腸道動力障礙致腹膜透析效能下降的病因分析

摘要：采用回顧性分析，對2009年～2013年我中心115例透析齡超過1年的腹膜透析患者進(jìn)行長期隨訪，對影響腹膜透析（PD）效果的主要因素進(jìn)行臨床觀察。通過記錄透析資料、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能、腸道動力障礙的判定以及營養(yǎng)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)有近40%的長程腹透的患者出現(xiàn)胃腸動力障礙性疾病，且與患者的透析效能直接相關(guān)。監(jiān)控患者毛細(xì)血管血流量、腹膜的通透能力、腹膜的有效面積、腹膜炎的發(fā)生情況，對于提高患者的透析充分性與改善營養(yǎng)、減少心腦血管并發(fā)癥具有同樣重要的意義。認(rèn)為腸道動力障礙是內(nèi)源性腹膜炎發(fā)生的重要原因，需要重視腸道營養(yǎng)狀態(tài)評估，避免不恰當(dāng)?shù)厥褂每股亍⒋髣┝棵庖咭种苿?，防治腸道菌群失調(diào)，保護(hù)腸黏膜屏障功能，減少腸道合并癥，將有助于提高腹膜透析患者的透析充分性。

關(guān)鍵詞：腸道動力障礙；腹膜透析效能；病因分析

腹膜透析（PD）是利用腹膜作為半滲透膜，利用重力作用將配制好的透析液經(jīng)導(dǎo)管灌入患者的腹膜腔，在腹膜兩側(cè)存在溶質(zhì)的濃度梯度差。通過腹腔透析液不斷地更換，以達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的。由于具有穩(wěn)定的血液動力學(xué)、簡便易行、價格相對低廉等優(yōu)點(diǎn)而受到眾多腎科醫(yī)師和慢性腎功能衰竭（CRF）患者的青睞。但腹腔感染、營養(yǎng)及透析充分與否等問題仍是臨床面臨的難題，是導(dǎo)致PD失敗的關(guān)鍵[1]。

目前，被學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)同的影響腹膜透析效果的因素主要有：毛細(xì)血管血流量；腹膜的通透能力；腹膜的有效面積；腹膜炎的發(fā)生情況[2]。我們在大量的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，對這些因素的監(jiān)控，對于提高患者的透析充分性與改善營養(yǎng)、減少心腦血管并發(fā)癥具有同樣重要的意義。然而，對幾個因素的調(diào)控，臨床尚缺乏公認(rèn)的觀察指標(biāo)。

我科在2009年～2013年，對115例透析齡超過1年的腹膜透析患者進(jìn)行長期隨訪，發(fā)現(xiàn)有近40%的長程腹透的患者出現(xiàn)胃腸動力障礙性疾病，且與患者的透析效能直接相關(guān)。

1 資料與方法

1.1一般資料 全部資料來自2009年～2013年，于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科門診及住院行腹膜透析的患者，共115例。其中男性62例，女性53例，年齡23～86歲，平均透析齡2.8年。

1.2方法

1.2.1記錄患者性別、年齡、身高、體重、原發(fā)病、初始行腹膜透析時間，透析方案、存腹時間、透析液濃度、尿量、血壓及透析超濾記錄。

1.2.2快速腹膜平衡試驗（PET）測定腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能 受試患者保留腹透液過夜（8～12h）。清晨患者取立位，用20min以上時間將腹透液完全排空，以200ml/min的速度在10min內(nèi)灌入2.5%的腹透液2L，完畢后計時，并使患者采取自由體位。4h后患者以同前的速度和體位排空透析液，記錄透析液引流量并測定腹透液肌酐、尿素氮和葡萄糖濃度，計算腹透液與血中肌酐比值（D/Pcr）和葡萄糖吸收量。D/Pcr值越高，表明腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能越強(qiáng)。根據(jù)Twardowski的標(biāo)準(zhǔn)，D/Pcr<0.5為低轉(zhuǎn)運(yùn)組（L0），0.5～0.65為低平均轉(zhuǎn)運(yùn)組（LA），0.65～0.80為高平均轉(zhuǎn)運(yùn)組（HA），>0.80為高轉(zhuǎn)運(yùn)組（H0）。

1.2.3腸道動力障礙的判定 追蹤患者出現(xiàn)胃腸道的癥狀，包括食欲不振、腹痛、腹脹、惡心、早飽、嘔吐、腹瀉及排便困難等癥狀的時間、臨床癥狀及體征，進(jìn)行胃腸動力疾病相關(guān)因素調(diào)查。包括：是否糖尿??；是否合并腦血管??；是否臥床；是否高齡（>=70歲）；是否偏食；是否定期隨診等。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

對我中心115例腹膜透析的患者進(jìn)行長期隨訪發(fā)現(xiàn)，有44例患者在透析1.2～2.3年的時間出現(xiàn)腸道動力障礙，占長程透析患者的38.3%。

2.1合并腸道動力障礙的情況 見表1。

2.2腹膜透析效能減低 檢測這部分患者的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能，PET結(jié)果提示大部分合并有腸道動力障礙的患者屬于低平均轉(zhuǎn)運(yùn)。見表2。

2.3腹膜炎 腸道動力障礙是內(nèi)源性腹膜炎發(fā)生的重要原因，其中有18例患者出現(xiàn)了不同程度的腹膜炎，占合并腸道動力障礙患者的40.9%。對于出現(xiàn)腹膜炎的患者，我們同時進(jìn)行立位腹平片的檢查，發(fā)現(xiàn)患者存在不同程度的腸淤張現(xiàn)象及不完全腸梗阻現(xiàn)象。

3 討論

對PD患者而言，進(jìn)行充分的透析是保證高質(zhì)量生活、低并發(fā)癥及高生存率的前提。所謂\"充分\"就是指給患者\(yùn)"最低有效劑量\"進(jìn)行腹膜透析。\"有效劑量\"是指劑量達(dá)到了既定目標(biāo)，這個目標(biāo)是一種臨床測量的結(jié)果，其下限是\"最低有效劑量\"，上限是\"最大有效劑量\"。長期以來，臨床上對腹透患者應(yīng)該采用多大的透析劑量，也就是介于\"最低有效劑量\"和\"最大有效劑量\"之間的\"理想劑量\"并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。高于\"理想劑量\"時，額外帶來的益處并不多于其額外費(fèi)用產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)，而低于\"理想劑量\"則將產(chǎn)生透析不充分所帶來的一系列問題。

正常腸道粘膜屏障包括機(jī)械、化學(xué)、免疫及生物屏障，腸道正常菌群構(gòu)成了生物屏障，其中乳酸桿菌和雙歧桿菌是該屏障最重要的菌群。因粘膜屏障受損，腸上皮細(xì)保護(hù)機(jī)制出現(xiàn)缺陷、細(xì)菌內(nèi)毒素及腸腔內(nèi)尿毒癥毒素?fù)p害腸粘膜上皮細(xì)胞，結(jié)果出現(xiàn)胃腸粘膜通透性增高，允許某些大分子物質(zhì)自由通過粘膜屏障。這也是誘發(fā)內(nèi)源性腹膜炎發(fā)生的重要原因之一。

4 展望

胃腸道是體內(nèi)與外界相通的最大空腔器官，長度最長、面積最大、體內(nèi)最大的\"貯菌庫\"。提高臨床醫(yī)生保護(hù)腹膜透析患者的腸道功能的認(rèn)識，可能是新的提高透析充分性和患者的生存質(zhì)量的有效方法。

這要求臨床醫(yī)生要重視腸道營養(yǎng)狀態(tài)評估，熟悉胃腸道粘膜對缺血、缺氧耐受性差、胃腸粘膜尤其是腸絨毛對缺血、缺氧非常敏感這一特點(diǎn)。同時，避免不恰當(dāng)?shù)厥褂每股?、大劑量免疫抑制劑，防治腸道菌群失調(diào)，保護(hù)腸黏膜屏障功能，減少腸道合并癥，將有助于提高腹膜透析患者的透析充分性。

參考文獻(xiàn)：

[1]余學(xué)清.中國腹膜透析現(xiàn)狀及思考[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志， 2005，6（1）：1-2.

[2]牛曉芬，劉力，楊廣珍.影響腹膜透析患者存活因素分析及對策[J]. 遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2007，21（3）：234.

編輯/哈濤