三維體積變化對局部晚期NSCLC同步放化療近期療效評價

宋曉，袁勝利

（1 青島大學醫(yī)學院附屬青島市市立醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，山東 青島 266011； 2 河北北方學院附屬第一醫(yī)院放療科）

肺癌已成為世界范圍內(nèi)最為常見的惡性腫瘤之一［1］，國內(nèi)肺癌的發(fā)病率和死亡率占城市惡性腫瘤之首位。而非小細胞肺癌（NSCLC）占全部肺癌病例的80%。肺癌的預后與臨床分期及治療方法密切相關(guān)。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、正確分期、合理治療以及及時評價治療效果，對于延長肺癌病人的壽命、改善其生存質(zhì)量具有十分重要的意義［2］。目前，對于局部晚期NSCLC的標準治療方法為同步放化療［3］，但是對療效的評價方法卻有多種，其中應用最廣泛的為世界衛(wèi)生組織（WHO，二維）標準和實體瘤療效評價標準（RECIST，一維）。這兩種方法評價同一病人的療效時常存在差異，給臨床工作帶來了一定的困難。本研究從治療前后影像學上腫瘤三維體積的變化來評價療效，并觀察其結(jié)果與WHO標準和RECIST標準之間的一致性，以更好地指導臨床下一步治療計劃的制定。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012—2014年，我科收治肺癌病人16例，男12例，女4例；年齡32～78歲，中位年齡62歲。經(jīng)病理或細胞學檢查證實為NSCLC，其中ⅡB期1例，ⅢA期7例，ⅢB期5例，Ⅳ期2例；鱗癌10例，腺癌6例。入組標準：年齡32～78歲，既往未接受手術(shù)與放化療治療，均為初治病人，適合于根治性放化療治療，至少有1個可測量的局部病灶，病灶經(jīng)螺旋CT或MRI掃描示直徑≥20mm，無全肺不張或惡性胸腔積液或惡性心包積液；美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分0～2分，預期生存期≥6個月；無其他惡性腫瘤病史；血液、心、肝、肺、腎等主要器官功能基本正常，其中肺功能檢查的一秒用力呼氣容積（FEV1）≥1L并且≥40%正常人相應值；無不良藥癮、嗜酒、嚴重內(nèi)科疾患、嚴重不可控制的感染、活動性肝炎或HIV感染；無不可控制的糖尿病、頑固性痢疾或痙攣腸梗阻；無不穩(wěn)定型心絞痛，或新發(fā)心絞痛，或近6個月內(nèi)心肌梗死；無嚴重的過敏史或者過敏體質(zhì)；非妊娠或哺乳期。

1.2 治療方法

1.2.1 化療方案 均采用依托泊苷聯(lián)合順鉑（EP）方案，依托泊苷50mg／m2第1～5、29～33天，順鉑50mg／m2第1、8、29、36天。

1.2.2 放療方案 采用醫(yī)用直線加速器6MV－X線常規(guī)劑量分割的調(diào)強放療（IMRT）技術(shù)，95%計劃靶區(qū)（PTV）50～56Gy，治療25～28次，共5～6周；大體腫瘤靶區(qū)（GTV）包括影像學顯示的腫瘤原發(fā)灶（GTVp）和陽性淋巴結(jié)（GTVnd）。GTV大小的確定應用增強核磁排除肺不張、阻塞性肺炎及肺纖維化等因素的影響。臨床靶區(qū)（CTV）為GTVp外放8mm，GTVnd外放包括受侵淋巴引流區(qū)，在以下情況中可考慮實施下列特定區(qū)域的預防照射：右中下葉或左舌葉、左下葉病變，如果縱隔淋巴結(jié)受侵，隆突下淋巴結(jié)應包入CTV；左上葉病變，縱隔淋巴結(jié)包括隆突下淋巴結(jié)受侵，主動脈窗淋巴結(jié)包入CTV；如果縱隔淋巴結(jié)受侵或隆突下淋巴結(jié)受侵，同側(cè)肺門應包入CTV。使用圖像引導放療（IGRT）技術(shù)，PTV在CTV上外放5mm。脊髓最大點照射劑量≤45Gy，肺V20≤28%。

1.3 觀察指標

測量治療前腫瘤兩個最大垂直徑乘積（二維評價方法）和最長徑總和（一維評價方法）以及GTV體積（三維評價方法）；治療后1個月腫瘤兩個最大垂直徑乘積變化和最長徑總和以及GTV的體積。治療結(jié)果分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）、進展（PD），見表1［4］。計算 GTV 的體積變化，并分析其與WHO和RECIST之間的一致性。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，采用Kappa系數(shù)值評價各療效評價標準間的一致性，當Kappa值為0.81～1.00，一致性強度極強；0.61～0.80，一致性強度高度；0.41～0.60，一致性強度中度；0.21～0.40，一致性強度弱；0～0.20，一致性強度微弱；＜0，一致性強度極差［5］。

2 結(jié) 果

2.1 各種實體瘤療效評價方法的評價

治療后1個月后，本組病人按照RECIST標準CR者3例，PR者8例，SD者3例，PD者2例；按照WHO標準，CR者3例，PR者7例，SD者6例，無PD者；GTV評價CR者9例，PR者3例，SD者1例，PD者3例。3種實體瘤療效評價方法結(jié)果比較見表2～4。

表1 腫瘤對治療反應的評價

表2 一維與二維方法對治療反應的評價（例）

表3 二維與三維方法對治療反應的評價（例）

表4 一維與三維方法對治療反應的評價（例）

2.2 GTV三維體積變化與WHO和RECIST標準之間的一致性

本研究比較了3種不同的腫瘤療效評價標準的一致性，其中一維與二維間的Kappa值為0.538±0.160，二維與三維間的 Kappa值為0.711±0.142，一維與三維間的Kappa值為0.512±0.186。

3 討 論

腫瘤治療后療效評價標準的選擇是為了正確評價治療效果，準確判斷病人的預后，為下一步的治療提供依據(jù)［6］。本文研究結(jié)果顯示，局部晚期NSCLC病人經(jīng)過標準同步放化療后，1個月的近期療效GTV三維體積變化與WHO的評價標準的相關(guān)性較好，而RECIST評價標準與GTV三維體積變化之間的相關(guān)性差，說明WHO評價標準基本能準確反映腫瘤治療前后體積的變化。目前，實體瘤的主要療效評價標準各有自身的特點，RECIST標準較WHO標準有所改進，從二維測量進入一維測量，操作上更簡便些。但是，兩種方法對療效的評價標準存在差異，特別是對PD、SD的判斷標準存在明顯差異［7］。THERASSE 等［8］比較了腫瘤最長徑、腫瘤面積與腫瘤體積的關(guān)系，但其比較的是在理想球形模式下體積變化與RECIST和WHO標準之間的關(guān)系。如果腫瘤形態(tài)不規(guī)則或者腫瘤增加和縮減不按比例，雖然 WHO、RECIST標準變化不大，但腫瘤體積會產(chǎn)生很大變化。GTV采用以影像為主的一般診斷方法，經(jīng)肉眼可以觀察到一定部位可確定形狀、大小的可見腫瘤，可用微積分方法計算三維體積［9］。所以理論上腫瘤治療前后GTV的三維體積變化應該更能準確地反映腫瘤的治療效果，對療效評價更靈敏且可靠。

本研究存在一定的局限性：①雖然肺癌GTV的靶區(qū)勾畫有統(tǒng)一的標準，但靶區(qū)勾畫在不同人之間存在差異，不能勾畫出真實的三維體積變化，對數(shù)據(jù)采集產(chǎn)生一定的影響；②由于本文病例數(shù)較少，可能不能完全反映三者之間真正的相關(guān)性。但從理論上分析，GTV三維體積變化應該較 WHO、RECIST評價標準能更準確地判斷NSCLC病人的療效。但需要擴大病例數(shù)及跟蹤隨訪病人的生存率才能得出確切的結(jié)論。

綜上所述，局部晚期NSCLC病人同步放化療后近期療效評價中，WHO評價標準與GTV的三維體積變化的一致性較RECIST評價標準要好，能更準確地反映腫瘤治療前后的體積變化，更好地評價療效。至于GTV三維體積變化能否較WHO和RECIST評價標準更好地評價局部晚期NSCLC的治療效果，有待進一步的研究。

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［7］KHOKHER S，QURESHI M U，CHAUDHRY N A.Comparison of WHO and RECIST criteria for evaluation of clinical response to chemotherapy in patients with advanced breast cancer［J］.Asian Pacific Journal of Cancer Prevention：APJCP，2012，13（7）：3213－3218.

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