單倍體造血干細(xì)胞移植治療急性白血病的臨床觀察

王玲，史春雷，李穎，袁成錄

（青島市中心醫(yī)院血液科，山東 青島 266042）

化療可以使得小部分急性白血病達(dá)到緩解或治愈，然而對(duì)于難治、復(fù)發(fā)等高危病人來(lái)說(shuō)，異基因造血干細(xì)胞移植仍是長(zhǎng)期存活以及治愈的惟一方法。隨著造血干細(xì)胞移植技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)于缺乏人類(lèi)白細(xì)胞抗原（HLA）完全相合供者的病人，可以選擇HLA不全相合或單倍體親緣供者作為替代供者。2005年12月－2009年12月，我院對(duì)6例急性白血病病人進(jìn)行了單倍體異基因造血干細(xì)胞移植（Haplo－SCT）治療，對(duì)這6例病人進(jìn)行回顧性分析，觀察植入情況以及移植物抗宿主?。℅VHD）等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生情況。旨在探討單倍體造血干細(xì)胞移植治療急性白血病的療效及并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例急性白血病病人進(jìn)行了半相合異基因造血干細(xì)胞移植，男5例，女1例，年齡21～49歲。急性白血病病人的診斷及療效評(píng)估遵循張之南等［1］主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》。移植前血液病達(dá)到完全緩解3例，未達(dá)到完全緩解3例。干細(xì)胞來(lái)源分別來(lái)自病人母親、兄妹或子女。供者年齡22～57歲，中位年齡35歲，6例配型均為HLA 3／6相合。見(jiàn)表1。

1.2 供者造血干細(xì)胞動(dòng)員、采集

本文6例病人均聯(lián)合應(yīng)用骨髓及外周血造血干細(xì)胞作為移植物。按國(guó)內(nèi)目前常用方法單純應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子（G－CSF）動(dòng)員造血干細(xì)胞［2］，按本院方法采集骨髓及外周血造血干細(xì)胞［3］。

1.3 預(yù)處理方案及GVHD預(yù)防

司莫司?。∕e－CCNU）250mg／d，1d，阿糖胞苷（Ara－C）4g／d，2d，白消安（Bu）3.2mg／（kg·d），3d，環(huán)磷酰胺（CTX）1.8g／d，2d，抗人胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）2.5mg／（kg·d），3d。GVHD預(yù)防：環(huán)孢素（CSA）3mg／（kg·d），移植前4d（－4d）起；霉酚酸酯（MMF）30mg／（kg·d），－10d起；短程甲氨蝶呤［3］。如果無(wú)急性 GVHD（aGVHD）發(fā)生，3個(gè)月后環(huán)孢素開(kāi)始逐漸減量，6個(gè)月內(nèi)停藥。GVHD診斷參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)［4］。GVHD治療：首選甲基強(qiáng)的松龍（甲強(qiáng)龍）2mg／（kg·d），無(wú)效時(shí)應(yīng)用二線(xiàn)藥物如抗CD25單克隆抗體、腫瘤壞死因子拮抗劑治療。按照我院血液科常規(guī)方法［5］，應(yīng)用肝素、前列腺素E預(yù)防肝靜脈阻塞?。╒OD），更昔洛韋預(yù)防巨細(xì)胞病毒感染（CMV）感染。

1.4 植入監(jiān)測(cè)

移植物植入標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［2－3］：停用 G－CSF 后連續(xù)3d中性粒細(xì)胞＞0.5×109／L，血小板計(jì)數(shù)＞20×109／L。其他植活證據(jù)包括：性染色體、血型及短串聯(lián)重復(fù)－聚合酶鏈反應(yīng)（STR－PCR）轉(zhuǎn)為完全供者型。

2 結(jié) 果

2.1 移植物數(shù)量

骨髓有核細(xì)胞數(shù)（3.5～7.0）×108／kg，中位數(shù)5.2×108／kg，血型相同者不做特殊處理經(jīng)鎖骨下靜脈置管輸注，供受者主要、次要血型不合者，于體外去除紅細(xì)胞及血漿后進(jìn)行輸注。外周血單個(gè)核細(xì)胞（MNC）數(shù)為（3.3～6.1）×108／kg，中位數(shù)為4.0×108／kg；CD＋34細(xì)胞為（5.0～8.0）×106／kg，中位數(shù)為5.7×106／kg。

2.2 造血重建

白細(xì)胞植活時(shí)間：連續(xù)3d中性粒細(xì)胞＞0.5×109／L，移植后＋11d至＋20d，中位時(shí)間＋15.0d。血小板植活時(shí)間：連續(xù)3d血小板計(jì)數(shù)＞20×109／L，移植后＋12d至＋22d，中位時(shí)間＋17.5d。6例病人全部造血重建，移植后14～28d骨髓增生活躍。見(jiàn)表1。

2.3 植入檢測(cè)

本文3例性別不合病人于移植后＋28d轉(zhuǎn)變?yōu)楣┱咝匀旧w。2例主要、次要血型不合病人于移植后＋42d、＋60d轉(zhuǎn)為供者血型。移植后＋21d本文6例病人STR－PCR檢測(cè)均轉(zhuǎn)為完全供者型。

2.4 GVHD 情 況

本文有1例病人在移植后＋28d出現(xiàn)了皮膚aGVHD，甲強(qiáng)龍治療后好轉(zhuǎn)；1例病人于＋40d出現(xiàn)Ⅳ度GVHD（腸道、肝臟），先后加用甲強(qiáng)龍及CD25單抗治療無(wú)效死亡。3例存活病人中2例發(fā)生慢性廣泛型皮膚GVHD，合并高膽紅素血癥，應(yīng)用潑尼松及環(huán)孢素后病情緩解。見(jiàn)表1。

2.5 其他并發(fā)癥

本文1例病人＋86d出現(xiàn)巨細(xì)胞病毒（CMV）血癥，應(yīng)用更昔洛韋治療后轉(zhuǎn)陰。1例合并肛周感染，1例肺炎克雷白菌敗血癥，應(yīng)用抗生素后好轉(zhuǎn)。1例病人＋92d出現(xiàn)重度真菌感染（鐮刀菌），抗真菌治療無(wú)效病死。

2.6 療效及疾病復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)

本文有1例病人于移植后183d因白血病復(fù)發(fā)而死亡。本文有3例存活病人，常規(guī)監(jiān)測(cè)骨髓常規(guī)及微小殘留病，目前已觀察42～90月，無(wú)血液病復(fù)發(fā)跡象。見(jiàn)表1。

表1 病人一般資料及造血重建與轉(zhuǎn)歸

3 討 論

異基因造血干細(xì)胞移植目前廣泛用于治療急性白血病，是目前治愈難治復(fù)發(fā)急性白血病的惟一方法。但是由于我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)實(shí)施的獨(dú)生子女政策，HLA完全相合的同胞供者越來(lái)越少，骨髓庫(kù)中能夠找到全相合供者的概率也只有（1～22）／10萬(wàn)，嚴(yán)重影響了異基因干細(xì)胞移植的臨床應(yīng)用。所以近年來(lái)HLA不全相合或半相合的異基因造血干細(xì)胞移植越來(lái)越受到關(guān)注。

關(guān)于HLA半相合供者的選擇，近期有文獻(xiàn)總結(jié)了1 210例單倍型移植病人的資料，結(jié)果顯示，年輕男性供者、父親和子女供者以及非母系遺傳抗原（NIMA）不合同胞供者在移植相關(guān)死亡、GVHD發(fā)病等方面具有臨床優(yōu)勢(shì)［2］。本研究6例白血病病人分別選擇了母親、同胞兄妹或者子女作為半相合供者，因?yàn)槔龜?shù)較少，在移植相關(guān)死亡及嚴(yán)重GVHD的發(fā)生方面仍無(wú)法進(jìn)行臨床統(tǒng)計(jì)。但上述的研究也提示我們，對(duì)于90%能夠找到單倍型供者的急性白血病病人來(lái)說(shuō)，可以通過(guò)優(yōu)化選擇供者的方法降低重型GVHD發(fā)生及減少移植相關(guān)死亡，有利于半相合造血干細(xì)胞移植的進(jìn)一步發(fā)展。

半相合造血干細(xì)胞移植影響病人長(zhǎng)期存活的主要原因是植活困難及高危GVHD發(fā)生率高，我們采用了GIAC方案［6］，其中ATG可加強(qiáng)免疫抑制；應(yīng)用G－CSF動(dòng)員造血干細(xì)胞，誘導(dǎo)供受者之間的免疫耐受［7］；聯(lián)合移植外周血與骨髓造血干細(xì)胞，增加了骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞等基質(zhì)細(xì)胞輸注，促進(jìn)植活及移植后免疫重建。以上措施的應(yīng)用，使得6例病人植活迅速，嚴(yán)重aGVHD發(fā)生僅1／6，廣泛慢性GVHD發(fā)生率2／6，與我院之前的HLA相合異基因干細(xì)胞移植結(jié)果相似［8］。

急性白血病的復(fù)發(fā)嚴(yán)重影響異基因造血干細(xì)胞移植的療效，臨床上早就證實(shí)了GVL與GVHD共存的現(xiàn)象［4］，希望能夠通過(guò)免疫抑制劑的調(diào)整達(dá)到二者平衡，既能夠降低嚴(yán)重GVHD導(dǎo)致的移植相關(guān)死亡，又能夠保留GVL效應(yīng)，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。我們的1例ALL病人移植后出現(xiàn)aGVHD，之后應(yīng)用環(huán)孢素及糖皮質(zhì)激素治療有效，但因?yàn)榄h(huán)孢素減量較慢，停藥不夠及時(shí)，可能導(dǎo)致GVL效應(yīng)缺乏或受到抑制，于移植后6個(gè)月復(fù)發(fā)。提示高危組病人移植后aGVHD一旦控制，應(yīng)及時(shí)減停免疫抑制劑，充分利用GVL效應(yīng)預(yù)防復(fù)發(fā)。國(guó)內(nèi)有的移植中心對(duì)于高危組白血病病人在半相合移植后早期進(jìn)行供者淋巴細(xì)胞／干細(xì)胞輸注（DLI／DSI），達(dá)到很好的預(yù)防復(fù)發(fā)的效果，值得借鑒［7］。隨著移植技術(shù)的進(jìn)步，單倍體異基因造血干細(xì)胞移植為缺乏HLA完全相合供者的急性白血病病人提供了一種安全、有效的治療手段。

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