yǎng)支持治療，說明營養(yǎng)支持的應(yīng)用還存在不合理性，需要進(jìn)一步規(guī)范。

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